Діагноз

Хронічні дифузні захворювання печінки ставлять перед лікарем наступні основні діагностичні задачі: 1) своєчасне розпізнавання хронічного гепатиту і цирозу печінки; 2) оцінка основних характеристик захворювання: а) активності патологічного процесу, б) стадії захворювання, в) ступеня порушення функцій паренхіми печінки, г) характеру порушення портального кровотоку і ступеня компенсації портального блоку.
Сформувався цироз печінки із вираженими клінічними проявами зазвичай не викликає діагностичних утруднень. Розпізнавання ж хронічного гепатиту і клінічно латентно розвивається цирозу печінки, особливо у инактивной фазі, далеко не так легко. Найчастішими ранніми проявами вказаних захворювань є біль у правому підребер'ї, слабкість, гепатомегалія і іноді жовтяниця. Наявність цього симптомокомплексу, особливо у осіб, що перенесли хворобу Боткіна, має спонукати лікаря до комплексного клініко-біохімічному (із застосуванням набору функціональних печінкових тестів) обстеження хворого. У ряді ж випадків уточнити діагноз можливо лише за допомогою прижиттєвого морфологічного дослідження печінки.
Для оцінки активності патологічного процесу відоме значення можуть мати зміни в самопочутті хворого та порушення функціональних печінкових проб. Найбільш значущими в цьому відношенні підвищення активності трансаміназ, лужної фосфатази, 5-го изоэнзима ЛДГ і органоспецифических для печінки ферментів, зниження активності холінестерази, зміни простих і складних білків. Перераховані показники не завжди відображають наявність активного патологічного процесу в печінці. Найбільш достовірне судження може бути складено за гістологічним, гістохімічним змін в біоптаті печінки.
Повноцінне судження про стадії захворювання може бути складено тільки на підставі комплексного дослідження, що включає використання клінічних і біохімічних методів у поєднанні з лапароскопією і прижиттєвим гістологічним дослідженням печінки. Критерії для судження про стадії захворювання викладені в розділі «Класифікація» і при обговоренні окремих форм цирозу печінки. Приватним питанням визначення стадії захворювання є диференціювання хронічного гепатиту і цирозу печінки. Пізні стадії цирозу печінки можливо відрізнити від хронічного гепатиту за клінічними ознаками. Розмежування ж прикордонних станів єдиного патологічного процесу може бути здійснено лише на підставі прижиттєвого морфологічного дослідження печінки. Лапароскопічним ознакою переходу хронічного гепатиту в цироз печінки служить описана Kalk (1954) картина «строкатої вузлуватою печінки». Остання мікроскопічно характеризується дезорганізацією будови печінкової часточки смугами сполучної тканини. Однак і морфологічне дослідження не дозволяє точно встановити момент початку формування цирозу печінки, оскільки зазначений процес відбувається поступово і морфологічна перебудова тканини неоднорідна в різних частинах печінки. Це робить необґрунтованим прагнення в що б те не стало відмежувати прецирротическую стадію хронічного гепатиту від початкової стадії цирозу печінки. X. X. Мансуров (1965) вважає, що найбільш точно диференціювати хронічний гепатит від цирозу печінки дозволяє полярографічний аналіз білків сироватки. Для цирозів характерна полога каталітична хвиля підпрограми, чого не спостерігається у хворих на хронічний гепатит.
Ступінь функціональних порушень не завжди відповідає ступеня та поширеності морфологічних змін у печінці. Крім того, у хворих на цироз печінки порушення показників деяких біохімічних проб може бути обумовлено не змінами в гепатоцитах, а наявністю венозних колатералей, по яких кров ворітної вени потрапляє в загальний кровотік, минаючи паренхіму печінки.
Критерії для з'ясування станів портального кровотоку викладені в розділі «Портальна гіпертензія».
У диференціальному діагнозі потрібно пам'ятати про необхідність відмежування хронічного гепатиту і цирозу печінки від інших захворювань, що супроводжуються гепатомегалією (жирової та інших дистрофії печінки, гранулематозов печінки, доброякісного фіброзу печінки, кіст і ехінокока печінки тощо). Достовірна різниця хронічного гепатиту і дистрофії печінки можливе лише за допомогою біопсії печінки з гістохімічним її дослідженням.
Гепатомегалія при доброякісному фіброзі відрізняється відсутністю будь-яких біохімічних ознак активного процесу при тривалому спостереженні. Однак і тут достовірні дані можуть бути отримані тільки за допомогою біопсії печінки, виробленої під лапароскопічним контролем. Диференціальний діагноз між хронічним гепатитом (цироз печінки) і гранулематозами печінки може бути встановлений на підставі анамнезу, наявних позапечінкових проявів сифілісу, бруцельозу, туберкульозу, саркоїдозу, позитивних даних серологічних і біологічних проб, відповідних цим захворюванням. Навіть при значних і тривалих гепатомегалиях, викликаних гранулематозами, не виявляється зазвичай змін функціональних проб. Найбільше диференціально-діагностичне значення і в цих випадках має біопсія печінки. Іноді за клінічними ознаками важко віддиференціювати вогнищеві зміни в печінці (кісти, ехінокок, пухлини, гемангіоми та ін.) від хронічного гепатиту і цирозу печінки. У цих випадках правильному розпізнаванню хвороби можуть допомогти рентгенодіагностика, застосування лапароскопії та радіоізотопного методу скеннирования, а також оперативна ревізія.
Морфологічний тип цирозу печінки може бути з найбільшою точністю встановлений при зіставленні результатів лапароскопії та біопсії печінки. Звідси, однак, не випливає, що розпізнавання морфологічного типу цирозу стає неможливим без використання зазначених методів. Своєрідність деяких клінічних проявів робить реальною спробу визначити тип цирозу на підставі клінічної картини захворювання. За нашими даними, уявлення про тип цирозу печінки, складене на підставі клінічних ознак, не збігається з результатами морфологічного дослідження у 20% випадків. Основні клінічні ознаки різних типів цирозу печінки наведено в табл. 10.

Розпізнавання морфологічного типу цирозу у термінальній стадії виявляється неможливим.
Недоступність деяких методів дослідження широкого кола лікарів визначає своєрідну етапність у встановленні діагнозу хронічних захворювань печінки.
В амбулаторних умовах можливо розпізнавання клінічно виражених випадків і виявлення осіб, у яких можна припускати клінічно латентний активний хронічний гепатит або цироз печінки. Подальше уточнення діагнозу може здійснюватися у стаціонарах загального типу.
Необхідність використання спеціальних методів дослідження вимагає госпіталізації в стаціонари, достатньо оснащені сучасною апаратурою.