Криофакия, розроблена в 1961 р. Т. Krwawicz, швидко стала популярною серед офтальмохірургів багатьох країн. Не буде перебільшенням сказати, що кріоекстракція - найбільш широко застосовуваний спосіб вилучення кришталика в капсулі. Основними перевагами криофакии перед іншими способами інтракапсулярної екстракції є простота методики, найбільша, ніж при всіх інших способах, міцність фіксації кришталика, а отже, можливість зниження до мінімуму кількості випадків розриву капсули кришталика і пов'язаних з цим невдач [Пучковська Н. А., 1965; Шмельова Ст. Ст., 1966; Чередниченко В. М. 1968, 1977; Kelman С. D., Cooper I. S., 1963; Fanta Н., 1970; Jaffe N. S., 1972, 1973, і ін].
Експериментально встановлено, що найбільш міцна спайка криофака з кришталиком відбувається при температурі -30 -70°С [Казанець Л. В., 1966, 1967,~ та ін]. При більш високій або низькій температурі умови для виникнення спайки погіршуються, а при температурі -80°С спайка фактично не утворюється [Магомаєва Б. М., 1965; Казанець Л. В., 1967]. Однак є вказівки на те, що для видалення кришталика з ока достатньо отримати на кінці криофака температуру -20°С [Шмельова Ст. Ст., 1970]. При кріоекстракціі кришталик легко відривається від цинновой зв'язки і виводиться з ока завдяки тому, що між кріозондом і кришталиком виникає значна сила зчеплення (від 40 г до 250 г) [Шмельова Ст. Ст., Лясковська Л. Д., 1967; Kelman С. D., Cooper I. S., 1963]. Ця сила фіксації істотно більше, ніж сила, що утримує кришталик в оці (17-18 р). Велика сила зчеплення криофака з кришталиком обумовлена тим, що при кріоекстракціі виникає спайка інструменту не тільки з капсулою кришталика, але і з частиною його кортикального шару, а це при тракції часто запобігає розрив капсули. Найбільш сильне примораживание (сила зчеплення до 150-300 г) при криофакии можна отримати, прикладаючи попередньо змочений кінець кріозонд до злегка вологою сумці кришталика [Шоттер Л. X., Герасимова А. В., 1968]. Для створення оптимальних умов екстракції неускладнених катаракт тривалість кріоапплікаціі, на думку Р. Д. Замбулидзе (1969), повинна дорівнювати 3 с. Це забезпечує силу зчеплення, що перевищує силу, яка утримує кришталик в оці, в 2 рази. Для видалення ускладнених катаракт потрібна велика сила фіксації, тому тривалість кріоапплікаціі збільшують до 10 с.
Перший криоэкстрактор, запропонований Т. Krwawicz, являє собою мідний нікельований стрижень у формі заточеного олівця з маленькою кулькою на кінці конуса. Для захисту рук хірурга від дії низької температури тіло інструменту укладено в пластмасову оболонку. Щоб уникнути пріморажіванія до оточуючих тканин конічну частину криоэкстрактора обмотують шовковою ниткою або покривають шаром поліетилену. Криофак охолоджують в срібному стаканчику з метиловим спиртом, а сам стаканчик занурюють на 10 хв в масу сухого льоду - скрапленого вуглекислого газу.
Ст. Големинова (1962) і Ст. Ст. Шмельова (1963), вказуючи на недостатнє охолодження криоэкстрактора в способі Крвавича, запропонували поміщати криофак в пакети з сухим льодом. В. Т. Парамей і А. Т. Козлов (1963) вдосконалили криоэкстрактор, уклавши в патрон його стрижень, навколо останнього є оперення з алюмінієвих волокнистих пластинок. На патрон надітий знімний ебонітовий чохол. При зарядці такого криофака в патрон вводять з балона скраплений CO2 і 5 мл етилового спирту. В широкій клінічній практиці кріо-екстракції використовуються моделі криофаков, охолоджених різними агентами: сухою вуглекислотою [Горбань А. В., Ушаков Н. А., 1964; Чуйно М. Б., Зумбулидзе Р. Д., 1964; Водовозов А. М., 1966; Абрамов В. Р., Пимашин А. Ф., 1967; Шоттер Л. X., Герасимова А. В., 1968; Стрижак М. П., 1971, і ін], рідким азотом [Магомаєва Б. М., 1956; Kelman С. D., Cooper I. S., 1963, і ін], фреоном [Sudarsky R. D. et al., 1965], рідким хлоретілом [Прокопенко В. П., 1966], дихлородифлуоро-метаном [Covelli Ст. А., 1970]. У деяких моделях криофаков охолодження досягається сумішшю вуглекислоти у вигляді снігу з метиловим [Krwawicz Т., 1963], етиловим [Парамей В. Т., Козлов А. Р., 1963; Томілова Л. В., 1975] або пропиловым [Курсиков А. П., 1967] спиртом. У криофаке R. D. Sudarsky (1966) та інших подібних з ним інструментах охолодження відбувається в момент випуску фреону-22 з маленького балончика в ручці криоэкстрактора. Недоліками інструменту є одноразовість використання і занадто великий діаметр робочої площадки. Ці дефекти усунені криофаках подібного типу, які можна швидко розморожувати натисненням кнопки.
Для мікрохірургії катаракт дуже зручний газовий криоэкстрактор «Amoils» (фірма «Keeler», Англія), який має тонкі наконечники, охолоджуються лише на своїй кінцевий майданчику, що забезпечує швидке розморожування електропідігрівом. Цей апарат ми вважаємо найкращим із доступних в даний час.
В. X. П'ятдесяток і Е. А. Коленко (1964) запропонували кріо« екстрактор, що працює за принципом зниження температури на одній з двох пластин біметалевого спаю при прохожде, нді через них електричного струму. Такий інструмент можна ст. протягом кількох хвилин підготувати до роботи, а у випадках пріморажіванія до роговий або райдужній оболонці - за кілька секунд розморозити.
Для точного визначення температури наконечника криофака можна використовувати пристосування, що складається з датчика-, температури і контрольного приладу [Чередниченко В. М., 1967].
Застосовуються криофаки, що є комбінацією кріозонд з ретрактором райдужної оболонки або зі спеціальним пінцетом для відтягування райдужки і відведення рогової оболонки, що дозволяє хірургу оперувати без асистента [Eisner G:, 1970; Amoils S. P. et al., 1971; Donvas N. G„ 1973].
Запропоновано переносний контейнер для одночасного охолодження 10 криоэкстракторов сухим льодом вуглекислоти [Федоров М. Ф., 1969].
Ми використовували три криофака. Застосовуючи криоэкстракцию з 1964 р. в перший час застосовували криофак моделі Замбулидзе [Чуйно М. Б., Замбулидзе Р. Д., 1964], найбільші габарити і маса якого роблять його дуже зручним у роботі (рис. 21). Циліндр шприца заповнюють вуглекислотою, при цьому мідний наконечник швидко охолоджується.
Надалі протягом ряду років ми використовували стрижневий і поршневий криоэкстракторы моделей 326 і 327, випускаються об'єднанням «Червоногвардієць» (рис. 22). Перевагами їх перед нейлоновим криофаком вважаємо більш зручний спосіб охолодження (зріджений вуглекислий газ) і менший діаметр. Обидва заводських криофака забезпечують робочу температуру кінця наконечника в діапазоні 25-42°С. В даний час ми працюємо з технічно більш досконалим криоэкстрактором (рис. 23).
Ми не ставили завдання дати порівняльну оцінку численних моделей криофаков, так як більшість з них не використовували в роботі, а майже кожен автор зазначає в основному позитивні якості свого інструменту і негативні сторони інших. Певне значення при виборі моделі криоэкстрактора має індивідуальний досвід офтальмохірургів.
Багато офтальмологи, підкреслюючи простоту методики і хороші результати, рекомендують широке застосування кріоекстракціі катаракти [Биричі Т. В., Гордон М. Б., 1963; Абрамов В. Р., Медова Р. В., 1967; Брошевский Т. П., Монахова Ст. Ст., 1967; Смеловскій А. С., 1968, 1970; Шмельова Ст. Ст., 1970; Корнілова А. Ф. та ін, 1970; Кондрацький В. Ф., 1974; Krwawicz Т., 1961, 1963; Maumenee А. Е. et al., 1970, і ін]. Ряд авторів відзначали, що, незважаючи на простоту техніки, криофакия дає значний відсоток ускладнень, які небезпечні для зорових функцій [Водовозов А. М., Карпова Л. П., Перельман С. А., 1965; Малаханова П. А., Бартош Р. П., 1966; Поляк Б. Л. та ін, 1966; Шульпина Н. Б., 1966; Смеловскій А. С., 1968, 1970; Суботіна Т. Ф., Шураев А. Ф., 1970; Кулжинская Р. П., 1970; Лисенко Т. А. та ін, 1970; Fanta П., 1970]. У зв'язку з цим необхідно звертати особливу увагу на ретельну підготовку хворих до операції, синхронність взаємодій хірурга та асистента. Всі етапи операції, особливо відрив кришталика від цинновой зв'язки, краще виконувати під мікроскопом і дуже делікатно. Відомі ускладнення, властиві тільки криофакии.
Найбільш серйозним з них слід вважати так званий екстракційний цикліт [Водовозов А. М. та ін, 1965; Абрамов В. Р., Артамонов В. П., 1973], пов'язаний з травматизацією циліарного тіла під час відриву кришталика від цинновой зв'язки. Такий цикліт зазвичай виникає на 5-6-й день після операції. Для нього характерні млявий перебіг, поява або посилення перикорнеальной ін'єкції і болю в оці, гіпотонія, відсутність клінічно помітного залучення в процес райдужної оболонки. При біомікроскопії в передньому відділі скловидного тіла виявляються фіксовані дрібні коричневі вузлики. У деяких хворих екстракційний цикліт супроводжується утворенням ексудату на передній поверхні склоподібного тіла і освітою задніх синехій. Іноді процес закінчується повним зрощення зіниці. Частіше екстракційний цикліт купірується медикаментозно протягом 2-3 тижнів. У важких випадках процес триває місяцями. Іноді доводиться проводити навіть энуклеацию очі. На 1500 операцій кріоекстракціі неускладнених катаракт у 30 випадках (2%) ми спостерігали екстракційний цикліт, що закінчився сприятливо.
Іншим специфічним ускладненням криофакии є примораживание до охолодження інструменту рогової оболонки, склери, швів, райдужної оболонки. За даними літератури це ускладнення наголошується в 0,7-13% операцій [Чередниченко В. М., Чернова А. В., 1966; Абрамов В. Р., Медова Р. В., 1967; Дмитрієв М. А., Гайдукова Е. А., 1968; Кулжинская Р. В., 1971; Davies F. G., 1965; Vancea P., Calin A., Vancea P. P., 1968, і ін]. Ми спостерігали його у 0,5% випадків микрокриофакии. Примораживание криофака до склери, роговій оболонці, швах не призводить до серйозних наслідків і усувається шляхом инстиллядии ізотонічного розчину натрію хлориду або відділення тканин ока шпателем.
Примораживание райдужної оболонки - більш серйозне ускладнення. В цьому випадку може статися відрив її з подальшою кровотечею, аж до гемофтальму [Абрамов В. Р., Артамонов В. П., 1973]. Ми спостерігали 8 таких випадків, з них 6 з иридодиализом і гифемой. Т. Krwawicz (1963) при виникненні цього ускладнення відокремлює радужку шпателем. В. о. Шмельова (1963), В. Р. Абрамов і В. П. Артамонов (1973) використовували для отмораживания теплий ізотонічний розчин натрію хлориду. Цей спосіб застосовувався і в нашій клініці. При повторному примораживании райдужної оболонки показана иридэктомия, так як в подальшому облитерируются судини райдужки, зморщується її строма і зміщується зіниця [Алексєєв Б. Н., 1966].
. Для захисту райдужної оболонки від пріморажіванія при круглому зіниці ми, як і більшість офтальмохірургів, користуємося ирисретракторами. З застосуванням останніх примораживание райдужки не спостерігали. Це ускладнення частіше зустрічається у період освоєння кріоекстракціі. Нарешті, при користуванні термоелектричним кріозондом може спостерігатися місцевий електричний шок, внаслідок короткого замикання в інструменті.
У зв'язку з нерідкими ускладненнями криофакии багато офтальмологи рекомендують проводити її за показаннями і головним чином в осіб у віці старше 55 років при вираженій атрофії строми райдужної оболонки, коли циннова зв'язка нетривка, при набухаючих, ускладнених катарактах, надривах передньої капсули, подвывихах кришталика, наявності в кришталику раніше не віддаленого магнітного або амагнитного чужорідного тіла [Н. А. Пучковська, 1965; Шмельова Ст. Ст., 1965; Смеловскій А. С., 1970; Смольянинова Л. М., 1972; Абрамов В. Р., Артамонов В. П., 1973; Бастріков Н. В., 1974; Fasanella Р. М., 1967, і ін]. Є думка, що криофакия протипоказана: 1) при ускладнених катарактах у осіб молодше 50 років; 2) при вроджених катарактах у хворих молодше 25 років; 3) при травматичних катарактах (так як вони часто поєднуються з спаєчними процесами в оці); 4) на єдиному оці при високій міопії [Чередниченко В. М., 1968; Fanta Н., 1970]; 5) при катарактах у хворих на діабет; 6) при бурої і чорною катаракті у випадку ускладненої міопії [Бочкарьова А. А., 1975].
При резистентній зонуле недостатньо лише передній зонулотомии, при виведенні кришталика рекомендується шпателем поетапно відокремлювати задню порцію волокон і гиалоидокапсулярную зв'язку. В іншому випадку надмірний натяг тягне за собою втрату склоподібного тіла [Бастріков Н. В., 1974; Моналова Ст. Ст., 1974; Бочкарьова А. А., 1975]. З метою полегшення розриву цинновой зв'язки, особливо у віці молодше 60 років, і скорочення кількості ускладнень деякі автори рекомендують поєднання криофакии з ферментативним зонулолизисом [Малаханова Н. А., Бартош Р. П., 1966; Нечаєва Е. А., 1966; Чередниченко В. М., 1968]. При цьому відмічається зменшення кількості ускладнень З,5 рази у порівнянні з «чистою» криофакией.
Рис. 21. Криоэкстрактор Замбулидзе.
Рис. 22. Криоэкстракторы.
а - поршневий; б - стрижневий.
Рис. 23. Загальний вигляд криоэкстрактора Amoils фірми «Keeler» (Англія).
