4. Хірургічне лікування неспецифічного виразкового коліту необхідно при відсутності ефекту від консервативної терапії (в середньому 25% хворих потребує операції). Основними показаннями для оперативного лікування є швидкоплинна форма неспецифічного виразкового коліту та важкі ускладнення при інших формах: перфорації, масивні кишкові кровотечі, анемія, гіпопротеїнемія, токсична розширення товстої кишки, а також множинний псевдополипоз, стриктури, параректальної абсцеси, нориці, злоякісне переродження і ускладнення з боку інших органів - артрити, шкірні зміни (вузлувата еритема), іридоцикліт, психоз та ін
Операції при виразковому неспецифічному коліті ділять на три групи: 1) паліативні - накладення кишкових нориць або освіта обхідних анастомозів; 2) радикальні - повне або часткове видалення товстої кишки; 3) операції на вегетативної і центральної нервової системи.
Операції першої групи. На початку 20 століття широке поширення при лікуванні неспецифічного виразкового коліту отримала ілеостомія, вимикає уражений відділ кишечника. Однак ілеостомія. як і илео-ректостомия, дає лише тимчасовий ефект і не запобігає прогресування процесу і розвитку важких ускладнень. У зв'язку з цим операції першої групи як самостійний метод лікування залишені, деякі хірурги використовують илеостомию як перший етап, що передує радикальної операції.
Операції другої групи (радикальні) знайшли широке застосування. При регіонарному (сегментарне) виразковому неспецифічному коліті в залежності від локалізації запального процесу проводять резекцію сигмоподібної кишки або лівобічну або правобічну геміколектомія. При дифузному виразковому неспецифічному коліті ряд авторів [Бейкон, Брук, Голихер (Е. Н. Bacon, Ст. Brooke, G. Goligher) та ін] вважає операцією вибору тотальну колопроктэктомию з накладанням постійної ілеостоми, інші ж [Эйлитт (S. Aylett), А. А. Васильєв] виступають проти видалення прямої кишки, відстоюючи тотальну колэктомию з накладенням илео-ректального анастомозу та тимчасової ілеостоми. Останній метод менш травматичний і позбавляє хворих від довічного протиприродного заднього проходу. Залежно від тяжкості стану хворого операцію проводять в 2 або 3 етапи. Застосовують наступні методи накладання илео-ректального анастомозу: прямий - кінець у кінець; кінець у бік з утворенням
петлі «дев'ятки» за методом Фаллиса - Баррона; з утворенням тонкокишечної резервуара за методом А. А. Васильєва (рис. 3, 1-4). А. А. Васильєв запропонував для кращого всмоктування кишкового вмісту і зменшення частоти стільця створювати розширений ділянку над ампулою прямої кишки з двох дистальних відрізків клубової кишки. Перший етап операції: тотальна колектомія з накладенням илео-ректального анастомозу бік у кінець на відстані 20 см від кінця клубової кишки і виведення кінцевої ілеостоми в правій половині живота на рівні пупка. Через 4-6 тижнів проводять другий етап операції - закриття ілеостоми і освіта резервуара шляхом накладення бічного энтероэнтероанастомоза. Операційна висока летальність серед хворих, оперованих за терміновими показаннями, що вказує на необхідність своєчасного оперативного втручання.
При середньотяжких формах неспецифічного виразкового коліту з нерізко вираженою анемією, гіпопротеїнемією (загальний білок не нижче 5,5 - 6 г%) і помірними запальними змінами в прямій кишці илео-ректальний анастомоз накладають на першому етапі операції. При важких ускладненнях неспецифічного виразкового коліту, наявності обширних деструктивних змін в прямій кишці, параректальных абсцесах, свищах, тривалому лікуванні кортикостероїдами, а також у людей похилого віку слід проводити тотальну колэктомию з виведенням илео - і проктостомы (рис. 4, 1). Другий етап - накладання илео-ректального анастомозу з утворенням резервуара; третій - закриття ілеостоми. Проктостому створюють, виводячи куксу сигмовидної кишки в нижній кут рани. Якщо це неможливо з-за короткої кукси, то цю ділянку можна «надставити» за рахунок клубової кишки (рис. 4, 2). Термінальну частину останній відсікають і отриманий відрізок довжиною 20 см використовують для подовження кукси. Залишився кінець здухвинної кишки служить для накладання кінцевої ілеостоми. Ушивання прямої кишки проводять ослабленим хворим, дітям та за індивідуальними показаннями, коли необхідно спростити догляд за хворим. Однак, коли прямій кишці запальні явища стихають більш повільно, ніж при накладенні проктостомы. При тривалому відключенні прямої кишки (понад 6 міс.) може наступити значне звуження її з розвитком склерозу. Ця обставина ускладнює, а іноді робить неможливим подальше накладення илео-ректального анастомозу.
Рис. 3. Варіанти илео-ректального анастомозу при тотальної колектомії (за Васильєву): 1 - рівні резекції товстої кишки; 2 - прямий анастомоз (кінець здухвинної кишки з'єднаний з пряною кишкою); Я - анастомоз а формою «дев'ятки.» (кінець прямої кишки з'єднаний у пліч з клубової); 4 - анастомоз з утворенням тонкокишечної резервуара (малюнки ліворуч - ті ж операції, але з накладенням анастомозу для промивання спита).
Рис. 4. Накладення проктостомы при ускладненому виразковому неспецифічному коліті: 1 - накладення проктостомы після видалення товстої кишки; 2 - утворено проктостомы за рахунок відрізка клубової кишки: а - освіта проктостомы та рахунок цеко-ректалыюго відрізка кишки.
При виразковому неспецифічному коліті з переважним ураженням лівої половини, коли сліпа кишка низько розташована, мобільна і незначно змінена, можливе збереження її та накладання цеко-ректального анастомозу (рис. 4, 3). При цьому сліпа кишка виконує роль резервуара. Найгірші результати отримують при правобічної субтотальної колектомії з збереженням ділянки сигмовидної кишки, так як при цьому розвивається тривалий, наполегливо рецидивуючий проктосигмоїдит (А. А. Васильєв).
Тотальну колопроктэктомию з накладанням постійної ілеостоми виробляють: при порушенні функції анального сфінктера, звичайно у хворих, які раніше зазнали з приводу парапроктита операції з розтином сфінктера; при різкій стриктуре і фіброзі прямої кишки; при малігнізації процесу в нижньому відділі прямої кишки. Операцію проводять в один, два і три етапи в залежності від тяжкості захворювання. Найбільш прийнята двоетапна операція: перший етап - тотальна колектомія з накладанням постійної ілеостоми і відключенням прямої кишки; другий етап - через 3 тижні проктэктомия. Илеостому накладають зазвичай по Бруку. Перевагою її є більш високе розташування над шкірою (3-4 см) з вивернутою за типом манжетки слизовою оболонкою. Це перешкоджає попаданню кишкового вмісту на шкіру.
Илеоаностомия при тотальній колопроктэктомии не отримала поширення. Операція технічно важко здійсненна і дає численні ускладнення, в першу чергу порушення функції сфінктера.
Операції третьої групи. Операції на вегетативній нервовій системі - двостороння ваготомія, симпатектомія - при лікуванні неспецифічного виразкового коліту в даний час залишені.
Передопераційна підготовка та післяопераційний період при колектомії включають в себе всі засоби загальнозміцнюючої терапії: переливання крові, введення білкових препаратів, солей, вітамінів. Хворим з гострим перебігом неспецифічного виразкового коліту рекомендують переливання крові 1-2 рази в тиждень, введення сухої плазми (250 - 400 мл), нативної сироватки (200 мл) 2-3 рази в тиждень. Для відновлення водно-сольового балансу вводять 5% розчин глюкози (750 мл) в ізотонічному розчині хлориду натрію (750 мл) з додаванням 2 г хлориду калію на 1500 мл розчину. За добу до операції хворому дають антибіотики широкого спектру дії (міцерин, колимицин, неоміцин) в поєднанні з сульфаніламідними препаратами. Приблизна схема: 10 год. дають проносне - 30 мл 25% розчину сульфату магнію, 11, 15 та 19 год. - 250 000 ОД неоміцину і 0,5 г етазол; о 20 год. - очисна клізма; на наступний день о 6 год. - очисна клізма з розчином перманганату калію, о 8 год. - ще одна доза противобактерийных препаратів. В післяопераційному періоді хворому з другого або навіть з першого дня виробляють активну аспірацію шлункового вмісту (див. Відсмоктування тривале) до відновлення функції кишечника, а також промивання прямої кишки розчинами риванолу або фурациліну. З 3-4-го дня починає функціонувати илеостома. Для зменшення тиску на илео-ректальний анастомоз періодично
вводять у пряму кишку гумову трубку, через яку видаляють гази і кишковий вміст. Після накладення проктостомы щодня проводять промивання її дезінфікуючими розчинами. Шкіру навколо ілеостоми змащують пастою Лассара. Після 10-12-го дня хворий може носити калоприймач.
У післяопераційному періоді можливі ускладнення, що вимагають нерідко повторного оперативного втручання: розбіжність швів илео-ректального анастомозу, абсцеси черевної порожнини, перитоніт, кишкова непрохідність, недостатність ілеостоми. У людей, ослаблених і тривало лікувалися кортикостероїдами, спостерігаються млявий перебіг перитоніту через зниження реактивності, стертість клінічних проявів (відсутність напруження черевних м'язів, нормальна або субфебрильна температура). Необхідно ретельне спостереження за хворими І станом крові у них.
