Цитологія ранового ексудату

Цитологічний аналіз ранового ексудату дає хірургу ряд об'єктивних даних для судження про активність репаративних процесів, що відбуваються в рані, иммунобиологическом статус хворого і дозволяє стежити за динамікою очищення рани від мікроорганізмів.
Техніка отримання препаратів-відбитків. Прикладаючи стерильне предметне скло до поверхні досліджуваного ділянки рани, отримують ряд послідовних відбитків з цієї ділянки. Спочатку на скло потрапляє відокремлюване рани, потім поверхню скла приходить в безпосереднє зіткнення з поверхнею рани, з якої знімаються клітини ексудату і мікроорганізми, що знаходяться на самій поверхні рани.
Скло слід прикладати до ранової поверхні, лише злегка натискаючи, щоб отримати тонкі відбитки, і не деформувати знімаються при цьому клітин. Доторкнувшись склом до ранової поверхні, треба негайно забрати його, піднявши суворо вертикально. Якщо ж провести склом по поверхні рани, то ніжні клітини ексудату будуть деформовані, і картина істинного розподілу клітин та мікроорганізмів на поверхні рани буде спотворена. Відбитки сушать на повітрі, потім протягом 15 хв. фіксують сумішшю Нікіфорова (спирт і ефір у рівних кількостях) або чистим метиловим спиртом і фарбують по Романовському - Гімзе протягом 1 години. Щоб правильно судити про процеси, що відбуваються в рані, потрібно робити відбитки на різних ділянках однієї й тієї ж рани. Якщо поверхня рани рясно вкрита гноєм, його треба видалити легкими дотиками стерильного ватного або марлевого кульки.
Морфологічний склад ранового ексудату в препаратах-відбитках. В раневом ексудаті містяться клітини вазогенного і гистиогенного походження. До них відносяться нейтрофільні та еозинофільні лейкоцити, лімфоцити, моноцити, полібласти, макрофаги, профибробласты, гігантські клітини і плазматичні клітини Унни.
Першими в зоні запалення з'являються поліморфноядерні лейкоцити (нейтрофіли) - мікрофаги. Головне їх призначення полягає в активному фагоцитоз мікроорганізмів, що потрапили в рану. Картина фагоцитозу микрофагами буває різноманітною. При сприятливому перебігу фагоцитоз закінчується повним знищенням мікроорганізмів; у цих випадках в протоплазмі нейтрофілів можна спостерігати різні фази поглинання і внутрішньоклітинного перетравлення мікроорганізмів (цветн. табл. 1, рис. 1). При слабкої опірності організму або високої вірулентності мікроорганізмів у відбитках іноді можна бачити нейтрофіли, що містять величезну кількість мікроорганізмів. Токсичні продукти, що виділяються фагоцитованими мікробами, руйнують протоплазму фагоцита, мікроби звільняються і знову потрапляють у навколишнє середовище. Такі картини незавершеного фагоцитозу, що супроводжуються масовим руйнуванням фагоцитів і вивільненням з них мікроорганізмів, свідчать про несприятливий перебіг інфекції (цветн. табл. 1, рис. 2).
Особливо тривожним сигналом є наявність у відбитках значної кількості мікроорганізмів при повній відсутності фагоцитарної реакції нейтрофілів; оточені з усіх боків мікроорганізмами фагоцити не містять їх у своїй протоплазмі (цветн. табл. 1, рис. 3). Така картина в препараті, зробленому з поверхні рани (попередньо по можливості звільненій від гною), що говорить про різке пригнічення захисних функцій організму, особливо якщо при повторних дослідженнях вона продовжує залишатися нормальною.
Не менш важливо вивчення у відбитках незернистых одноядерних клітин ексудату, що належать до елементів ретикуло-ендотеліальної системи. В зоні запалення вони з'являються пізніше поліморфноядерних лейкоцитів. Серед цих мононуклеарних клітин за їх функціональним станом потрібно розрізняти полібласти і макрофаги.
У відбитках з ранового ексудату полібласти мають різну величину і форму. Вони часто округлі або амебоидные, химерних обрисів, іноді неправильної видовженої форми. Розміри їх різні. Ядро полибластов зазвичай має кругловатую або бобовидную форму і розташовується эксцентрически (цветн. табл. 1, рис. 4). На початку ранового процесу полібласти виявляються у вигляді одиничних екземплярів серед нейтрофілів, складових основну масу елементів ексудату. По мірі розвитку реактивних процесів в ексудаті з'являється все більше і більше полибластов. Часто вони розташовуються групами. Іноді в полибластах можна знайти різні дегенеративні процеси як в ядрі, так і в протоплазмі. У протоплазмі може бути відзначена вакуолізація, причому цей процес буває різної інтенсивності (цветн. табл. 1, рис. 5). Масова поява полибластов з явищами дегенерації може бути викликано високою вірулентністю інфікуючих організм мікробів.
При аналізі препаратів-відбитків повинен бути врахований не тільки факт масового появи полибластов в ексудаті, але і процес їх «визрівання». У випадках сильної інтоксикації при недостатньо активній боротьбі з інфекцією визрівання полибластов порушується і в ексудаті довгий час виявляють переважно молоді їх форми. Процес визрівання полибластов протікає в різних напрямках. Велике значення має визрівання полибластов в макрофаги Мечникова, проявляють високу фагоцитарну активність.
Макрофаги мають саму різноманітну форму - частіше округлу, іноді вигнуту, витягнуту, з відростками. Протоплазма макрофагів при фарбуванні по Романовському - Гімзе базофильна в різній мірі в залежності від функціональної активності, гістогенезу і віку клітини. Ядро неправильної округлої, овальної або бруньковидної форми, розташоване часто ексцентрично, особливо при утриманні в протоплазмі великої кількості фагоцитированного матеріалу. Основною ознакою, що дозволяє відрізнити макрофаги від полибласта, є наявність у протоплазмі макрофага травних вакуолей - круглих ділянок з фагоцитированным матеріалом, що знаходяться в різних фазах перетравлення. Кількість травних вакуолей в макрофаге залежить від його фагоцитарної активності. У протоплазмі макрофагів можуть бути виявлені різні фагоцитированные елементи - загиблі нейтрофіли, лімфоцити, еритроцити, клітинний детрит, а також інфікують рану мікроорганізми. Дуже активні макрофаги містять величезну кількість травних вакуолей і фагоцитованих часток (цветн. табл. 1, рис. 6).
Кількість макрофагів у відбитках з раневого ексудату та активність їх фагоцитарної функції - важливі дані для судження про активності захисних реакцій організму. Масова поява макрофагів може бути розцінено як сприятливий прогностичний момент, а у важко хворих з пригніченням захисних реакцій організму часто є першою ознакою початку зміни на краще. Поява макрофагів зазвичай говорить про початок III періоду перебігу ранової інфекції. Вони поступово зникають з ексудату по мірі того, як рана покривається чистими, яскравими грануляціями.
Визрівання полибластов може також йти в бік утворення профибробластов (проміжних форм між полибластами і фібробластами). У цих випадках в ексудаті виявляють великі веретеноподібні клітини з ядром більш пухким і протоплазмою, окрашивающейся по кінцях більш інтенсивно, ніж у фібробластів (цветн. табл. 2, рис. 1). Кількість профибробластов зростає по мірі звільнення рани від інфекції, і максимум їх появи зазвичай збігається зі стадією остаточної регенерації (С. С. Гирголав). Масова поява профибробластов, що приходять на зміну нейтрофилам, полибластам і макрофагам, зазвичай спостерігається в ранах, активно эпителизирующихся, добре гояться.
У відбитках з ранового ексудату можуть бути виявлені плазматичні клітини Унни (цветн. табл. 2, рис. 2). При фарбуванні за Романовскому-Гимзе вони відрізняються темним синьо-фіолетовим кольором протоплазми і характерним плямистим ядром. Це ядро розташоване зазвичай эксцентрически і складається з великих грудочок хроматину, розташованих на зразок спиць в колесі. Плазматичні клітини Унни представляють собою елементи, не трансформуються в які-небудь інші клітинні елементи; зазвичай вони піддаються в рані дегенерації і гинуть. Виникнення їх пов'язано з утворенням в тканинах продуктів розпаду за рахунок вторинного некрозу або відторгнення пересадженого епітелію і т. д. Велика кількість плазматичних клітин Унни спостерігається при затяжному ранового процесу і є сигналом про його неблагополучному перебігу, а саме: про загрожуючу наполегливої затримки загоєння рани. Особливо багато їх у тих випадках, коли тенденція до загоєнню рани зовсім відсутня, або при виразках, що супроводжуються розпадом тканини. При масовій появі плазматичних клітин необхідно шукати причину, яка зумовлює порушення загоєння, і відповідно змінити лікування. Таким чином, зникнення плазматичних клітин Унни відображає ефективність, а наростання їх безуспішність даного методу лікування.
З інших елементів, що виявляються у відбитках, мають значення гігантські багатоядерні елементи (цветн. табл. 2, рис. 3 і 4). Виникають вони в результаті розподілу клітинного ядра, не супроводжується поділом протоплазми. Наявність гігантських клітин у деяких випадках може бути пов'язано із застосуванням занадто сильних антисептиків або з наявністю в рані чужорідного тіла (лігатури, осколків снаряда, секвестрів і т. д.). У відбитках з ран зустрічаються і еозинофіли. Їх поява в ексудаті служить в ряді випадків сприятливою ознакою.
В препаратах-відбитках можна робити і бактеріоскопічне дослідження мікрофлори ран. Для цього препарати виготовляють і фіксують, як описано вище, але фарбують за Грамом. Кількість мікроорганізмів, що виявляються в цитограммах, може бути різним. Іноді все поле зору під мікроскопом суцільно покрито мікробами в чистій культурі або в складних асоціаціях. В інших випадках мікроорганізми бувають одиничними або зовсім не виявляються. Цитологічні препарати-відбитки дають можливість винести судження про ступінь вірулентності інфікуючих рану мікробів по відношенню до організму пораненого.
Порушення фагоцитарної функції нейтрофілів, руйнування протоплазми фагоцитів, що супроводжується виходом із них мікроорганізмів, масова поява дегенеративно змінених лейкоцитів, наявність величезної кількості мікроорганізмів у відбитках без схильності до зменшення їх при подальших дослідженнях і т. д. - все це, безсумнівно, говорить про високої вірулентності мікроорганізмів для даного пораненого. Такі картини спостерігаються при ранового сепсисі (цветн. табл. 2, рис. 5).
Навпаки, активний, йде до кінця фагоцитоз мікробів нейтрофілами і макрофагами, швидке і масове поява полибластов, нормальний перебіг процесів їх визрівання в макрофаги, швидко меншу кількість мікроорганізмів, що доходить скоро до таких меж, що мікроби стають важко виявляються при бактеріоскопії,- ці ознаки свідчать про незначну вірулентності мікроорганізмів, інфікуючих рану.
При визначенні виду мікробів аналіз відбитків з ран може доповнити одночасне бактеріологічне дослідження ексудату. У випадках відсутності бактеріологічної лабораторії він може орієнтувати хірурга в складі ранової мікрофлори. Особливо важливі цитологічні дослідження при підозрі на розвиток у рані мікроорганізмів, що викликають анаеробну інфекцію (цветн. табл. 2, рис. 6). Виразні дані у відбитках можуть бути отримані також при загостренні інфекції або при настанні реінфекції, коли в рані, вже майже вільною від мікробів, знову з'являються у великій кількості мікроорганізми.
Правильне тлумачення цитограммы можливо лише при зіставленні клінічної картини захворювання з даними, виявленими у відбитках. При читанні цитограммы слід оцінювати всі її компоненти в сукупності. У відбитках потрібно не тільки вловити співвідношення в даний момент сил макро - і мікроорганізму, фазу процесу загоєння рани, але і зрозуміти динаміку цих процесів у тій мірі, у якій вона знаходить своє відображення в цитологічної картини ранового ексудату. Для цього необхідні повторні, а іноді і систематичні дослідження, які іноді доцільно робити при кожній перев'язку рани.


рановий ексудат
Рис. 1 - 6. Рановий ексудат. Рис. 1. Завершений фагоцитоз мікроорганізмів нейтрофілами і макрофагами при активному стані захисних реакцій організму. Рис. 2. Незавершений фагоцитоз мікроорганізмів і загибель фагоцитів при недостатній активності захисних реакцій організму. Рис. 3. Відсутність фагоцитозу мікроорганізмів при ранового сепсисі. Рис. 4. Полібласти в різних фазах активації. Рис. 5. Полібласти з явищами дегенеративною вакуолизации. Рис. 6. Макрофаги в різних фазах фагоцитарної діяльності.
wound exudate
Рис. 1-6. Рановий ексудат. Рис. 1. Профибробласты в період активної регенерації рани. Рис. 2. Плазматичні клітини Унни в ексудаті незагойної рани при порушенні репаративних процесів. Рис. 3 і 4. Гігантські багатоядерні клітини. Рис. 5. Стрептококовий рановий сепсис. Рис. 6. Мікрофлора при анаеробній інфекції. Величезна кількість мікроорганізмів, клітинні елементи зруйновані. Повне пригнічення фагоцитарних реакцій.