Зазначені при загальному огляді дані з боку шкіри повинні отримати правильне тлумачення. Яскрава гіперемія всієї шкіри спостерігається як явище фізіологічне у новонароджених перших днів життя і у недоношених дітей; вона виникає у старших дітей під впливом психічних і термічних моментів і фізичних напружень. Як симптом захворювання загальна гіперемія шкіри у дітей найчастіше спостерігається при скарлатині.
Дифузна блідість зовнішніх шкірних покривів вказує або на недостатність кровонаповнення периферичних судин, або на низький вміст гемоглобіну в периферичній крові. Блідість шкіри відзначається при гострій серцевій слабкості (у перебігу дифтерії, пневмонії тощо), при різних формах недокрів'я, що протікають з істинною олигемией або олигохромемией і при захворюваннях нирок; блідість може виникати тимчасово при спазмі периферичних судин під впливом психічних і інших моментів. Треба пам'ятати, що одна блідість шкіри не дає права на діагноз недокрів'я, так як вона може залежати від інших причин, наприклад від індивідуальних анатомо-гістологічних особливостей шкіри, низького кров'яного тиску і т. д.; в цих випадках є тільки позірна недокрів'я. Ціаноз шкіри спостерігається зазвичай при розладах як з боку органів дихання, так і серцево-судинної системи. Загальний ціаноз часто доводиться бачити у новонароджених (різні форми асфіксії при народженні, вроджених вадах серця, внутрішньочерепних крововиливах, великих ателектазу легенів тощо). Ціаноз шкіри при декомпенсації серцевої діяльності (вроджені та набуті вади, гостра недостатність серця) може триматися або постійно, або виявляється тільки при крику, напруженні і т. д.
Гострі розлади дихання (стенозуючий круп, заглотковий абсцес, чужорідне тіло, швидко наростаюче запалення легенів або ексудативний плеврит тощо) також зазвичай викликають явища загального ціанозу. Місцевий ціаноз, особливо в області кистей і стоп, вух, носа і губ, може бути найбільш раннім проявом загального ціанозу, але може залежати і від гри вазомоторов у вазолабильных суб'єктів (акроціаноз).
Дифузна жовте забарвлення всієї шкіри спостерігається при різних формах жовтяниць-при жовтяниці новонароджених, жовтяницях гепатогенного і гематогенного походження. При жовтяницях печінкового походження відзначаються характерні зміни сечі і калу, при жовтяницях гемолітичних - типові зміни фізичних, морфологічних і біологічних особливостей крові. Жовтянична забарвлення шкіри менш різко виражена при важких формах сепсису, при тривалому застосуванні акрихіну і стрептоциду, при надмірному застосуванні морквяного соку, яєчних жовтків, апельсинів та інших харчових продуктів, багатих фарбувальними пігментами.
Крім дифузних змін забарвлення шкіри, необхідно звертати увагу і на вогнищеві ухилення від норми;
ми назвемо з них лише деякі, найбільш часто спостерігаються.
Поверхневі шкірні вени, погано помітні у здорових дітей раннього віку, виразно виступають на черепі при рахіті, сифілісі, внутрішньочерепних порушення циркуляції (головний водянка, пухлини мозку) і при значному исхудании; різко виражена венозна мережа на грудях і венозні капіляри в межлопаточной області часто відзначаються при значному збільшенні бронхіальних та медіастинальних лімфатичних вузлів.
Вогнищеві зміни кольору та поверхні шкіри (еритеми, лущення, різні форми екземи, гнійних і виразкових уражень шкіри і т. д.), всередині - і підшкірні крововиливи та інфільтрати нерідко є єдиним і основним ознакою не місцевого, а загального страждання (прояв туберкульозу, сифілісу, геморагічного діатезу і т. д.).
Слід звертати увагу і на своєрідність росту волосся: наприклад, поява значної рослинності на невеликій ділянці в крижово-поперековій області часто вказує на наявність spina bifida occutla; гребешкова ріст волосся на голові спостерігається у дітей з ексудативним діатезом, велика кількість пушкової і більш грубої рослинності на лобі характерно для дітей з пилороспазмом; рясна рослинність на кінцівках та спині часто відзначається при туберкульозі. Несвоєчасне поява і ненормальний ріст волосся в лобкової області здебільшого пов'язані з порушенням функції ендокринних залоз.
Слідом за шкірою зазвичай оглядають видимі слизові оболонки (нижнього століття і порожнини рота) і зазначають ступінь їх кровонаповнення (бліді, помірна гіперемія, різка гіперемія, наявність яких-небудь нальотів і т. д.). Детальний огляд порожнини рота як процедуру, неприємну для дитини, краще відкладати на кінець об'єктивного дослідження.
По закінченні огляду приступають до подальшого дослідження хворого, распадающемуся на поверхневу і глибоку пальпацію, перкусію та аускультацію.
Приступаючи до цієї частини дослідження, лікар повинен вимити і зігріти руки; перше особливо необхідно у відношенні дітей найбільш раннього віку, новонароджених і грудних, шкіра яких дуже легко ранима і схильна до гнійних інфекцій; холодні руки часто викликають неприємне відчуття не тільки у зовсім маленьких, але і у старших дітей.
Поверхневу пальпацію слід проводити систематично, .постепенно, починаючи з оцінки стану шкіри і лише поступово переходячи до оцінки глибше розташованих тканин. Все дослідження повинно проводитися можливо більш ніжно, щоб воно завдавало дитині мінімум неприємних відчуттів. Треба уважно стежити за мімікою дитини, уловлюючи за випробовуване нею відчуття хворим. З дитиною весь час слід підтримувати розмову, намагаючись чимось зацікавити його і відвернути його увагу від обстеження.
Насамперед оцінюється на дотик, має шкіра нормальну бархатистість, відрізняється більш або менш вираженою сухістю і навіть шорсткістю, або ж, навпаки, посиленим вологістю. Суха шкіра спостерігається при кахексії різного походження, гіповітамінозах, ихтиозе, діабеті, гіпотиреозі іт. д. Підвищена вологість шкіри і посилена пітливість відзначаються у вазомоторно збудливих невропатії, особливо при засинанні; сильно потіє волосиста частина голови у хворих на рахіт; різка загальна або часткова пітливість може бути проявом вегетативного неврозу (акродінія); характерна. пітливість для початкового періоду поліомієліту, для критичного падіння температури (малярія, поворотний тиф, крупозне запалення легенів і ін).
Треба звернути увагу і на температуру шкіри; крім загального підвищення або зниження її, пов'язаних із загальною температурою тіла, можуть траплятися відхилення від норми як у бік місцевого підвищення температури (в області запалених ділянок; при гострих артритах - в області уражених суглобів), так і її зниження (похолодання кінцівок при спазмах судин, при ураженнях центральної і периферичної нервової системи і т, д.).
Гіперестезія та інші розлади шкірної чутливості змушують думати про менінгітах, ураженнях спинного мозку (поліомієліт, мієліт) та істерії.
Захопивши шкіру невелику складку великим і вказівним пальцями правої руки, можна отримати уявлення про товщині шкіри і про її еластичності; нормальна шкіра розправляється, як тільки забрано пальці, захопили її у складку; шкіра втратила еластичність, на деякий час залишається у вигляді складки і розправляється лише поступово. Шкіра втрачає свою еластичність і стоншується при важких, виснажуючих хвороби, що призводять до розвитку кахексії, при сильних гострих втратах води, при ендокринних розладах і т. д.
Підшкірний жировий шар. Деяке уявлення про кількість і розподіл жиру створюється, як вже зазначалося вище, при загальному огляді дитини. Більш точне уявлення виходить при захоплюванні великим і вказівним пальцями правої руки складки шкіри разом з підшкірною клітковиною. В залежності від товщини підшкірного жирового шару говорять про нормальному, надмірному і недостатньому відкладення жиру. При спеціальних дослідженнях товщину жирової складки вимірюють толстотным циркулем. Вимірювання завжди слід робити на одному і тому ж місці, наприклад на стінці живота на рівні пупка.
При оцінці стану вгодованості дитини не можна обмежуватися визначенням товщини підшкірного жирового шару на одному якому-небудь Ділянці тіла, так як в патологічних випадках відкладення жиру в різних місцях виявляється неоднаковим.
Дітей з нормальним відкладенням підшкірного жирового шару за умови загального гармонійного розвитку (фізичного та нервово-психічного) і правильного функціонування всіх органів називають эйтрофиками. При зменшенні підшкірного жирового шару на тулуб і частково кінцівках говорять про гіпотрофії (або гипотрепсии) I ступеня (рис. 58); якщо підшкірний жировий шар майже повністю зникає на тулубі і кінцівках, але зберігається ще, хоча й у зменшеному кількості, на обличчі, то у дитини, є гіпотрофія (або гипотрепсия) II ступеня (рис. 59), при зникненні жиру і на обличчі - атрофія (або атрепсия) (рис. 60).
Ця закономірність исчезании підшкірного жирового шару (живіт, тулуб, кінцівки, обличчя), треба думати, пов'язана з особливостями хімічного складу жиру в різних частинах тіла.
З різними ступенями схуднення найчастіше доводиться зустрічатися у дітей раннього віку при хронічних розладах харчування і травлення.
У старших дітей зменшення підшкірного жирового шару може залежати від різних причин - кількісного і якісного недоїдання, в результаті гострих і хронічних інфекцій та інших захворювань. Найбільш важкі форми схуднення відзначаються при цукровому діабеті і різних формах гіпофізарної кахексії.
Надлишкове відкладення жиру може бути більш або менш рівномірним по всьому тілу або відрізнятися певною нерівномірністю розподілу. Перше - просте ожиріння - спостерігається у перекармливаемых дітей, у дітей, змушених у силу тих або інших причин вести нерухомий спосіб життя, та у дітей з аномаліями конституції, зі зниженим обміном енергії.
Рясне, але кілька нерівномірне відкладення жиру, головним чином в області грудних залоз, попереку, внизу живота, сідниць і стегон, відзначається при ожирінні ендокринного походження (гіпофізарного, генітального і церебрального), що протікають з тими чи іншими морфологічними і функціональними відхиленнями від норми з боку залоз внутрішньої секреції (рис. 61).
Рис. 58. Гіпотрофія I ступеня.
Хлопчик В. С., 11 місяців, вага 6760 м, вага при народженні 2900 р.
Рис. 59. Гіпотрофія II ступеня. Дитина М. В., 8 місяців, вага 3810 м, вага при народженні 2860 м, недоношених 3 тижні.
Рис. 60. Атрофія.
Хлопчик 1,5 місяців, вага 2100 р.
Рис. 61. Ожиріння.
Дівчинка К. Ж., 5 років, вага 50 кг, довжина тіла 110 див.
Треба звертати увагу не тільки на кількість, але і на якість підшкірного жирового шару. При всіх зазначених формах надлишкового та недостатнього відкладення жиру підшкірний жировий шар має на дотик рівномірну і звичайну для нього консистенцію. У деяких випадках підшкірний жировий шар стає більш щільним; така зміна може обмежуватися лише окремими невеликими ділянками, розсіяними по різним частинам тіла, або може захоплювати майже всю клітковину.
Перша форма, відносно часто спостерігається у дітей перших тижнів життя, сильно травмованих при пологах, носить назву склеродермії новонароджених; у цих випадках відзначаються обмежені некрози підшкірної жирової клітковини. При другій, розлитої формі склеродермії є зміни в результаті ендокринно-вегетативних розладів. Остання форма частіше всього спостерігається в слабких новонароджених, особливо недоношених дітей і відома під назвою жирової склеремы (sclerema adiposum), або просто склеремы.
При натисканні пальцем в області навіть надлишкового скупчення жиру виходить поглиблення, відразу выравнивающееся, як тільки натискання припинено; якщо при натисканні виходить поглиблення, лише поступово зникає, треба говорити про набряку підшкірної клітковини. Набряки можуть бути загальні, захоплюючі всю підшкірну клітковину і лише не скрізь однаково різко виражені; такі набряки бувають при нефропатіях, особливо при нефрозах, декомпенсації серцево-судинної системи, неправильному харчуванні і тривалих виснажують захворюваннях (білкове голодування, коліти, авітамінози).
Аналіз сечі, дані з боку серця, загальна клінічна картина і дані анамнезу дозволяють легко встановити причину загальної набряклості.
Крім загальних набряків, у дітей спостерігаються обмежені та локалізовані набряки. Ці останні бувають ангіоневротичного походження; їх порівняно часто можна спостерігати на обличчі і рідше на інших частинах тіла у нервово-артритичним дітей. Реактивні, запальні набряки поблизу якого-небудь запального, часто гнійного вогнища, наприклад на обличчі, бувають при бешисі, екземі, лімфаденіті шийних вузлів і т. д. Обмежений набряк при відсутності запальних явищ в навколишніх м'яких тканинах змушує думати 0 більш глибоко локалізованих запальних процесах; набряк століття часто вказує на етмоїдит, дакріоцистит або запалення ока.
Заглотковий абсцес, токсичні форми дифтерії, рідше - скарлатини, періостит або остеомієліт нижньої щелепи викликають набряк шийної клітковини. При обмеженою набряклості шкіри в області грудної клітки треба думати про емпіємі плевральної порожнини, а у маленьких дітей і про запаленні легенів; обмежений набряк шкіри живота може бути при осумкованном перитоніті, а у новонароджених дітей - при пупочном сепсисі і т. д. Звичайно, у всіх зазначених випадках треба відповідними клінічними методами дослідження довести наявність основного захворювання.
- Обмежені набряки можуть бути і застійного характеру, наприклад в області передлежачої частини тіла новонародженого. Поряд з перерахованими гострими набряками, іноді спостерігаються у дітей і хронічні обмежені набряки, частіше всього в області раніше перенесеного запального процесу. Мабуть, такого ж походження хронічний ідіопатичний набряк статевих органів у хлопчиків перших тижнів життя.
Своєрідна хронічна набряклість підшкірної клітковини, але, на відміну від звичайних набряків, не дає стійкого заглиблення при натискуванні, відзначається при гіпофункції щитовидної залози: це так званий слизовий набряк. Наявність сухуватою шкіри, затримка росту та інші ознаки гіпотиреозу полегшують встановлення правильного діагнозу.
Набряк, що супроводжується помітним ущільненням уражених тканин, так звана склередема (scleroedema), спостерігається головним чином у недоношених і дебільних дітей. Склередему не треба змішувати з склеремой, про яку йшлося вище, і яка проявляється тільки ущільненням клітковини, але без набряклості її.
Вивчивши особливості шкіри та підшкірної клітковини, треба скласти собі уявлення про тургоре м'яких тканин; під тургором розуміється суб'єктивно сприймається нами відчуття опору, що отримується при стисканні пальцями шкіри і підшкірної клітковини. Тканини з нормальним тургором дають відчуття пружності, еластичності; при зниженому тургоре тканини здаються млявими, млявими. Тургор, так само як і еластичність шкіри, завжди знижується при гострих і особливо при хронічних розладах харчування і при бурхливо протікають втрати води.