Показники трьох ступенів активності ревматичного процесу

I. Ревматизм (ревмокардит) з максимальною активністю (активність III ступеня; синонім гострий ревматизм, безперервно рецидивуючий). А. Клінічна симптоматика (синдром):
а) панкардита;
б) гострого або підгострого дифузного міокардиту;
в) підгострого ревмокардиту з вираженою недостатністю кровообігу, вперто не піддається лікуванню;
г) підгострого або безперервно рецидивуючого ревмокардиту у поєднанні з симптомами гострого або підгострого поліартриту, плевриту, перитоніту, ревматичної пневмонії, нефриту, гепатиту, підшкірних ревматичних вузликів, кільцеподібної еритеми;
д) хореї з вираженими проявами активності.
Б. Наростаюче збільшення розмірів серця, зниження скорочувальної функції міокарда, плевроперикардиальные спайки (за даними рентгенологічного обстеження), піддаються зворотному розвитку під впливом активної антиревматичної терапії.
В. Чітка електрокардіографічна симптоматика (порушення ритму і провідності), що характеризується явною динамікою і зворотним розвитком під впливом лікування.
Р. Зміни системи крові: нейтрофільний лейкоцитоз - вище 10 000; РОЕ - вище 30 мм; С-реактивний білок - 3-4 плюса і вище; фибриногенемия - вище 0,9-1,0%; альфа-два-глобуліни - вище 17%; гамма-глобуліни - 23-25%; серомукоїд крові - вище 0,8-2,0 од.; ДФА (дифениламиновая проба) - вище 0,350-0,500.
Д. Серологічні показники: титри антістрептолізіна-0 (АСЛ-0), антістрептогіалуронідази (АСГ), антістрептокінази вище норми в 2-3 рази.
Е. Підвищення проникності капілярів II-III ступеня (якщо виключені інші можливі причини для цього).
II. Ревматизм (ревмокардит) з помірною активністю (активність II ступеня; синонім ревматизм підгострий)
A. Клінічна симптоматика (синдром):
а) підгострого ревмокардиту у поєднанні з недостатністю кровообігу I, I-II ступеня, повільно піддається лікуванню;
б) підгострого або безперервно рецидивуючого ревмокардиту у поєднанні з підгострим поліартритом, фібринозним плевритом, перитонітом, нефритом, кільцеподібної еритемою;
в) підгострого поліартриту;
г) ревматичної хореї.
Б. Рентгенологічно встановлене збільшення розмірів серця, плевроперикардиальные спайки, що піддаються зворотному розвитку під впливом активної антиревматичної терапії.
B. Електрокардіографічна симптоматика (подовження інтервалу Р - Q, порушення ритму), ознаки коронарита, порушення коронарного кровообігу, які характеризуються динамічністю та зникненням під впливом антиревматичної терапії.
Р. Зміни системи крові: нейтрофільний лейкоцитоз в межах 8 000-10 000; прискорення РОЕ в межах 20-30 мм; С-реактивний білок - 1-3 плюса; підвищення глобулінів в межах 11,5-16% для альфа-два-глобулінів і 21-23% для гамма-глобулінів; ДФА - в межах 0,250-0,300; серомукоїд - в межах 0,3-0,8 од.
Д. Серологічні тести: підвищення титрів стрептококових антитіл, головним чином АСЛ-0 і АСГ, в 1,5-2 рази проти норми.
Е. Підвищення проникності капілярів II ступеня (якщо виключені інші можливі причини цього).
III. Ревматизм з мінімальною активністю (активність I ступеня)
A. Клінічна симптоматика:
а) затяжно-мляво поточного або латентного ревматизму (ревмокардиту) при збереженою або зниженою працездатності; при рецидивуючому ревмокардиті на тлі раніше розвинутого пороку серця може бути недостатність кровообігу різних ступенів, як правило, погано піддається активній кардіальної терапії;
б) затяжно-млявого або латентного ревмокардиту у поєднанні з ревматичної хореей, енцефалітом, васкулітом, притому, підшкірними ревматичними вузликами, кільцеподібної еритемою, стійкими артральгиями;
в) ревматичної хореї.
Б. Рентгенологічно при первинному амбулаторному ревмокардиті нормальні або трохи збільшені розміри серця; плевроперикардиальные спайки, важко піддаються зворотному розвитку під впливом активної антиревматичної терапії. При рецидивуючих ревмокардитах на тлі розвиненого пороку серця рентгенологічна картина може бути різною, але, як правило, з розширенням і зміною конфігурації серцевої тіні, іноді з плевроперикардиальными спайками, які хоча і з працею, але піддаються редукції під впливом активної терапії.
B. На ЕКГ можуть бути виявлені прояви кардіосклерозу (постмиокардитического), коронарита та порушення коронарного кровообігу; різного виду порушення ритму, важко піддаються антиревматичної терапії. Електрокардіографічна симптоматика зазвичай не виразна, але наполеглива в сенсі динаміки при проведенні антиревматического лікування.
Р. Зміни системи крові зазвичай нечисленні і невизначені: ШОЕ або злегка прискорена (якщо немає недостатності кровообігу), або нормальна, або навіть вповільнена (при недостатності кровообігу); С-реактивний білок або відсутня, або виявляється в межах одного плюса; кількість глобулінових фракцій (головним чином гамма-глобуліну) злегка збільшена або в межах високої норми; ДФА в межах високої норми; серомукоїд в межах норми або знижений.
Д. Серологічні показники або в межах високої норми, або злегка підвищені. Важлива динаміка цих показників у перебігу хвороби і незалежно від інтеркуррентною інфекції. Низькі титри стрептококових антитіл можуть бути пов'язані з придушенням (виснаженням) імунологічної реактивності і не відображають справжнього стану. Періодичне підвищення титрів, тим більш поступове наростання титрів при відсутності інфікування, може служити непрямим підтвердженням активності ревматичного процесу.


Е. Підвищення проникності капілярів в межах I ступеня (якщо виключені інші можливі причини для цього).
Ці показники являють собою синтез клініко-анатомічної характеристики або синдрому хвороби, даних рентгенологічного, електрокардіографічного, фонокардиографического обстеження хворого, звичайних досліджень крові, біохімічних і серологічних досліджень і визначення проникності капілярів. Домінантою у визначенні активності визнається клініко-анатомічна характеристика хвороби та її динаміка в процесі лікарського спостереження та лікування. Наведені показники активності ревматизму не повинні розглядатися як певна математична формула, що дає беззастережно точне рішення цієї складної, в основному клінічної, завдання. Пропонована схема ставить перед лікарем по суті ті ж завдання, що і класифікація стадій недостатності кровообігу за Н. Д. Стражеско і в. X. Василенко. Особливо складне завдання постає перед лікарем при визначенні характеру процесу при ревматизмі з мінімальною активністю, наприклад рецидивуючому латентному ревмокардиті з недостатністю кровообігу. Вирішальною умовою досягнення мети в даних умовах слід визнати ретельний аналіз і синтез результатів динамічного вивчення всієї клінічної картини хвороби та всіх лабораторних її показників.
Що стосується власне діагнозу ревматизму, то тут можуть виявитися корисними, за визнанням європейських і американських спеціалістів, діагностичні критерії Киселя-Джонса (D. Jones, 1944) з деякими доповненнями. (Критерії 6 і 7 у числі основних і 6 і 7 у числі додаткових запропоновані А. В. Нестеровим).
Критерії Киселя - Джонса. I. Основні: 1) кардит; 2) поліартрит; 3) хорея; 4) noduli rheumatici; 5) erythema annulare; 6) «ревматичний анамнез»; 7) докази ex juvantibus.
II. Додаткові: 1) лихоманка; 2) артральгия (не артрит!); 3) лейкоцитоз; 4) подовження інтервалу Р - Q; 5) попередня стрептококова інфекція;
6) серологічні та біохімічні показники крові; 7) підвищена проникність капілярів; 8) інші ознаки хвороби (стомлюваність, носові кровотечі, болі в животі - абдомінальний синдром і ін).
Для достовірного нозологічного діагнозу ревматизму необхідно поєднання 2-3 основних і декількох додаткових критеріїв Киселя - Джонса. Однак, вважаючи можливим користуватися в практичній роботі модифікованими критеріями Киселя - Джонса, слід підкреслити, що ця схема, хоч і визнається як солідна основа діагнозу ревматизму, є все ж лише схемою, яка не може врахувати все різноманіття клінічних проявів цієї хвороби і тому не може замінити клінічного мислення і досвіду лікаря. Тому вона розглядається лише як цінний діагностичний прийом, що допомагає лікареві цілеспрямовано підсумувати найважливіші прояви хвороби.