Одним з істотних етапів об'єктивного дослідження дитини є оцінка його загального фізичного розвитку. Для клінічних цілей становить інтерес визначення ваги і росту дитини, длинником і периметрів його тіла, що дозволяє вивести основні антропометричні індекси і оцінити пропорції тіла дитини. Ці дані необхідні, щоб встановити, чи відповідає обстежуваний дитина за основним вимірам і пропорціям свого паспортного віку.
Вага. Зважування немовлят проводиться на спеціальних дитячих вагах (рис. 83) з максимально допустимої навантаженням до 20-25 кг. Дитина, зовсім роздягнений, кладеться разом з попередньо зваженої пелюшкою на спеціальний лоток або у кошик, помещающуюся на верхній площадці ваг. Такі ваги допускають вловлювати коливання ваги до 10 р. Зважування немовлят треба робити завжди в один і той же час дня, краще всього вранці, після нічного інтервалу в годуванні. Старші діти також зважуються без одягу зазвичай вранці, до їжі (рис. 84).
Рис. 83. Ваги для зважування немовлят.
Рис. 84. Зважування старших дітей.
Зростання. Вимірюваний дитина стає на площадку ростоміра і притуляється до вертикальної дошці з поділками, торкаючись її п'ятами, сідницями, лопатками і потилицею. Руки повинні бути опущені по швах, живіт підібраний, п'ятки разом, носки - нарізно, голова в такому положенні, щоб верхній край козелка вуха і нижній край очниці перебували в одній горизонтальній площині (рис. 85). Планшетка, змінна на вертикальній дошці, прикладається до голови без надавлювання.
Зріст сидячи вимірюється тим же ростоміром, але дитина сідає на відкидну чи приставлену лавочку з сидінням, отстоящим від майданчика ростоміра на 25-40 см в залежності від віку дитини. Дитина стосується вертикальної дошки сідницями, лопатками і потилицею; голова - в такому ж положенні, як при вимірі росту (рис. 86).
Рис. 85. Вимірювання зросту стоячи.
Рис. 86. Вимірювання зросту сидячи.
Рис. 87. Вимірювання довжини тіла у грудних дітей.
Ріст грудних дітей вимірюється в лежачому положенні спеціальним ростоміром у вигляді неглибокого скриньки довжиною близько 100 см і шириною близько 20 див. В середині такого
ящика є рухома поперечна стінка. Дитину кладуть в ростомір на спину так, щоб верхівка голови торкалася до нерухомої поперечної стінки, а до підошов випрямлених ніг присувають рухому стінку (рис. 87); за наявними збоку ланок відраховують відстань між рухомий і нерухомій поперечними стінками ростоміра.
При вимірі росту сидячи в ранньому віці дитина залишається в такому ж положенні, як і при вимірюванні всього зростання, але стегна згинаються під прямим кутом в тазостегнових суглобах, рухлива поперечна дошка присувається до сідниць, а гомілки, зігнуті під прямим кутом в колінних суглобах, перекидаються через неї.
Довжина тулуба вимірюється сантиметровою стрічкою, що прикладається щільно до спині; за довжину тулуба приймається відстань між остистим відростком VII шийного хребця і кінчиком куприкової кістки. У старших дітей це вимір робиться у вертикальному положенні, у маленьких - в лежачому положенні на боці.
Вимірювання довжини кінцівок найкраще робити антропометром Мартіна, а за відсутності такого - звичайної сантиметровою стрічкою.
За довжину руки приймається відстань від акроміона до кінця III пальця руки, за довжину плеча - відстань між акромионом і верхівкою ліктьового суглоба, за довжину передпліччя - відстань від ліктьового суглоба до кінця III пальця.
За довжину нижньої кінцівки приймається відстань від великого вертлюга стегна до рівня підошви, за довжину стегна - відстань від великого вертлюга до колінного суглоба, за довжину гомілки - відстань від колінного суглоба до щиколотки.
Висота голови вимірюється антропометром або штангенциркулем між верхівкою голови та найбільш визначною частиною підборіддя.
Для вимірювання периметрів користуються сантиметровою стрічкою.
Окружність голови. Стрічка проводиться позаду через найбільш видатну точку потиличного горба, а спереду - по лобі над бровами.
Окружність грудей. Стрічка проводиться ззаду під кутами лопаток, а спереду-по нижньому краю навколососкових гуртків; у дівчаток пубертатного періоду з досить добре розвиненими грудними залозами спереду стрічка проводиться за IV ребра. Вимір робиться при опущених руках, на висоті вдиху, видиху і при спокійному диханні.
Окружність живота вимірюють на рівні пупка або в області найбільшого випинання живота.
Окружність плеча вимірюється у верхній третині його, безпосередньо біля пахвової западини.
Окружність стегна вимірюється у верхній найбільш широкій його частини, причому стрічка проводиться горизонтально приблизно на рівні промежини.
Окружність гомілки вимірюється на рівні найбільшого обсягу литкових м'язів.
Передньо-задній і поперечний діаметри грудної клітки вимірюються особливим циркулем; при вимірюванні першого одна ніжка циркуля поміщається у нижнього кінця тіла грудини, а інша - на цьому ж рівні на остистом відростку. При вимірюванні поперечного діаметра ніжки циркуля поміщаються на ребрах приблизно по середній пахвовій лінії на рівні нижнього краю грудини, що відповідає в більшості випадків найбільшому поперечнику грудної клітини.
Крім цих основних вимірів, для об'єктивної оцінки фізичного розвитку дітей запропоновано цілий ряд так званих антропометричних індексів, заснованих на зіставленні двох або декількох розмірів тіла. Найчастіше індекс є процентне відношення меншою з двох величин, що зіставляються, до більшої, наприклад до зростання ваги, окружності грудної клітини до довжини тіла і т. д.
Практично найбільш поширеними є тільки деякі індекси, які ми і наводимо нижче (див. табл. 16).
Таблиця 16. Антропометричні індекси
Індекс Чулицкой: 3 окружності плеча + окружність стегна + окружність гомілки - зростання. Цей показник характеризує вгодованість дитини; у дітей перших 2 років він коливається від 25 до 20 см і поступово знижується до 6 см до 7-8-му році життя. У виснажених дітей він може виражатися від'ємною величиною; застосовується лише в ранньому та дошкільному віці.
Індекс Пірке (Pelidisi), так само як індекс Чулицкой, характеризує вгодованість дитини. Зазвичай визначається за спеціально обчисленим таблиць.
Другий індекс Чулицкой, так званий «осьовий», характеризує різницю між довжиною ноги і довжиною тулуба. Зменшення індексу вказує на відставання росту нижніх кінцівок, що часто спостерігається у дітей раннього віку з явищами затримки фізичного розвитку. Співвідношення між довжиною тулуба і кінцівок показує також індекс Пірке (Bedusi).
Індекс Ерісмана: окружність грудей - полурост. Характеризує розвиток грудної клітки дитини і частково його вгодованість. Чим краще фізично розвинений дитина, тим пізніше у нього окружність грудей порівнюється з полуростом. У міцних дітей ця величина часто навіть і в 13-14 років не стає негативною.
Для цієї ж мети застосовують індекс Бругша: (окружність грудної клітки X 100): зростання. Цей показник в грудному Віці дорівнює 68-65, в дошкільному 63-53 і в шкільному 53-49.
Антропометричні індекси, взяті без урахування індивідуальних і соціально-побутових моментів, дають дуже мало для правильної оцінки розвитку дитини. Кожен індекс окремо характеризує дитини однобічно, а тому завжди необхідно користуватися комбінацією індексів. Останнім часом широко користуються методом таблиць, в яких дана кореляція між зростанням, віком і вагою.
Таблиця 17. Зріст, вага, окружність грудей і голови грудних дітей (хлопчиків)
(за Орлову, Москва, 1937 р.)
Ці показники набувають істотну цінність при повторному визначенні їх в одного і того ж дитини в різні роки його життя або у одного і того ж дитину, наприклад, в процесі хвороби і одужання. У цих випадках індекси дозволяють об'єктивно оцінювати динаміку вікових або інших змін у розвитку дитини.
Дуже демонстративний метод антропометричного профілю Мартіна, для користування якими треба мати цифрові таблиці, що містять оброблені за методом варіаційної статистики дані вимірювань досить великого числа дітей однорідної у всіх відносинах групи.
Для прикладу ми наводимо скорочений таблицю з роботи Орлова, в якій вказані М - середні арифметичні для кожного розміру; м - середня похибка; σ - середнє квадратичне відхилення (табл. 17). Межами норми для кожного вимірювання береться величина, що дорівнює ±2σ, межами середньої норми будуть величини, лежать між +0,5σ і - 0,5σ, нижче і вище середнього - від величини ± 0,5σ до ± 1,0σ, величини від + 1,0σ до + 2,0σ - великі і від - 1,0σ до -2,0σ - малі. Варіанти, які виходять за межі ± 2 а, розглядаються як аномальні, тобто виходять за межі нормального варіаційного ряду.
Наприклад, хлопчик у віці 6 місяців має вагу 5600 г, зріст стоячи 65 см, окружність грудей 42 См і окружність голови 43 див.
Виробляємо розрахунок: 1) вага: 7650 - 5600 = 2050; 2050:862,5 = 2,4; 2) зростання: 66,27 - 65 = 1,27; 1,27:2,40 = - 0,5; 3) окружність грудей: 43,195 - 42 = 1,195; 1,195:1,730 = -0,7; 4) окружність голови: 53,2 - 43 = = 0,2; 0,2:1,260 = -0,16 і т. д.
Таким чином, даний дитина ухиляється від середньої норми щодо ваги - на 2,4σ, відносно зростання на - 0,5σ, окружності грудей - 0,7σ і окружності голови на - 0,16σ.
Отримані дані для більшої наочності наносять на спеціальну картку (рис. 88), з якої чітко видно, що обстежуваний дитина ухиляється від норми по вазі за межі можливих малих варіантів; по зростанню, довжині кінцівки і окружності голови відповідає нормі, а по окружності грудей - нижче середньої величини. Звідси випливає, що дитина за основним розмірам скелета знаходиться в межах норми, але ухиляється від неї по окружності стегна, гомілки і особливо але вазі, тобто мова йде про дитину з ясно зниженим харчуванням.
Рис. 88. Антропометричний профіль Мартіна.
Цих основних абсолютних і відносних вимірювань цілком достатньо для практичних клінічних цілей, так як вони дозволяють вловити всі відхилення від норми у фізичному розвитку дитини. Правильна оцінка цих відхилень має велике практичне значення.
Значне відставання довжини тіла може бути первинним і вторинним. До первинної затримці треба віднести випадки істинного карликового росту і гіпопластичного нанізму, при яких зазвичай не вдається відзначити якого-небудь певного ураження ендокринних залоз. До цієї ж групи розладів зростання належить нанізм тиреогенного і гіпофізарного походження, выявляющийся в порівняно ранньому віці, і так званий юнацький нанізм препубертатного періоду.
Ендокринні форми нанізму лише в деякій мірі наближаються до групи вторинних розладів росту у дітей. Вторинні затримки росту найчастіше є результатом важких розладів харчування (атрофія різної етіології). Вони спостерігаються у дітей з вродженими вадами серця (серцевий, мітральний нанізм), при інфантилізмі Гертера і при важких формах рахіту.
Крім більш або менш пропорційного (загального) розлади наростання всіх основних длинником тіла, малий зріст дитини може залежати від затримки росту кінцівок; це - різні види так званого непропорційного нанізму, до якого відносяться випадки микромелии при хондродистрофії (рис. 89), при osteogenesis imperfecta, а також вторинна, удавана відсталість зростання, яка пояснюється сильним викривленням кінцівок у дітей хворих рахітом.
Надлишковий ріст дітей також, мабуть, може бути різного походження. Великий зростання може пояснюватися надлишково енергійним, але пропорційним зростанням всіх длинником тіла під внутрішньоутробної і позаутробного життя; до цієї групи треба віднести також і дітей-гігантів. Найчастіше доводиться мати справу з непропорційним гігантизмом, зазвичай ендокринного походження; сюди відносяться акромегалический гігантизм гіпофізарного походження, євнухоподібний гігантизм генітального походження та ін.
Рис. 89. Хондродистрофия (дитина 2 років 1 місяця).