Метою операції при холециститі є видалення запального вогнища, тобто жовчного міхура, як першоджерела захворювання. При цьому необхідно переконатися в повній прохідності жовчних проток, усунути перешкоди і забезпечити вільне проходження жовчі в кишечник.
Операція показана при нестихающем нападі гострого холециститу, емпіємі жовчного міхура, перфорації його з розвитком перитоніту, гнійному холангіті, а також частих приступах жовчної коліки, особливо при виявленні каменів у жовчному міхурі. Операцію слід наполегливо пропонувати при вказівці на переміжну жовтяницю в анамнезі, особливо коли дані рентгенологічного дослідження свідчать про відсутність нормальної функції жовчного міхура та наявності конкрементів в жовчних протоках. Панкреатит при встановлених зміни в жовчовидільної системи посилює необхідність оперативного втручання.
При вирішенні питання про операції в гострій стадії холециститу наявність або відсутність каменів у жовчному міхурі, а також кількість попередніх нападів не мають істотного значення. Основну роль відіграє ступінь вираженості запального процесу, його поширеність і наявність симптомів порушення надходження жовчі в дванадцятипалу кишку.
Напад гострого холециститу лише в рідкісних випадках вимагає негайної операції. Така необхідність виникає частіше у літніх хворих з симптомами перитоніту, часто поєднується з жовтяницею і холангітом. У таких випадках операція проводиться з вітальним показаннями і є вимушеною. При важкому загальному стані хворого можна обмежитися накладанням свища на жовчний міхур - холецістостоміі, що часто забезпечує достатню декомпресію і допомагає впоратися з інфекцією сечових шляхів. Однак при закупорці протоки міхура холецістостомія не дренує печінкові і жовчні протоки і тому не сприяє вирішенню холангіту. При сумніві в прохідності міхурової протоки і клінічно вираженому холангіті слід проводити супрадуоденальную холедохотомію (див. Жовчний міхур) і дренувати протоки. Для цієї мети зручний одноствольний дренаж А. В. Вишневського, проведений в печінковий кінець желчевыносящего (загальної жовчної) протоки з вікном для проходження жовчі в дванадцятипалу кишку. Летальність при вимушених операціях залишається високою (25-35%).
При відсутності вітальних показань втручання негайно робити не слід, так як операція по стиханні гострого нападу дає більш низьку летальність, ніж вироблена в розпал захворювання. Виходячи з цього, хворим гострим холециститом, що поступає в стаціонар, слід призначати протизапальні, спазмолітичні та дезінтоксикаційні засоби (антибіотики, новокаїнова блокада, холод на живіт, папаверин, атропін, вливання ізотонічного розчину хлориду натрію, глюкози, плазми, вітамінів групи В і С) і здійснювати динамічне спостереження протягом 2-3 діб. У більшості хворих ця терапія призводить до стихання запального процесу; якщо ж явища не вщухають, а тим більше наростають, необхідна операція. Більшість хворих при такій тактиці оперують на 10-12-й день після стихання гострого нападу, при цьому в передопераційному періоді виробляють повноцінне клінічне, лабораторне та рентгенологічне дослідження.
При механічній жовтяниці оперувати слід не пізніше 7-10-го дня з моменту появи жовтяниці, що служить засобом профілактики розвитку печінково-ниркової недостатності в післяопераційному періоді (летальність при більш пізньої операції значно збільшується). Кожний наступний напад і зволікання з операцією збільшують ймовірність поширення процесу на жовчні протоки, печінку і підшлункову залозу. Це змушує розширювати обсяг втручання і погіршує результати лікування.
Основним видом операції при холециститі є холецистектомія (див. Жовчний міхур). Видалення каменів із залишенням жовчного міхура («ідеальна» холецістотомія) в даний час більшістю хірургів не застосовується навіть при відсутності запальних змін в міхурі.
При кожній операції з приводу холециститу необхідно ретельне обстеження жовчних проток. Це досягається визначенням ширини желчевыносящего протоки, пальпацією його, пункцією з оцінкою стану жовчі, проведенням операційної холангіографії, а при необхідності - холангиоманометрии, зондування і холедохоскопія.
Операційна холангіографія із застосуванням малоконцентрированных водорозчинних контрастних препаратів (кардиотраст, діодон та ін) може бути проведена без розтину желчевыносящего (загальної жовчної) протоки шляхом інтубації міхурової протоки. На закінчення його перев'язують, що дозволяє закінчувати операцію дренуванням черевної порожнини за допомогою дренажу або смужки гуми без введення тампонів (при відсутності інших показань до тампонаді: недостатній гемостаз, необхідність обмеження запального вогнища, можливість желчеістеченія).
Показання до холедохотоміі при гострому і хронічному холециститі - камені (що виявляються при пальпації і рентгенологічному дослідженні), наявність одного з симптомів жовчної гіпертонії (жовтяниця холангіт, розширення протоки) і погана прохідність протоки при операційної холангіографії і манометр. У сумнівних випадках проводять пункцію желчевыносящего протоки, а при виявленні каламутній жовчі або суспензії дрібного піску - холедохотомію. Діагностичне розтин желчевыносящего протоки проводять при найменшій підозрі на наявність конкрементів, тим більше при розширенні протоки. Холедохотомію у більшості хворих виробляють супрадуоденально. В залежності від знайдених змін желчевыносящий протока дренують, з'єднують соустьем з кишечником або вшивають його стінку наглухо.
Необхідність дренування та тимчасової декомпресії проток випливає з того, що після видалення каменя, особливо з області фатерова соска, або зондування проток може наступити тимчасове утруднення струму жовчі в кишечник внаслідок набряку фатерова соска. Це особливо небезпечно при гнійному холангіті і у хворих з вираженими порушеннями функції печінки.
При наявності неусувних перешкод або безлічі дрібних каменів у протоках показано накладення широкого холедоходуоденоанастомоза. Повна впевненість у гарній прохідності протоки і фатерова соска після видалення каменя роблять можливим ушивання (у обмеженого числа хворих) стінки протоки наглухо. Отвір у желчевыносящем протоці вшивають окремими шовковими швами на атравматичної голки. Залишення тампонів і дренажу в черевній порожнині після ушивання стінки протоки слід вважати обов'язковим, так як в перші післяопераційні дні можливе підтікання жовчі між швами.
Загальна летальність після операцій з приводу холециститу коливається від 3 до 8%. У хворих старше 60 років вона різко зростає. Основними причинами смерті є холангіт, печінково-ниркова недостатність, тромбоз гілок легеневої артерії і перитоніт. Гарні віддалені результати спостерігаються у 70-80% оперованих. Погані результати частіше виражені у хворих з тривалим передопераційним анамнезом, вони часто залежать від недостатньо повноцінної ревізії жовчних проток під час операції.
