Однією з найбільш частих скарг батьків є відсутність апетиту у дітей, поганий апетит або капризи при їжі. Тривала відсутність апетиту (анорексія) у дітей в дуже великому відсотку випадків пов'язано або з неправильностями дієтетики, або з дефектами виховання, що сприяє розвиткові у дитини невропатії; відносно рідше воно залежить від страждання шлунково-кишкового тракту дитини або його загальних захворювань. Розлади апетиту - результат зниження збудливості харчового центру, що майже завжди пов'язано із змінами і загальної корковою збудливості. Детальний аналіз анамнестичних даних та даних об'єктивного дослідження дитини зазвичай дозволяє з'ясувати причини цього. У більшості випадків треба налагодити режим харчування, забезпечивши дитині раціональний для його віку стіл, встановити правильний спосіб життя і усунути дефекти виховання.
Відмова дитини від їжі в період новонародженості відзначається найчастіше у слабонароджених і недоношених дітей, у дітей з важкими родовими травмами і грубими вадами розвитку центральної нервової системи; різке зниження апетиту - один з ранніх ознак сепсису. Ці діти своїм байдужим і млявим поведінкою різко відрізняються від іншої групи новонароджених, у яких відмова від грудей пов'язаний з вродженими дефектами порожнини рота (розщілини губи і неба, прогнатизм), з місцевими захворюваннями слизової рота (афти Беднара та ін) і з дефектами соска або лактації матері; у цих випадках діти неспокійні, кричать від голоду, жадібно хапають груди, але відразу ж від неї відмовляються.
Відмова від їжі дітей грудного віку також може залежати або від істинного відсутності апетиту (сильно ослаблені діти, діти з важкими гострими і хронічними розладами харчування і травлення), або від болів, пов'язаних з прийомом їжі (хвороби порожнини рота, біль при запаленні середнього вуха). У цьому віці невропатія дитини часто проявляється певною нерівністю його апетиту.
Поганий апетит у старших дітей порівняно рідко залежить від захворювань шлунково-кишкового тракту (обкладений язик, болі в животі, запор або пронос і т. д.), частіше ж - це супутній ознака загального захворювання (кір, грип тощо) і особливо часто - результат дефектів харчування (надмірне введення жирів, молока, відсутність правильного режиму), способу життя (недостатнє користування повітрям, недолік рухів) і, нарешті, одне з проявів невропатії.
Набагато рідше доводиться чути скарги батьків на надмірний апетит дітей, деяку їх ненажерливість. Діти грудного віку, які перебувають на штучному вигодовуванні, часто схильні до деякого переїдання (легкість смоктання через соску); у цьому ж віці надмірний апетит порівняно часто відмічається при легких формах хронічного розладу харчування та у ідіотів.
Особливо різко виражене почуття постійного голоду при цукровому діабеті (прогресуюче схуднення, сильна спрага, поліурія).
Різко виражені збочення смаку, прагнення дітей є пісок, вапно, землю і т. д. можуть вказувати на дефекти психіки, в інших випадках вони залежать від одностороннього молочно-борошнистого харчування.
Посилена спрага може бути проявом поганої звички дитини, а також іноді залежить від надмірного вживання солі з їжею, солодкого і навіть молока. Жага звичайно підвищена при гострих захворюваннях, що протікають з високою температурою, при частих блювота і сильному проносі і при інших підвищених екстраренальних втрати води. Діти з аденоїдами і іншими дефектами носоглотки, вимушені постійно дихати ротом, страждають від сухості слизової оболонки рота і зазвичай багато п'ють. Полідипсія досягає найбільшого вираження при цукровому і нецукровому діабеті і при пухлинах гіпофіза.
Болі в животі. Скарги на болі в животі є найбільш частими у дітей і вимагають найпильнішої уваги з боку лікаря. Ці болі можуть мати локалізацію в шкірі живота, його м'язах, очеревині та органах черевної порожнини. На жаль,діти, особливо в ранньому віці, рідко точно фіксують місце болі в животі, посилаючись здебільшого на область пупка, що і додає їм деяку невизначеність. Найбільш часті причини болю в животі у дорослих (рак, табетические болю, жовчні камені, захворювання яєчників і т. д.) у дітей майже не мають місця.
Гіперестезія шкіри живота дуже часто зустрічається у дітей при запаленні легенів, тифах, менінгітах; в цих випадках вона буде виявом загальної гіперестезії; у невропатії ця болючість виражена особливо різко. Різка гіперестезія шкіри при перитонітах протікає одночасно з наявністю і явних перитонеальних явищ.
Болі в м'язах живота спостерігаються при сильному кашлі, особливо коклюші; дуже рідко залежать вони від міозиту. У старших дітей болі в м'язах порівняно часто викликаються перенапруженням м'язів при заняттях фізкультурою і т. д. Найбільш болісні болі, пов'язані із ураженням очеревини; вони носять розлитий характер, але часто максимально локалізовані в тому чи іншому місці живота.
Болі, пов'язані із ураженням органів живота, частіше всього викликаються у дітей запальним ураженням кишечника (коліт, апендицит, дизентерія, тифо-паратіфозние захворювання, туберкульоз кишечника тощо), супроводжуючись звичайним для цих захворювань метеоризмом. Дуже часто болі залежать від запалення мезентеріальних вузлів, значно рідше вони викликаються непрохідністю кишечника (заворот, інвагінація), утисками грижових випинань і виразковою хворобою. У хлопчиків препубертатного і пубертатного періодів болі в животі іноді залежать від утиску в паховому каналі яєчка, не спустився в мошонку, у дівчаток цього ж віку болі пов'язані з яєчниками, особливо в період початку менструацій.
Кишкові паразити, безсумнівно, можуть бути причиною больових відчуттів в животі. Є підстави вважати, що болю в животі у дітей, особливо у старших, значно частіше, ніж це зазвичай думають, можуть викликатися холециститом та іншими ураженнями жовчних шляхів. Нарешті, у дітей можуть бути так звані пупкові коліки, не пов'язані з ураженням того чи іншого органу порожнини живота.
Діти не тільки ранніх, але і пізніших віків дуже часто скаржаться на болі в животі при захворюваннях, що локалізуються поза черевної порожнини. Так, при запаленні легенів, особливо при крупозній пневмонії і при плевритах, діти дуже часто скаржаться на болі в області апендикса («псевдоаппендицит»); при загостренні ревматичного ендокардиту і поліартриту болі в животі часто бувають інтенсивними і вся картина сильно нагадує початок гострого перитоніту («псевдоперитонит»). Болі в животі часто бувають при туберкульозі хребта, при атромбопенической пурпурі та при нирковій коліці.
Правильне диференціювання болю в черевній порожнині можливе лише при врахуванні не тільки даних огляду і пальпації живота, але і самої уважною оцінці всіх інших клінічних даних з боку всіх органів.
Огляд живота. У здорових дітей при вертикальному та горизонтальному положеннях живіт не повинен виступати назовні від рівня поверхні грудної клітки; однак невелике випинання живота назовні у грудних дітей ще не можна вважати патологією. Розміри живота можуть бути збільшені або при наявності метеоризму, або при скупченні рідини, або при пухлинах черевної порожнини.
Метеоризм найчастіше викликається порушенням кишкового травлення, особливо при диспепсії, пов'язаних з посиленням бродильних процесів в кишечнику. Атонія кишечнику, млявість м'язів черевного преса особливо часто відзначаються у хворих на рахіт. Які-небудь перешкоди по ходу кишечника, ускладнюють нормальне просування кишкового вмісту, особливо хвороба Гіршпрунга, завжди супроводжуються значним метеоризмом; до метеоризму схильні діти з явищами гіпотиреозу. Найбільш різке здуття кишечника спостерігається при парезі його (перитоніт, тяжкі пневмонії та ін).
Скупчення рідини в черевній порожнині може залежати або від утворення вільного ексудату при запаленні очеревини (перитоніти гнійні, туберкульозний) (рис. 77), або від накопичення набрякового чи застійного транссудату (асцит при захворюванні нирок, серця, цирозах печінки).
Рис. 77. Збільшення живота при туберкульозному ексудативному перитоніті (дитина 2 років 8 місяців).
З пухлин в області живота, що викликають значне збільшення його, у дитячому віці найчастіше зустрічаються різні спленомегалії, часто протікають з одночасним збільшенням печінки (гепато-лиенальный синдром), пухлини мезентеріальних і заочеревинних
вузлів (саркома), пухлини нирок, яєчників, наднирників (нейробластома), гідронефрозу та ін.
Нарешті, збільшення об'єму живота, може пояснюватися рясним відкладенням підшкірного жиру на його стінках, що особливо різко буває виражено при ендокринних дистрофіях.
Втягнутий живіт спостерігається у дітей, систематично недоїдають, і внаслідок цього сильно виснажених; він характерний для хворих на менінгіт, особливо туберкульозним, якщо лікування хворого розпочато пізно або зовсім не проводиться, і, нарешті, може залежати від сильного рефлекторного скорочення м'язів черевного преса, наприклад при сильних болях гастро-ентерального походження, на початку перитоніту і т. д.
Наявність видимої через стінки живота перистальтики шлунку і кишечника зазвичай вказує на перешкоди, що заважають нормальному проходженню їжі по шлунково-кишковому тракту. Перистальтика в епігастральній області характерна для звуження воротаря (пілоростеноз); в області пупка і донизу від нього - зазвичай вказує на непрохідність кишечника, викликану інвагінації, хворобою Гіршпрунга або іншими причинами. У дітей сильно виснажених може бути помітна оком через черевні стінки цілком нормальна, звичайна кишкова перистальтика.
Спеціального огляду вимагає область заднього проходу. Діти старшого віку досліджуються в колінно-ліктьовому положенні, маленькі - при положенні на боці. Область заднього проходу - область локалізації сифілітичних папул; тут же вдається помітити тріщини, садна, варикозні розширення вен, часто викликають хворобливість дефекації і домішка до стільця крові.
Зяяння заднього проходу часто буває при важких поносных захворюваннях, особливо при дизентерії. Випадання прямої кишки найчастіше виникає після колітів і дизентерії, хоча може бути викликано і запорами.
Цінні дані дає огляд порожнини рота. Обкладений язик сірувато-білого кольору спостерігається при захворюваннях шлунково-кишкового тракту та при гострих гарячкових захворюваннях; сухий язик, покритий буруватим нальотом, - при тифах, дизентерії та інших важких поносных і гарячкових захворюваннях; так званий «малиновий язик» (яскраво-червоний з добре вираженими сосочками) характерний для хворих на скарлатину. У дітей з ексудативним діатезом часто спостерігається «географічний язик» з смугами неправильної форми і плямами сіруватого і білуватого кольору. Макроглосія (збільшення мови) типова при гіпотиреозі. Сліди прикусів зубами мови Під час судомного нападу дають право думати про епілепсії. Невелика виразка на вуздечці під язиком (результат поранення її про зуби) часто буває при коклюші.
Слизова оболонка порожнини рота бліда при недокрів'ї, гіперемована при стоматитах, має жовтуватий відтінок при жовтяницях, відрізняється сухістю при сильному зневодненні організму. Своєрідне почервоніння слизової щік з дрібними білими крапочками (плями Філатова) - один з ранніх ознак кору; такі ж плями бувають при кору іноді і на слизовій губ. Почервоніння, розпушення і кровоточивість ясен спостерігаються при цынге (авітаміноз С).
Треба звертати увагу на наявність виразок на слизових оболонках (афти, беднаровские афти та ін), крововиливів (геморагічний діатез, випадкові травми), нальотів (молочниця), плівок (дифтерія) і т. д.
Завжди слід оцінити і характер запаху з рота; поганий запах з рота, найчастіше вранці, буває при розладах шлунково-кишкового тракту, запорах, хронічних тонзилітах і назофарингитах; гнильний запах - при стоматитах, гангрени легень, бронхоектазів; запах ацетону - при періодичній ацетонемічного блювання та діабетичній комі, нудотний - при дифтерії зіва.
При дослідженні дітей періоду новонародженості особливої уваги заслуговує огляд пупка, захворювання якого в цьому віці дуже часті.
Перш ніж приступити до фізичного дослідження порожнини живота, слід зважити основні дані, що характеризують функцію травного тракту.
Порівняно нерідко у дітей відзначаються розлади ковтання (дисфагія). Частіше доводиться бачити неправдиву дисфагію, пов'язану з больовими відчуттями при ковтанні (запальні процеси в порожнині рота та зіва), і значно рідше справжню дисфагію, коли проходження їжі утруднене чисто механічними перешкодами (набряклі і запальні стани зіва при абсцесах миндаликов, заковтувальному абсцес тощо). Параліч м'якого піднебіння, найчастіше спостерігається у дітей як ускладнення дифтерії, зазвичай пов'язаний з розладом ковтання рідкої їжі, що потрапляє при цьому в ніс.
Утруднення проходження їжі по стравоходу у новонароджених залежать, як правило, від вроджених дефектів розвитку дивертикулів, стенозу і атрезії стравоходу. В пізніших віках труднощі викликаються спазмом стравоходу (наприклад, у грудних дітей-невропатії при переведенні їх на щільний прикорм), здавленням стравоходу збільшеними бронхіальними вузлами, медиастинитами та іншими пухлинами. Стенози стравоходу у дітей старшого віку частіше всього викликаються рубцями після випадкових опіків кислотами і лугами. У сильно ослаблених дітей рясний ріст грибка молочниці на слизовій стравоходу може сильно ускладнювати нормальне проковтування їжі.
Правильна оцінка причин, що обумовлюють дисфагію у дітей, можлива на підставі оцінки сукупності всіх клінічних даних анамнезу. Цінним допоміжним методом є рентгеноскопическое дослідження хворого.
До дуже частих проявів порушення функції шлунково-кишкового тракту у дітей відносяться зригування і блювання. Необільние зригування зазвичай відображаються мало або зовсім не відбиваються на фізичному розвитку дитини і в більшості випадків пов'язані з дефектами техніки годування дитини або перекормом.
Блювота у новонароджених заглоченными при пологах навколоплідними водами і виділеннями родових шляхів жінки в перші години життя спостерігається дуже часто і не має патологічного значення. Наполегливі блювоти у новонароджених відразу ж після прийому їжі або трохи згодом після годування майже завжди свідчать про вроджених дефектах стравоходу, шлунка або початкових відділів тонких кишок.
Звичні блювоти у грудних дітей всього різкіше виражені при спазмі і стенозі воротаря шлунка; в цих випадках блювання «фонтаном», одночасно вдається помітити перистальтику шлунка, видиму через стінку живота, і промацати потовщений воротар. Харчування хворих різко знижений, майже завжди є запори. Набагато більш безневинний характер носять звичні блювоти невропатії і так звана руминация («жуйка»), коли дитина, більшою частиною мимовільно, викликає отрыгивание їжі і знову пережовує її і проковтує.
Гострі зригування і блювоти шлунково-кишкового походження відзначаються при перегодовування, набагато рідше при недокорме, при диспепсіях грудних дітей, при гострих гастритах у старших дітей, при перитонітах, при непрохідності кишечника, при глистових інвазіях, на початку гострих інфекційних жовтяниць і при інших захворюваннях печінки. З наполегливими рвотами протікають гострі панкреатити.
Своєрідним захворюванням дитячого віку є так звана ацетонемічного періодична блювота, що спостерігається у дітей з нервово-артритичним діатезом і яка пояснюється періодично наступаючої ацетонемией у зв'язку з порушеннями обміну речовин.
Треба пам'ятати, що блювання можуть бути зовсім не пов'язані з захворюваннями шлунково-кишкового тракту і очеревини. Блювання, часто дуже наполегливі, є майже постійним і раннім симптомом менінгітів, енцефалітів та інших захворювань головного мозку. Блювання у дітей характерні для початкових періодів гострих інфекційних захворювань, зокрема скарлатини та дифтерії; вони нерідко бувають при сильному кашлі, особливо в кінці коклюшного нападу; спостерігаються при загостреннях ендокардиту, при запаленні нирок, пиэлоциститах, пієлітах, при запаленні середнього вуха і при інших захворюваннях, часто протікають, особливо у дітей раннього віку, з явищами менінгізму.
Для діагнозу важливо не тільки констатувати наявність у хворого блювоти; має значення не тільки частота і умови, при яких вони з'являються, але і характер вивергає блювотних мас.
Більша або менша домішка крові до блювотним масам може обумовлюватися і самими безневинними, і, навпаки, досить серйозними причинами. До перших слід віднести домішка крові, насасываемой дитиною при наявності тріщин соска грудей або заглатываемой при носових та інших кровотечах у верхніх відділах носоглотки.
Виразкові процеси в шлунку і дванадцятипалої кишці відзначаються при мелене новонароджених (своєрідне захворювання новонароджених з основним симптомом - шлунково-кишковою кровотечею); у дітей старших вікових груп виразки шлунка і кишечника зустрічаються порівняно рідко.
Шлунково-кишкові кровотечі спостерігаються у дітей при важких формах розлади харчування і особливо при токсикозах, при тромбозах в області ворітної та селезінкової вен. Кровотечі в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту можуть бути при геморагічному діатезі, лейкозах і сепсисі. Важкі приступи коклюшу можуть викликати кровотеча з вен стравоходу.
Блювоти, сильно забарвлені жовчю, особливо у дітей найбільш раннього віку, вказують на перешкоди, розташовані нижче papillae Vateri; деяка домішка жовчі в результаті закидання її в шлунок спостерігається майже при всіх наполегливих блювота, незалежно від причин, що їх викликають. Калових блювота вказує на непрохідність кишечника (інвагінація, заворот, пухлини тощо).
Велике значення мають частота і характер випорожнень у дитини. Почастішання стільця спостерігається при диспепсіях грудних Дітей, ентеритах старших дітей, може бути результатом частого механічного подразнення прямої кишки клізмами, газовідвідною трубочкою, термометром і т. д. і, нарешті, може наступати рефлекторно під впливом чисто психічних моментів. Прискорений стілець з тенезмами характерний при коліті і дизентерії.
Запори можуть залежати від різних причин, ретельне з'ясування яких є необхідним. До найбільш частих причин треба віднести: 1) дефекти харчування, недоїдання, одноманітне молочне харчування, відсутність в їжі старших дітей харчових речовин, що дають значну кількість харчових шлаків; 2) анатомічні дефекти розвитку кишечника; 3) атонічні стану кишечника і 4) рефлекторні запори при тріщинах і саднах заднього проходу і прямої кишки.
З патологічних різновидів стільця найчастіше зустрічається диспептичний стілець, характеризується рідкої і нерівномірну консистенцію, домішкою білих грудочок лужних мив (роблять стілець кілька схожим на рубані яйця) і домішкою зелені. Такий стілець має кислу реакцію і кислий запах.
Характер диспептичного стільця може до деякої міри вказувати на особливості порушення кишкового травлення; сильно виражена пенистость говорить про посилених процесах бродіння, темна забарвлення часто спостерігається при зловживанні борошнистої їжею. Велика кількість зелені залежить від биливердина і вказує на підвищену кислотність. Сірувато-глинистий вигляд стільця свідчить про надлишок жиру в їжі і т. д.
Диспептичний стілець буває при диспепсіях різного походження (аліментарного, інфекційного та ін). Голодний стілець дуже часто нагадує диспептичний, але він зазвичай трохи густіше, темніше пофарбований, містить більше слизу.
Мильно-вапняний стілець характеризується сірувато-білим кольором, сухістю, зазвичай виділяється в оформленому вигляді, має лужну реакцію і відрізняється смородом. Він містить підвищену кількість кальцію, магнію, вільні жирні кислоти і нейтральний жир. Світлий колір пояснюється редукцією білірубіну в безбарвний уробіліноген. Мильна стілець вказує на гниття в товстих кишках; він характерний при зловживанні коров'ячим молоком у грудних дітей.
Колитный (дизентерійний) стілець може бути слизистим, слизисто-гнійним і слизово-кров'яним. У важких випадках калові маси можуть зовсім зникати, і залишаються лише слиз, гній і кров. З колітно стільцем не можна змішувати стілець з домішкою крові з нижніх відділів прямої кишки (при тріщинах, виразках, розширенні вен) і поява майже чистої крові при кишкових кровотечах (при інвагінації, поліпах).
Знебарвлений (ахоличный) стілець вказує на затримку надходження жовчі в кишечник (при жовтяницях, закупорці загальної жовчної протоки і т. д.).
Деякий клінічне значення, безумовно, має правильна оцінка мікроскопії калу (копрограма). Наявність слизу, значної кількості лейкоцитів і еритроцитів характерно для дизентерії і важких, колітів. Проте абсолютно помилково ставити діагноз «коліт» або «дизентерія» на підставі лише наявності в копрограми одних лейкоцитів без інших клінічних симптомів цих захворювань. Треба мати на увазі, що лейкоцити і навіть поодинокі еритроцити часто виявляються при мікроскопії калу і при диспепсіях, і при механічних подразненнях прямої кишки (глисти, зловживання клізмами і газоотводными трубками). У дітей у віці 3-6 днів так званий перехідний стул також часто містить домішки лейкоцитів.
Основними методами фізичного дослідження живота є перкусія і пальпація.
Перкусія живота проводиться пальцем по пальцю. Над більшою частиною черевної порожнини, заповненої в основному кишковими петлями, що містять газ, відзначається ясний тимпанічний звук. Тупий звук при перкусії живота здорової дитини виходить в області печінки, селезінки, наповненого сечового міхура і кишкових петель, що містять калові маси.
Верхній край печінки визначається зазначеними вище нижніми межами правої легені; нижній край печінки важко вловлюється перкуторно внаслідок його тонкощі; в цьому відношенні більш цінні дані виходять при пальпації. Верхній край селезінки по середній пахвовій лінії зліва збігається з нижнім краєм лівої легені; кпереди селезінкова тупість не повинна переходити через передню пахвову лінію; нижню межу селезінки перкуторно визначити важко.
Тупість, обумовлюється наповненим сечовим міхуром, зникає після сечовипускання, тупість, викликана кишковим вмістом, змінює свою локалізацію і може зовсім зникати в залежності від пересування калових мас.
З патологічних процесів у черевній порожнині тупість при перкусії живота дають скупчення рідини і пухлини.
Характерні перкуторно дані виходять при наявності вільної рідини, накопиченої в порожнині живота. При будь-якому положенні хворого вона займає найбільш низьке розташування: при вертикальному положенні дитини вона заповнює порожнину тазу і в залежності від кількості її більш або менш високо підіймається над рівнем лобкових кісток. При положенні хворого на правому або лівому боці рідину так само переміщається на відповідну сторону; при положенні дитини на спині вона приймає горизонтальне положення, розтікаючись по задній поверхні черевної порожнини.
Над рівнем рідини розташовуються спливаючі догори кишкові петлі. При перкусії легко вдається вловити межу між ясним тимпаническим звуком кишкових петель, вільних від вмісту і тупим звуком, отриманим в області розташування рідини. Ця межа займає більш або менш горизонтальне положення і переміщається в залежності від положення хворого: при вертикальному положенні хворого тупий звук виходить у нижній частині живота; при бічному положенні тупість переміщається на ту сторону, на якій лежить хворий, а на протилежній стороні з'являється тимпаніт; при положенні на спині тупість визначається з обох боків живота.
Таке характерне переміщення тупого звуку робить діагноз вільної рідини безсумнівним. Іншим підтвердженням цього діагнозу є легко отримується в цих випадках флуктуація. Досліджує кладе всю долоню своєї лівої кисті на праву половину живота в області тупого звуку, а пальцями правої руки наносить легкі удари по лівій половині живота також в області тупого звуку; поштовх легко передається через рідину і виразно сприймається лівою долонею исследующего: над рівнем тупого звуку флюктуації не виходить.
Метод перкусії легко дозволяє правильно диференціювати причину збільшення живота, даючи можливість виключити збільшення його при метеоризмі та при надмірному відкладенні жиру (немає флуктуації, немає абсолютного тупого звуку при перкусії). Якщо пам'ятати, що при перитонітах і асцитах шкіра живота напружена, трохи блищить, пупок згладжений і часто навіть трохи випинається, діафрагма стоїть високо і зникає печінкова тупість, то діагностування вільної рідини стає навіть легким.
Дещо важче поставити діагноз осумкованного перитоніту, коли рідина не має можливості вільно переміщатися, однак наявність тупого звуку при перкусії і флуктуації на цій же ділянці роблять можливим правильне діагностування.
У дітей з млявими, в'ялими стінками живота та атонічних кишечником завжди треба виключити псевдоасцит, особливо часто відзначається при кишковому інфантилізмі. При цьому захворюванні в сильно розтягнутих петлях атоничного кишечнику збирає рідкий вміст, відтягує кишкові петлі до низу живота. В області цих кишкових петель перкуторний звук має тупий характер, і часто виходить цілком виразна флуктуація, яка, однак, зовсім зникає, якщо при її визначенні попросити помічника докласти кисть його руки ребром до стінки живота і сильно при цьому натиснути, намагаючись можливо глибше проникнути в порожнину живота.
Приступаючи до пальпації живота, треба насамперед зігріти руки, так як дотик холодної руки викликає неприємне відчуття у дитини і нерідко бурхливий його опір, що сильно ускладнює подальше дослідження. Пальпацію слід проводити обережно, намагаючись заподіяти дитині мінімум больових відчуттів.
Досліджуваний лежить на спині зі злегка зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами, чим досягається максимальне розслаблення м'язів живота. З дитиною треба весь час підтримувати розмову, намагаючись відвернути його увагу і одночасно уважно спостерігаючи за виразом обличчя, зазвичай добре відбиває пережиті хворим суб'єктивні відчуття.
Руку, що досліджує хворого, слід класти обережно всією долонею на область пупка дитини. Спершу проводиться поверхнева пальпація, і лише поступово пальці йдуть у більш глибокі відділи порожнини живота; треба уникати грубих, поштовхоподібних рухів.
При пальпації живота треба дати собі звіт про стан печінки, селезінки, кишечника, наявність у животі будь-яких пухлин, напруженості стінок живота і локалізації больових точок.
Ми рекомендуємо починати пальпацію з оцінки стану поверхні, розмірів, нижнього краю чутливості печінки і селезінки і лише потім переходити до більш глибокої і ковзної пальпації кишечника і мезентеріальних вузлів.
При дослідженні печінки пальпацію починають з нижньої частини живота, намагаючись наблизитися до неї в момент вдиху, коли діафрагма опускається і відтісняє печінка донизу. У більш старших дітей доцільно користуватися бимануальным методом пальпації Образцова, тобто натискати кпереди лівою рукою на праву половину попереку хворого. Завжди слід додатково пальпувати печінку при вертикальному положенні хворого і при положенні його на лівому боці. У дітей до 2,5-3 років печінка виступає на 1,5-2 см донизу від реберної дуги; край печінки м'який, гладкий, тонкий і безболісний. У старших дітей печінка, як правило, не виступає з-під ребер.
Гостре збільшення печінки без зміни конфігурації її краю і лише з незначним ущільненням спостерігається при гострих інфекціях та інтоксикаціях (скарлатині, дифтерії, пневмонії), вона особливо посилюється, якщо ці захворювання протікають з явищами гострої серцевої слабкості. У таких випадках пальпація печінки дещо болюча.
Гостре збільшення печінки, також без зміни її конфігурації, але зі значним ущільненням, спостерігається при гострих інфекційних жовтяниці та інших гострих гепатитах; болючість печінки при цьому іноді досить значна, іноді досить слабка.
Хронічне збільшення печінки без зміни її форми, але з помірним збільшенням щільності, буває при вроджених дефектах розвитку жовчних шляхів, при цирозах печінки, полисерозитах, гепато-лиенальных синдромах, хронічних захворюваннях серцево-судинної системи з частими періодами декомпенсації, при амілоїдозі печінки, малярії, лейшманіоз, при багатьох анеміях і лейкозах; печінка неболезненна.
Хронічне збільшення печінки зі зміною конфігурації і консистенції доводиться бачити при абсцесах і ехінокок печінки, сифілісі (особливо при гуммозных формах) і в початкових стадіях атрофічного цирозу.
Різке зменшення печінки, що супроводжується жовтяницею і холемическими явищами, спостерігається при гострої атрофії печінки, у цих випадках печінка часто досить болюча.
Селезінка прощупується, так само як і печінку, при положенні дитини на спині або правому боці; техніка пальпації та ж, що і при дослідженні печінки. Оцінюються розміри селезінки, її рухливість, щільність та болючість.
Селезінка збільшена, край її гладенький, м'який і дещо болючий при гострих інфекційних захворюваннях, тифах - черевному, висипному, відкликання, у дітей раннього віку - при грипі, ангіні, роже, кору і скарлатині, в початковому періоді свіжих випадків малярії та при сепсисі.
Взагалі у дітей селезінка збільшується значно частіше, ніж
у дорослих.
Селезінка збільшена, щільна і безболісна при хронічних інфекціях (сифілісі, лейшманіоз, туберкульозі тощо), цирозах печінки, гепато-лиенальных захворюваннях, амілоїдозі селезінки, тяжких формах недокрів'я типу Якш-Гайема, хронічних і гострих лейкозах та інших захворюваннях.
Кишечник прощупується при більш глибокій пальпації. Ми зазвичай починаємо з пальпації S-romanum і colon descendens, потім прощупуємо coecum, colon ascendens, нижню частину ilei і під кінець appendix. Нормальні тонкі кишки пропальпувати не вдається; здорові товсті кишки ясно контуріруются далеко не у всіх дітей. Наявність добре прощупываемых петель товстих кишок найчастіше говорить про тривалих формах коліту і про туберкульоз кишечнику; пальпація здебільшого кілька болюча. Запалений апендикс вдається промацати у вигляді ущільненого, малорухливого і болючого тяжа.
При інвагінації та інших формах непрохідності кишечника зазвичай вдається промацати колбасообразную потовщену кишкову петлю на місці перешкоди.
Шлунок, не містить їжі, не прощупується; пухлини шлунка у дітей майже не зустрічаються, валикообразное потовщення в області воротаря вказує на його стеноз або спазм. Болючість при пальпації області шлунка відзначається при всіх формах гастриту.
Більш глибока пальпація дозволяє виявити збільшені мезентеріальні вузли; найчастіше їх вдається знайти нижче пупка, в лівій і правій клубової областях. Необхідно з'ясувати їх кількість, розміри, щільність, рухливість, чутливість. Гостра гіперплазія їх спостерігається при всіх запальних процесах у кишечнику; зазвичай ці вузли промацати важко. Великі, щільні і не дуже болючі вузли найчастіше бувають при туберкульозі, лімфогранулематозі і лимфосаркоматозе. За збільшені вузли часто приймають скупчення в кишкових петлях калових мас, особливо при спастичних запорах; на відміну від вузлів вони переміщаються і дещо змінюють свою конфігурацію при глибокій і енергійною пальпації.
Інші методи фізикального дослідження органів черевної порожнини - аускультація, дослідження per rectum і т. д. - в дитячій практиці застосовуються порівняно рідко.
Сучасна педіатрична клініка для правильного розпізнавання захворювань органів черевної порожнини широко використовує дослідження шлункового, дуоденального та шлункового вмісту, хімічний і, як вже було сказано, мікроскопічний аналіз калу, рентгенологічні та інші методи дослідження. Велике значення мають функціональні проби.