Звуження бронха виявляється рентгенологічно у вигляді бічного зміщення серединної тіні: у фазі вдиху - в бік бронхостеноза, при видиху - в протилежну сторону. Цей симптом (симптом Гольцкнехта - Якобсона) виявляється більш чітко при форсованому диханні - при рывкообразном вдиху і кашлевому поштовху, коли зміщення серединної тіні набуває щелчкообразный характер. Симптом обумовлений порушенням вентиляції і рівноваги внутрилегочного і внутриплеврального тиску з обох сторін при бронхостенозе (див.).
Аденоматоз легенів. Розрізняють два різновиди рентгенологічної картини аденоматозу легенів - дифузну пневмониеподобную і вузликову (осередкову). При першій формі зміни мають у більш ранніх фазах захворювання обмежену протяжність. Рентгенологічно при цьому виявляється великий інфільтративний фокус затемнення з нечіткими контурами, нерідко відповідний сегменту, доле, а іноді і більш великим відділах легень. У подальшому зміни прогресують і в більш пізніх стадіях поширюються на обидва Л., часом захоплюючи більшу частину обох легеневих полів. При осередковому типі ураження зміни мають у більшості випадків з самого початку велике поширення і нерідко вже в цій фазі створюють картину розповсюдженої двосторонньої дисемінації. Легеневі поля густо усіяні численними дрібними і середньої величини, місцями зливаються осередковими тінями (рис. 26). Таким чином, рентгенологічна картина аденоматозу Л. не має характерних особливостей.
У важкій диференціальній діагностиці аденоматозу і численних дисемінованих, а також інфільтративних процесів запального, пухлинного та іншого походження повинні враховуватися клінічні і лабораторні дані. Для аденоматозу характерно відділення великої кількості водянистої склоподібної мокротиння (до 1 л на добу). Цей симптом, однак, спостерігається лише у 1/3 хворих (С. А. Рейнберг). При дослідженні мокротиння можуть виявлятися характерні для аденоматозу атипові клітини.
Інфаркт легенів. Рентгенологічна картина інфаркту легень різноманітна. Найбільш часто тіні інфарктів легень мають нехарактерну форму звичайного пневмонического вогнища. У частині випадків вони округлі. Клиновидні тіні, описувані як
найбільш типові для інфаркту Л., рентгенологічно виявляються рідко (рис. 27). Розміри тіней при інфарктах Л. варіюють у великих межах - від дрібних до великих затемнень цілих сегментів, а іноді зон і навіть часткою. Частіше вони бувають множинними. У рідкісних випадках при виникненні анемического інфаркту відповідно знекровленому ділянці виявляється не затемнення, а просвітлення легеневого поля при одночасному збіднінні, а іноді і повне зникнення судинного малюнка. Ці симптоми виступають більш чітко при тромбозах і емболіях великих гілок легеневої артерії, при яких гостро виникаючі ділянки підвищеного просвітлення легеневого поля і збіднення легеневого, а також кореневого судинного малюнка мають велику протяжність. Терміни зворотного розвитку тіней інфарктів легких різні - від 5-10 днів до декількох тижнів і місяців. У частині випадків на місці інфарктів виникають порожнини розпаду, а в результаті - ділянки вогнищевого пневмосклерозу.
Набряк легенів. Рентгенологічна картина гострого набряку досить типова. Вона характеризується двостороннім симетричним затемненням центральних відділів обох легеневих полів («фігура метелики»), Периферичні відділи легеневих полів залишаються при цьому зазвичай нормально прозорими, виявляючи в частині випадків лише деяке посилення легеневого малюнка (рис. 28). Структура затемнень неоднорідна - крупнопетлистая, тяжистая, нерідко змішана. Рідше виявляються менш типові картини обмежених асиметричних, іноді односторонніх затемнень. У ряду хворих рентгенологічні симптоми гострого набряку легенів передують його клінічним проявам. Характерна велика динамічність змін при гострому набряку легенів: швидке поява затемнень і настільки ж швидке їх зворотний розвиток в короткі терміни. Нерідко гострий набряк Л. супроводжується плевральним випотом.
Рис. 26. Аденоматоз легенів. Мелкоочаговая дисемінована форма в правій легені, велика ділянка інфільтрації в базальних відділах лівої легені.
Рис. 27. Інфаркти правої легені при мітральному пороці. Трикутна тінь клиновидного інфаркту у нижнього краю верхньої частки. Пневмониеподобные тіні інфарктів середньої і нижньої частин.
Рис. 28. Гострий набряк легенів при уремії.
Паразити легенів. Серед паразитарних захворювань легенів рентгенологічного виявлення доступні ехінококоз, цистицеркоз, парагонимоз. У нечисленних спостереженнях доведеного цистицеркоза Л. при рентгенологічному дослідженні виявляються множинні чітко окреслені розсіяні по всіх легеневих полях округлі і овальні тіні величиною до 1 див. Значна частина цих утворень обызвествлена. Звапнення розташовуються частіше по краях затемнення, кольцевидно їх окаймляя; зустрічаються також гомогенні тіні суцільного звапнення паразитів.
Розрізняють осередкову, інфільтративну, кистоподобную і пневмосклеротическую форми парагонимоза легень (К.С. Розенштраух і Н. В. Рибакова). По суті це не форми, а фази захворювання. Вогнищеві та інфільтративні затемнення є рентгенологічним відображенням реактивних процесів, що виникають в Л. в окружності личинок легеневої двуустки. При розпаді інфільтрату на його місці виявляються кісти, оточені зоною перифокального запалення. Найбільш часто має місце поєднання описаних змін, нерідкі ураження обох Л.
При амебних ураженнях легень рентгенологічно виявляються пневмонічні інфільтрати, абсцеси, печінково-легеневі абсцеси. Істинний діагноз захворювання встановлюється на підставі виявлення в харкотинні Entamoeba histolytica, ефективності эметинотерапии.
Вади розвитку легень. Одним з найбільш частих варіантів та аномалій розвитку Л. є незвичайне розташування междолевых борозен, зміна їх числа і глибини, що веде до різних варіантів та аномалій пайової будови легенів, зокрема до утворення додаткових часток (рис. 29). Додаткові частки Л. виявляються рентгенологічно лише в умовах, коли плевра додаткової междолевой щілини отримує безпосередньо рентгенологічне відображення. Додаткова частка непарної вени виявляється в 0,5 - 1 % випадків. Її виникнення пов'язане з аномалією ембріонального розташування непарної вени, яка впроваджується в легені разом з обома листками плеври і отшнуровывает верхнемедиальную частина верхньої частки. Рентгенологічна картина частки непарної вени типова: верхнемедиальном відділі правого легеневого поля визначається лінійна дугоподібна тінь додаткової междолевой борозни, яка приблизно на рівні хряща II ребра закінчується овальною тінню самої непарної вени (рис. 29, 1).
Рис. 29. Схема додаткових часток легенів: 1 - додаткова частка непарної вени; 2 - задні частки; 3 - серцеві частки; 4 - додаткова середня частка ліворуч.
Вроджені кісти, кістозне легке - див. Бронхоектатична хвороба, рентгенодіагностика.
Агенезія легені. Агенезія цілого легкого зустрічається вкрай рідко. Рентгенологічна картина характеризується значним зменшенням розмірів грудної клітки на стороні відсутнього легкого: тіні ребер зближені, серединна тінь різко зміщена в цю ж сторону, діафрагма піднята. Всі легеневе поле на стороні агенезії інтенсивно затемнене і позбавлене будь-якого малюнка. Існуюче Л. збільшена в обсязі, розтягнуто і зазвичай переходить за протилежний край серединної тіні. На посилених знімках і томограмах визначається повна відсутність головного бронха або невеликий його рудимент. Рентгенологічна картина нагадує картину при ателектазі або цирозі. При диференціальній рентгенодіагностиці вродженої агенезії легені або його частки від фиброторакса, довгостроково існуючого неускладненого ателектазу можна зустріти труднощі. На користь вродженої аномалії говорить відсутність якого-небудь малюнка затемнення, а також клініко-анамнестичних вказівок на перенесення захворювань органів дихання. В окремих випадках агенезія може бути переконливо встановлена лише при бронхо - і ангиопульмонографии, за допомогою яких виявляються аплазія або недорозвинення головного бронха і відсутність кровоносних судин на стороні відсутнього легені.
Так звана секвестрація Л.-складна судинно-бронхо-легенева аномалія, для якої характерна наявність аберантних судин, що відходять від аорти до Л., гіпоплазія і агенезія відповідних гілок легеневої артерії і легеневих вен і розвиток власне легеневих змін - обмежених ділянок цирозу, легеневих кист або додаткових часток. Розрізняють внутридолевую і внедолевую легеневу секвестрацію, при якій змінена частина Л. являє собою додаткову частку. Різна рентгенологічна картина (описані бронхоектатична, кистевидная, опухолеподобная картини). Характерно відсутність контрастування бронхів ураженої частини легені при бронхографії. Більш переконливі дані аортографії, при якій можуть бути виявлені відходять від аорти до легким аберрантные гілки.
Прогресуюча легенева дистрофія. Рентгенологічно при прогресуючої легеневої дистрофії виявляється своєрідна картина тотального або обмеженого, найчастіше одностороннього, просвітлення легеневого поля з супутнім різким збіднінням легеневого малюнка - картина так званого світлого легкого. На цьому тлі на рентгенограмах у частині випадків виступають нечітко обмежені ділянки, що виділяються ще більшою мірою просвітлення легеневого поля,- порожнини в зникаючої легеневої тканини. Убогий досвід бронхографії при прогресуючої легеневої дистрофії показує, що при односторонньому легкому світлому бронхи на стороні поразки іноді виявляються рівномірно звуженими. При ангиопульмонографии виявляється звуження тіней судинних стовбурів.
Сифіліс легенів. Рентгенологічно виявляються зміни в легенях при сифілісі в основному відносяться до поразок третинного періоду. У відповідності з анатомічними змінами виявляють такі картини - інтерстиціальні фіброзні зміни, переважно в прикореневих відділах; неоднорідні інфільтративно-пневмонічні затемнення з вираженим інтерстиціальним лінійно-петлистым компонентом, на тлі яких бувають видні більш щільні тіні - ізольовані фокуси солитарных гуми. Всі ці картини не патогномонічні для сифілітичних уражень легенів.
Еозинофільний інфільтрат легенів. Рентгенологічна картина эозинофильных інфільтратів відрізняється великою різноманітністю. В основному вона повторює відоме різноманіття тіньового рентгенівського зображення різноманітних гострих пневмоній (рис. 30). Поряд з дрібновогнищевими тінями і тінями середньої величини виникають великі інфільтративні затемнення різної структури - крупнопятнистые, облаковідние або переважно тяжістие.
Рис. 30. Еозинофільний інфільтрат легенів (1). Розсмоктування інфільтрату через 5 днів (2).
Рис. 31. Еозинофільний інфільтрат біля верхнього полюса кореня лівої легені, що імітує кавернозний туберкульоз. Інфільтрація кореня правої легені.
Рис. 32. Еозинофільний інфільтрат лівого легкого, імітує рак великого бронха.
Значно рідше еозинофільний інфільтрат має округлу форму, що нагадує тінь круглого туберкульозного інфільтрату, пухлини та ін (рис. 31 і 32). Описані також рідкісні варіанти рентгенологічної картини эозинофильных пневмоній у вигляді мелкоочаговой дисемінації, зливний великовогнищевий пневмонії. Характерним є невідповідність між картиною рентгенологічно виражених змін і зазвичай безсимптомним клінічним перебігом. Вирішальне значення має еозинофілія в крові, а іноді і в мокротинні. Терміни появи эозинофильных інфільтратів по відношенню до часу їх рентгенологічного виявлення різні. Найважливішою особливістю эозинофильных інфільтратів є швидка мінливість: поява і зворотний розвиток в короткі терміни (летючі інфільтрати - синдром Леффлера). Більшість эозинофильных інфільтратів піддається зворотному розвитку протягом 6-10 днів. У ряді випадків розсмоктування інфільтратів супроводжується швидким відновленням нормального зображення легень.
Абсцес та гангрена легень. Рентгенологічна картина при легеневих нагноєннях досить різноманітна. При гострому абсцесі легень, не сообщающемся з бронхом, виявляється тінь пневмонического фокуса без будь-яких прямих ознак некрозу та розпаду легеневої тканини; на можливість легеневого нагноєння в цій фазі може вказувати округла форма тіні. Після прориву гнійника в бронх, часткового спорожнення гнійного вмісту і заміщення його газом рентгенологічна картина стає більш характерною. Залишається в порожнині гнійника рідина утворює типову для абсцесу Л. тінь переміщається з горизонтальним рівнем на кордоні з газовим міхуром (рис. 33). Легеневий малюнок в окружності затемнення і тінь кореня на боці ураження посилені.
Рис. 33. Абсцес лівої легені, що прорвався в бронх. Видно рівень рідини і газу в порожнині абсцесу.
У ранній фазі порожнину абсцесу має нерівний, поїдений внутрішній контур. В подальшому по мірі відторгнення відмерлих тканин і відмежування порожнини обриси її стінки стають більш гладкими, рівними. У частині випадків на тлі газового міхура бувають видні секвестри, тіні яких можуть вільно переміщатися при зміні положення тіла хворого. При неповному відторгненні секвестр може зумовити картину різкої изъеденности обрисів стінки порожнини на обмеженій ділянці. Важливе значення для виявлення секвестрів має пошарове дослідження. При абсцедуючої пневмонії ділянки інфільтративного затемнення мають у порівнянні з класичним абсцесом велику протяжність і часто відповідають сегменту, зоні або частці, на тлі яких видно поодинокі або множинні прояснення з горизонтальними рівнями рідини. Гангрена легень (гангренозний абсцес) рентгенологічно відрізняється від абсцедуючої пневмонії та абсцесу Л. Лише при прогресуючому наростанні деструктивно-запальних змін і відсутності ознак відмежування може бути висловлено припущення про гангренозний характер процесу.
При сприятливому перебігу абсцесу легень на його місці може відновитися нормальна рентгенологічна картина. Частіше ж на місці перенесеного абсцесу Л. виявляються обмежений пневмосклероз, залишкові порожнини, бронхоектази. В деяких випадках в результаті абсцесу утворюються тонкостінні гроновидні порожнини, згодом нерідко зникають.
Хронічний абсцес легенів представляється зазвичай більш чітко обмеженим, більш тонкостінним. Форма гнійника нерідко неправильна, іноді щелевидная; перифокальне запалення в окружності його у фазі інтервалу відсутня. В окружності абсцесу зазвичай є інтерстиціальні пневмосклеротичні зміни. У рідкісних випадках хронічного абсцесу Л. при густому замазкообразном характер його вмісту останнє не утворює горизонтального рівня. Рентгенологічно при цьому іноді визначається вузьке кільцеподібне або щілиноподібні просвітлення в крайових відділах ущільнення, відповідне скупчення повітря в проміжку між стінкою абсцесу і його щільним вмістом.
Пошкодження легенів. При закритих травматичних ушкодженнях легень часто виявляються тіні невеликих, зазвичай поверхово розташованих, контузіонних крововиливів. При важких ушкодженнях ці затемнення можуть мати більшу
протяжність. Поряд з тінями крововиливи нерідко виявляються також ділянки підвищеного просвітлення - здуття легеневої тканини. Виникають у частині випадків травматичні ателектази зазвичай невеликих розмірів і рентгенологічно відрізняються від тіней крововиливів. Вони можуть бути рентгенологічно розпізнані лише при масивних ателектазу (див. Ателектаз легенів, рентгенодіагностика). Розриви легеневої тканини, як і бронхів, не отримують прямої рентгенологічного відображення. Непрямим вказівкою на можливість цих важких ушкоджень може служити різко виражена медіастинальна і межмышечно-підшкірна емфізема, великих розмірів не розсмоктується пневмоторакс.
При проникаючих вогнепальних пораненнях зміни в легеневій тканині також виражаються появою затемнень, різних за формою, величиною та інтенсивністю. Розміри затемнень при вогнепальних ушкодженнях легень варіюють у залежності від величини зони власне травматичного пошкодження легеневої тканини, тобто зони некрозу тканини, і навколишнього її контузионного крововиливи, а також від виникають інфарктів, ателектазів, набряків крові. Рановий канал виявляється рентгенологічно на тлі затемнення вкрай рідко. Лише в 2-3% по ходу ранового каналу виявляються обмежені просвітлення, що спостерігається головним чином при пошкодженні великого бронха (Е. Л. Кевеш). Терміни зворотного розвитку змін в рентгенологічному відображення різні. Поряд з безслідним зникненням великих затемнень протягом 2-3 тижнів спостерігаються уповільнене зворотний розвиток з результатом в фіброз легеневої тканини, бронхоектази. Причиною їх виникнення, крім великого обсягу травматичного некрозу, можуть з'явитися виникають травматична пневмонія, абсцеси легенів, чужорідні вогнепальні тіла (див. Сторонні тіла, рентгенодіагностика).
