Стан кісткової системи оцінюється оглядом, обмацуванням, вимірами і рентгенологічними методами дослідження; останні застосовуються зазвичай лише при наявності спеціальних до того показань.
Послідовно обстежуються череп, тулуб, верхні та нижні кінцівки, насамперед враховуються вікові особливості скелету. Вже огляд виявляє найбільш суттєві відхилення від норми з боку об'єму і форми черепа.
Велика голова (макроцефалия) найчастіше спостерігається у дітей, хворих на рахіт, з звичайною для них деякої гідроцефалією; для дітей з важким рахітом характерна квадратна голова (caput quadratum) з виступаючими лобовими і тім'яними буграми і високим олімпійським чолом (рис. 63). З інших форм головний водянки найчастіше доводиться зустрічати вроджену форму (зазвичай з неясною етіологією), придбану після перенесеного менінгіту, головний водянку у дітей з вродженим сифілісом, у недоношених дітей, що мають відносно велику голову вже при народженні і з властивою їм подальшої мегацефалией. Для дітей, хворих хондродистрофией, характерна велика голова з седловидным носом.
Рис. 63. «Квадратна голова» у дитини, хворої на рахіт.
Рис. 64. Мікроцефалія у новонародженого.
Маленька голова (мікроцефалія) - найчастіше вроджений дефект в результаті вже внутрішньоутробного порушення розвитку головного мозку (істинна мікроцефалія) (рис. 64). Дещо рідше доводиться спостерігати наслідки запальних процесів у головному мозку (псевдомикроцефалия), зазвичай протікають з явищами судом.
З патологічних форм черепа, мають деякий діагностичне значення, треба назвати сідниці подібну голову (caput natiforme) у вигляді чотирьох горбів на тімені, розділених між собою добре вираженими борознами; така головка у дітей на 1-му році життя і при відсутності розм'якшення країв великого тім'ячка змушує думати про природженому сифілісі; ще частіше вона спостерігається у хворих рахітом у віці старше 1 року, а також при порівняно рідкісному захворюванні - osteogenesis imperfecta. Баштовий череп характеризується витягнутої довгастою формою голови, раннім зрощенням стреловидной і вінцевого швів і іноді застійними явищами. Плоский потилицю спостерігається у важко хворих рахітом.
У новонароджених відмічаються зміни черепа внаслідок родової травми: вдавлення різної форми і величини, кров'яна пухлина (кефалогематома) - поднакостное крововилив (рис. 65) та ін.
Рис. 65. Кров'яна пухлина (кефалогематома) у новонародженого.
Кістки черепа треба добре обмацати, звертаючи увагу на стан тім'ячка, швів і щільність самих кісток. Обмацування найкраще робити відразу обома руками, поклавши великі пальці на чоло, долоні - на скроневі області; середнім і вказівним пальцями обстежують тім'яні кістки, потиличну область, шви і тім'ячка.
Кістки черепа при деяких патологічних станах не мають звичайної для них щільності, відрізняються м'якістю і легко прогинаються при натисканні. Таке розм'якшення потиличної і тім'яних кісток близько ламбдовідного шва, зване краниотабесом (craniotabes) і відзначається у дітей у віці 2,5-4 місяців, говорить про рахіті; у місцях розм'якшення у обстежують створюється відчуття щільного пергаменту.
Значно рідше подібні ж розм'якшення, але мають більш різку межу із нормальною кісткою, а іноді і просто дефекти кістки круглої форми, відзначаються у дітей вже з перших днів життя. Зазвичай в цих випадках є дефекти розвитку кістки; розташовуються осередки розм'якшення зазвичай в області тім'яних горбів або стреловидной шва і дещо нагадують велике тім'ячко («помилкові джерельця»). Через такі дефекти кістки можуть відбуватися випинання мозкових гриж. Обмежені дефекти неправильної форми властиві порівняно рідкісної хвороби - кістковому ксантоматозу. Ці дефекти не мають нічого спільного з рахітом.
Вище вже вказувалося, що велике тім'ячко має остаточно закритися до 12-18 місяців, а малий, якщо він був відкритий при народженні, - до 3-4-го місяця життя. Запізнювання цього процесу окостеніння найчастіше буває при рахіті і різних формах гідроцефалії і при хондродистрофії; при рахіті краю тім'ячка і шви відрізняються деякою м'якістю і піддатливість.
При набутих водянках головного мозку, наприклад після менінгіту, пухлинах мозку тощо, джерельця і шви, вже закрилися, у дітей раннього віку можуть знову розійтися.
Раннє закриття джерельця часто зустрічається при мікроцефалії.
Обмацуючи розміри джерельця, завжди треба звертати увагу на стан м'яких частин в області самого тім'ячка; у здорової дитини м'які частини над тім'ячком не випинаються, але і не западають. Випинання тім'ячка вказує на підвищення внутрішньочерепного тиску, що може бути результатом скупчення рідини в розговых шлуночках (гідроцефалії різного походження) або під мозковими оболонками (hydrocephalus externus), збільшення самого мозку (мегацефалия у недоношених дітей), гіперемії мозку, крововиливи в мозок (родова травма новонароджених) і т. д. В цих випадках джерельце іноді пульсує; при сильному випинанні він напружений. Навіть у абсолютно здорових дітей джерельце трохи випинається при крику.
Западання тім'ячка звичайно вказує на значну ступінь эксиккоза (зневоднення організму).
Відхилення від норми у відношенні часу прорізування і форми зубів також мають досить суттєве діагностичне значення. * Затримка прорізування молочних зубів відзначається при гіпотиреозі та при хворобі Дауна, частіше всього є одним з ознак рахіту. Тривалі виснажливі захворювання, хронічні розлади харчування, туберкульоз і т. д. також можуть бути причиною пізнього прорізування як молочних, так і постійних зубів. Передчасне прорізування зубів, а також наявність одного або обох нижніх різців при народженні дитини часто зустрічається серед членів однієї сім'ї в результаті впливу однакових чинників зовнішнього середовища.
Для дітей з вродженим сифілісом характерні зміни з боку верхніх медіальних різців, які мають при цьому стражданні долотообразную форму з напівмісячної вирізкою на жувальній поверхні (гетчінсоновскіе різці). Дистрофії молочних і постійних зубів - неправильне їх розташування, неправильна форма і величина, ерозії емалі, ранній карієс і т. д. - хоча і не є характерними для того чи іншого страждання, але вказують на глибокі розлади розвитку і живлення зубів, що виникли нерідко ще до їх прорізування. До етіологічних причин цих розладів треба віднести неправильне харчування матері під час вагітності (дистрофії молочних зубів) і дитини до позаутробного життя (дистрофії молочних і постійних зубів), рахіт, ендокринні розлади, сифіліс і т. д. Невеликі зазубринки на ріжучій поверхні постійних різців - явище нормальне.
З боку решти скелета особливої уваги заслуговують зміни грудної клітки і кінцівок. Плоска грудна клітка характерна для дітей-астеніків; для них характерні гострий эпигастрический кут і рухливе X ребро (costa decima fluctuans). Грудна клітина, здавлена з боків, із збільшенням передньо-заднього і зменшенням поперечного розмірів, так звана «куряча груди», спостерігається у хворих рахітом (рис. 66); при цьому ж захворювання можна виявити рахітичні реберні чотки - потовщення на межі кісткової і хрящової частин ребер внаслідок надлишкового утворення остеоїдної тканини, і гаррисонову борозну - невелике втягування бічних стінок внаслідок здавлення з боків і розширення нижньої апертури грудної клітини.
Рис. 66. Рахитическая деформація грудної клітки у дитини 1 року 10 місяців.
Рис. 67. Рахітичний кіфоз
Одностороннє сплощення грудної клітини найчастіше відзначається внаслідок пізнього всмоктування рясного плеврального випоту і при різких сколіозах у хворих рахітом. Одностороннє збільшення грудної клітини зі згладжуванням міжреберних проміжків зазвичай вказує на наявність свіжого плеврального випоту. Випинання грудної клітки в області серця («серцевий горб») буває при гіпертрофії серця або при перикардиті. Неправильні вигини хребта - кіфози, сколіози можуть бути різного походження (туберкульоз хребців; неправильне положення при носінні дитини, хворої на рахіт, на руках і при сидінні; внаслідок деформації грудної клітки і т. д.), що зазвичай вдається з'ясувати з анамнезу і даних об'єктивного дослідження. Рахітичний горб (рис. 67) має округлу форму, горб при туберкульозному руйнування хребців - кутасту; перший легко виправити, поклавши дитину на живіт і піднявши ноги, другий при цьому залишається без змін. Посилений лордоз поперекового відділу спостерігається у астеніків; він досягає виключно різкій ступеня при прогресивній м'язовій дистрофії і при хондродистрофії. У нормально вгодованого і правильно складеного дитини лопатки щільно прилягають до грудної клітки; у астеніків, плоскогрудих і виснажених дітей лопатки видаються, як би відстають від неї (scapulae alatae).
При дослідженні кісток кінцівок треба звернути увагу передусім на наявні викривлення; деяке викривлення ніжок з опуклістю назовні, відмічається майже у всіх новонароджених, - явище фізіологічне. Викривлення кінцівок у дітей останньої чверті 1-го року життя і більш старших найчастіше рахитического походження; викривлення можуть бути дуже різноманітними і по інтенсивності, і за формою. Найбільш типовими для хворих на рахіт є Про-образні (рис. 68 а) і Х-подібні ноги (рис. 68 б).
Рис. 68. Викривлення ніг при рахіті. а - Про-образне; б - Х-образне.
Рис. 69. Потовщення фаланг («нитки перлів») при рахіті.
Шаблеподібний викривлення великогомілкової кістки спостерігаються при рахіті і при вродженому сифілісі. Зустрічаються також викривлення верхніх кінцівок. У деяких випадках кривизна кінцівок пояснюється колишнім переломом і подальшим неправильним зрощенням кісток; на місці перелому зазвичай вдається виявити більш або менш виражену кісткову мозоль. Крім випадкових переломів чисто травматичного характеру, у дітей, особливо раннього віку, одиничні або множинні старі переломи відзначаються на ґрунті рахіту і при osteogenesis imperfecta. Вкорочення кісток стегон і плечових (при відсутності викривлення їх) при більш-менш нормальній довжині кісток гомілки і передпліччя характерні для хондродистрофії.
При огляді слід звертати увагу на наявні потовщення кісток. Потовщення в області епіфізів довгих трубчастих кісток верхніх кінцівок («браслети») і здуття диафизов фаланг пальців руки («нитки перлів») (рис. 69) свідчать про рахіті. Здуття в області однієї чи кількох фаланг пальців змушує думати про туберкульоз цих кісток (spina ventosa). Здуття всіх нігтьових фаланг пальців у вигляді «барабанних паличок» (рис. 57), часто спостерігається у дітей з вродженими вадами серця, хронічними бронхопневмоніями, бронхоэктазиями, при endocarditis lenta і т. д., є «типовим для розладів циркуляції, пов'язаних із застійними явищами в малому колі кровообігу і з іншими трофічними розладами.
Всі суглоби кінцівок повинні бути ретельно обстежені; при цьому враховуються зміни форми (гострі та хронічні артрити (рис. 70), крововиливи в суглоби, емпієми і т. д.) рухливість їх (анкілози, вивихи тощо), болючість (гострі запальні процеси). При дослідженні суглобів завжди оцінюється на дотик і шкірна температура в області їх.
Рис. 70. Хронічний артрит (деформація і тугоподвижность суглобів) у хлопчика 6 років.
Дані звичайного клінічного дослідження кісток у разі потреби поповнюються рентгеноскопией і рентгенографією.