Чрезбугорковые переломи та переломи хірургічної шийки плеча відносяться до внесуставным пошкоджень. Клініка і лікування їх багато в чому схожі. Це найбільш часто зустрічається вид пошкодження. Механізм переломів у більшості випадків не прямої - у результаті падіння на лікоть або на кисть витянутої руки«. Площина зламу проходить зазвичай між чрезбугорковой лінією і місцем прикріплення великого грудного м'яза.
В залежності від механізму травми і характеру зміщення відламків розрізняють абдукционные і аддукционные переломи хірургічної шийки плеча.
Абдукционные переломи виникають при падінні на відведену руку, при цьому відламки у фронтальній площині зміщуються під кутом, відкритим назовні, тобто діафіз (дистальний уламок) і, отже, лікоть виявляються відведеними від тулуба.
Аддукционные переломи виникають при падінні на наведену руку до тулуба, при цьому відламки у фронтальній площині зміщуються під кутом, відкритим досередини, тобто діафіз плеча і, отже, лікоть виявляються приведеними до тулуба (мал. 30).
Рис. 30. Види переломів хірургічної шийки плечової кістки. а - без зміщення; б - аддукционный перелом; в - абдукционный перелом.
Нерідко при переломах хірургічної шийки плеча уламки опиняються вколоченными один в одного.
При огляді визначаються нерізко виражена деформація в проксимальному відділі плеча, вимушене (наведене або відведений) положення руки. Здоровою рукою хворий підтримує пошкоджену. Вимірювання довжини плеча на стороні пошкодження може виявити укорочення, обумовлене зміщенням відламків.
При пальпації визначається болючість в області плечового суглоба і різка локальна болючість у місці перелому; іноді, при значних зсувах, вдається промацати краю відламків. Постукування по ліктьовому відростку, по осі плечової кістки також викликає хворобливість в місці перелому.
Функція верхньої кінцівки порушена через неможливість рухів в плечовому суглобі. Пасивні рухи в плечовому суглобі різко болючі і обмежені.
При вколочених переломах всі ці симптоми виражені меншою мірою. При дослідженні хворого з пошкодженням проксимального кінця плечової кістки не слід домагатися крепітації і патологічної рухливості, так як можливо вклинення уламків один в одного.
При диференціальній діагностиці найбільш часто зустрічаються абдукционных переломів необхідно мати на увазі деяку схожість клініки цих переломів з подклювовидными вивихами плеча. Подібність їх полягає в тому, що при вивихах лікоть відведена від тулуба так само, як і при абдукционных переломах. Однак дослідження рухів при вивихах виявляє симптом «пружинистою рухливості в плечовому суглобі. При переломах пасивні рухи можливі, хоча вони і болючі. Важливими також є дані пальпації - при переломах головка визначається на місці, в той час як при вивихах суглобова ямка вільна.
Для уточнення діагнозу необхідна рентгенографія обов'язково у двох проекціях - в передньо-задній та верхньо-нижній (аксіальній).
Лікування. При вколочених переломах лікування проводиться методом фіксації кінцівки на клиноподібної подушці з попередніми знеболенням місця перелому новокаїном (30-35 мл 1% розчину). Рухи в пальцях кисті та променево-зап'ястковому суглобі починають з 1-го дня. Через 2 тиж фіксацію кінцівки припиняють, але клиноподібна подушка продовжує утримувати руку в положенні відведення. З цього часу починають рухи в ліктьовому і плечовому суглобах, застосовують масаж і фізіотерапевтичні процедури (діадинамік, діатермія, кварц, УВЧ). В кінці 4-го тижня хворого звільняють від клиноподібної подушки. Працездатність відновлюється в терміни від 5 до 8 тижнів. Правильно вважаючи, що фіксація кінцівки у певних випадках подовжує терміни лікування. Е. Ф. Древинг отримала хороші функціональні результати від застосування дуже простий методики лікування, сутність якої зводиться до наступного.
Руку згинають в ліктьовому суглобі і підвішують на косинці за передпліччя таким чином, щоб не фіксувати ліктьовий суглоб. В пахвову западину укладають невеликий ватно-марлевий валик у формі боба, який фіксують бинтом, перекинутим через здорове надпліччя.
Рухи в променево-зап'ястковому, ліктьовому і плечовому суглобах починають з перших днів. Якщо рухи в променево-зап'ястковому суглобі зазвичай не викликають болю в місці перелому, то рухи в ліктьовому і плечовому суглобах можуть виявитися слабкими. Щоб зменшити ці болі, необхідно рекомендувати хворим підтримувати пошкоджену руку здоровою і, крім того, по ходу лікування проводити повторні ін'єкції новокаїну в місці перелому. Рухи в плечовому суглобі, особливо в перші дні після травми, виробляються при опущеній і розігнутою в ліктьовому суглобі руці. Проводять також масаж і фізіотерапевтичне лікування. Терміни непрацездатності, особливо у молодих людей, скорочуються до місяця.
При переломах шийки плеча зі зміщенням уламків під місцевою анестезією (40-50 мл 1 % розчину новокаїну) або під наркозом проводять вправлення. При вправленні хірурга повинні допомагати два асистенти, які поступово розтягують відламки по довжині, тоді як хірург маніпулює в місці перелому. Один асистент проводить тягу по осі, захоплюючи область ліктьового суглоба при зігнутому до прямого кута передпліччя. Противотягу забезпечує другий асистент за допомогою м'якої петлі, проведеної через пахвову область і надпліччя хворого в протилежному напрямку. Якщо розтягненню відламків по осі достатньо, хірург, враховуючи характер зміщення, вправляє відламки, зазвичай відчуваючи хрускіт, супроводжуючий вправляння. Правильність вправляння перевіряється рентгенографією у двох проекціях.
Після вправлення відламків фіксацію кінцівки у хворих молодого віку здійснюють на шині Ситенка (рис. 31) або на шині ЦІТО (рис. 32). Конструкція шин забезпечує відведення плеча до кута 80-90° при передній девіації 30° і середньому положенні між крайньою зовнішньої і крайньої внутрішньою ротацією. Фіксація за допомогою вказаних шин дозволяє рано (з перших днів починати рухи в пальцях кисті та променево-зап'ястковому суглобі, а через 7-10 днів - у ліктьовому суглобі. Зрощення зазвичай настає до кінця 3-го і початку 4-го тижня. Клінічно при зрощення перелому хворий може самостійно підняти руку над шиною. Після зрощення відламків починають рухи в плечовому суглобі в усіх напрямках. Фіксацію за допомогою шини до цього часу припиняють і приступають до масажу м'язів усієї руки і надпліччя, а також до теплових фізіотерапевтичним процедурам. Працездатність відновлюється в терміни від 6 до 8 тижнів.
Рис. 31. Лікування переломів плечової кістки шиною Ситенка.
Рис. 32. Відводить шина ЦІТО.
Е. Ф. Древинг після вправлення відламків рекомендує вкладати в пахвову западину ватно-марлевий валик довжиною до 20 см і шириною 5-6 см, фіксуючи його бинтом через здорове надпліччя. На передпліччя і кисть, не захоплюючи ліктьового суглоба накладають косинку, яку зав'язують позаду шиї. Щоб уникнути повторного зміщення відламків в той момент, коли хворий укладається в ліжко, йому під лікоть потрібно підкласти ватяну подушку.
З перших же днів рекомендується виконувати рухи в пальцях, променевозап'ястному і ліктьовому суглобах. Одночасно з лікуванням рухами проводять тепло-і електролікування.
Рис. 33. Скелетне витягання при переломі хірургічної шийки плечової кістки.
У тих випадках, коли при переломах зі зміщенням уламків і по довжині одномоментне вправлення виявляється неефективним, слід застосувати метод скелетного витягнення (рис. 33). Спицю або клему проводять через ліктьовий відросток. Хворий лежить у ліжку на спині. Пошкоджене плече знаходиться у вертикальному положенні по відношенню до тулуба, передпліччя розташовується паралельно грудній клітці. Таке становище не лише забезпечує сприятливі умови для вправлення відламків, але й дає можливість хворому лежати на спині, на боці. Цим методом зіставлення відламків здійснюється в перші 2-3 діб. Середній термін застосування скелетного витягнення у дорослих 3-4 тижні, у дітей - 2,5 тижнів. Середній термін тимчасової непрацездатності - 45 днів. У хворих з ускладненими і множинними переломами термін тимчасової втрати непрацездатності 2-2,5 міс. (за матеріалами Харківського науково-дослідного інституту протезування, ортопедії та травматології імені М. І. Ситенка). При неможливості використання методу скелетного витягнення, а також у випадках переломів хірургічної шийки плеча в поєднанні з вивихом головки виробляють відкрите вправлення. Кісткові відламки фіксують методом вколачивания з допомогою додаткових фіксаторів: кісткового штифта, балок Климова, Крупко.
При переломо-вивихах спочатку вправляють голівку, а потім зіставляють і фіксують відламки. В післяопераційному періоді необхідна фіксація на ті ж терміни.
