Діафізарні переломи кісток передпліччя зустрічаються досить часто (20-30% по відношенню до всіх переломів), при цьому більше половини переломів припадає на дитячий вік. Переломи частіше виникають внаслідок непрямої травми - при падінні на кисть витянутої руки. При цьому відбуваються здавлення кісток передпліччя, потім їх згинання і перелом. Обидві кістки ламаються на різних рівнях: променева - в середній третині, ліктьова - в нижній, на рівнях свого найменшого діаметра.
Пряма травма - удар, здавлення передпліччя - також нерідко є причиною перелому. У таких випадках перелом обох кісток передпліччя відбувається зазвичай на одному рівні, а площина зламу буває поперечної. При складному, комбінованому механізмі травми (автомобільні аварії, потрапляння руки в трансмісію і т. д.) спостерігаються скалкові переломи кісток передпліччя. Зміщення відламків обумовлено, з одного боку, механізмом травми і, з іншого - тягою м'язів, що прикріплюються до кісток передпліччя на різних рівнях. Однією з основних функцій передпліччя є можливість виконання ротаційних рухів. У механізмі ротації головну роль грає променева кістка, яка в процесі ротації не тільки обертається навколо своєї осі, але й одночасно описує навколо ліктьової кістки сегмент усіченого конуса. Обсяг ротації нормального передпліччя коливається в межах 140 - 190°.
Відновлення не тільки цілості кісток, але і ротаційних рухів передпліччя є одним із завдань лікування хворих. Між тим домогтися цього досить складно, враховуючи високу варіабельність видів і ступенів зміщення відламків при переломах кісток передпліччя.
При переломах кісток передпліччя в проксимальному відділі центральний уламок променевої кістки під дією двоголового м'яза плеча і короткого супінатора передпліччя встановлюється у положення згинання і крайньої супінації, а дистально розташована частина передпліччя під дією круглого і квадратного пронаторов приймає положення крайньої пронації.
При переломах кісток передпліччя в середній третині на проксимальний уламок променевої кістки впливають не тільки супінатори, але і їх антагоніст - круглий пронатор, що призводить до встановлення центрального уламка променя в середнє положення між пронація і супінацією. Дистальна частина передпліччя, перебуваючи під впливом квадратного пронатора, встановлюється в положення пронації.
При переломах кісток передпліччя в нижній третині ротаційного зміщення відламків, як правило, не буває, хоча елемент незначною пронації центральних уламків зберігається. Виявлення механізму й характеру зміщення відламків при діафізарних переломах передпліччя необхідно для вибору методу вправляння уламків, тим більше що зміщення відламків частіше буває комбінованим: зміщення під кутом, по ширині, по довжині і по периферії.
Симптоми. Набряк, крововилив, деформація передпліччя при зсувах уламків, зокрема циліндрична деформації передпліччя з укороченням його, спостерігається при зміщенні відламків по ширині і по довжині. Пронационное положення кисті свідчить про ротаційному зміщенні дистальних відламків. Найчастіше зустрічається кутова деформація, при цьому кут відкритий в тильну, долонну, радіальну і ульнарную сторони залежно від характеру зміщення відламків. При пальпації - біль на рівні перелому ліктьової та променевої кістки, рухливість на незвичайному місці, іноді супроводжується крепітацією. Дослідження функції пошкодженої кінцівки показує обмеження активних згинально-розгинальних рухів у ліктьовому і лучезапястном суглобах з-за болів в передпліччя при збереженні активних рухів кисті і пальцях, неможливість виконання пронації і супінації передпліччя.
При поднадкостничных переломах у дітей і при переломах без зміщення у дорослих клінічна картина виражена не так чітко. З метою встановлення факту перелому і головним чином для визначення характеру і ступеня зміщення уламків необхідно проводити рентгенографію обох кісток передпліччя в двох проекціях з захопленням ліктьового та променезап'ясткового суглобів.
Враховуючи, що переломи передпліччя можуть супроводжуватися ушкодженням судин і периферичних нервів, необхідно дослідження пульсу на променевій артерії і визначення чутливості і активних рухів в пальцях кисті та променево-зап'ястковому суглобі. Неможливість активного розгинання пальців говорить про ушкоджень променевого нерва. Відсутність активного відведення і згинання в п'ястно-фаланговом суглобі V і VI пальців означає ушкодження ліктьового нерва. Порушення протиставлення і згинання I пальця, неможливість згинання двох останніх фаланг II пальця свідчать про пошкодження серединного церва. Іноді при пошкодженні передпліччя в результаті важких нейроциркулярных порушень виникає грізне ускладнення - ішемічний некроз глибоких згиначів пальців - фолькмановская контрактура, яка призводить до розвитку різкої деформації кисті і повного порушення її функції.
Перша допомога така ж, що і при переломах голівки та шийки променевої кістки.
Лікування. В залежності від наявності, характеру та ступеня зміщення уламків лікування переломів кісток передпліччя може бути консервативним і оперативним.
Консервативне лікування показано при: а) переломах без зміщення уламків; б) поднадкостничных переломах у дітей; в) переломах з кутовим зміщенням; г) переломах зі зміщенням по ширині не більше ніж наполовину поперечника кісток без зміщення по довжині і ротації.
При переломах без зміщення кінцівка фіксується гіпсовою пов'язкою від середньої третини плеча до головок п'ясткових кісток при зігнутому під прямим кутом ліктьовим суглобом (рис. 41). Передпліччю надають середнє положення між пронація і супінацією. Кисть встановлюють в положенні тильного згинання під кутом 145°. Термін фіксації передпліччя у дітей 3-4 тижнів, у дорослих - 1,5-2 міс. Рухи в пальцях кисті в плечовому суглобі починають з 3-4-го дня, а в ліктьовому суглобі після припинення іммобілізації; тоді ж проводять і фізіотерапевтичне лікування. Термін відновлення працездатності в середньому 10 тижнів.
Рис. 41. Фіксація передпліччя гіпсовою пов'язкою.
При переломах, що супроводжуються зміщенням уламків, необхідно провести їх вправлення. Вправляння може бути здійснено закритим способом або оперативним шляхом.
Закрите вправлення відламків здійснюється вручну або за допомогою апаратів Соколовського, Эдельштейна та ін. Вправлення виробляється у дітей під наркозом, у дорослих - під місцевою, провідникової або внутрішньокісткової анестезією. При вправленні під місцевою анестезією 20 мл 1% розчину новокаїну потрібно вводити окремо в місце перелому - гематому ліктьової та променевої кістки. Вправлення проводиться при згинанні руки в ліктьовому суглобі до прямого кута. Хірургові допомагають два асистента, один з них здійснює тягу за пензель, інший - противотягу за плече. Вправлення проводиться в три етапи: 1) усунення ротації дистальних відламків; 2) усунення зміщення уламків по довжині; 3) усунення зміщення по ширині. Після вправлення, не припиняючи витягання, накладають гіпсову пов'язку від верхньої третини плеча до головок п'ясткових кісток. В гіпсовій пов'язці рука фіксується при зігнутому до прямого кута ліктьовому суглобі. Передпліччю надається положення супінації при переломах кісток передпліччя у верхній третині і середнє між пронація і супінацією - при переломах в середній і нижній третині. Кисть фіксується в положенні невеликого тильного згинання. Після накладення пов'язки може розвинутися набряк передпліччя, кисті і пальців, тому необхідно стежити за збереженням чутливості до них і перевіряти, чи збереглися рухи в пальцях. Кисті і всьому передпліччю додають напівсидяче положення. Через кілька днів, після спадання набряку, необхідний рентгенівський контроль, так як можливе повторне зміщення відламків. Рухи в пальцях кисті призначають з 1-го дня, в плечовому суглобі - з 3-4-го дня після вправлення. Фіксація кінцівки триває в середньому 9-
10 тижнів, після чого призначають розробку рухів у ліктьовому суглобі, масаж м'язи кисті, передпліччя і плеча (без захоплення ліктьового суглоба), фізіотерапевтичне лікування. Термін відновлення працездатності 11 -12 тижнів.
Показанням до оперативного лікування є: а) переломи, ускладнені пошкодженням судин і нервів; б) множинні переломи кісток передпліччя; в) переломи зі зміщенням уламків по ширині і довжині, особливо в межкостное простір; г) переломи, з вторинним зміщенням уламків, вправляння яких проводилося закритим способом; д) відкриті переломи зі зміщенням відламків.
Оптимальним терміном втручання є перші 2 доби після травми. Оперативне лікування передбачає не тільки правильне зіставлення відламків, але і міцну фіксацію на термін, необхідний для зрощення кістки. Для фіксації застосовуються металеві стрижні Богданова, пластинки Новікова, таврові або кутові балки, а також двухлопастні цвяхи (Крупка). В усіх випадках намагаються досягти міцної фіксації, що забезпечує повну нерухомість відламків. Однак тільки внутрішньої фіксації металевими конструкціями виявляється недостатньо, тому в післяопераційному періоді необхідно накласти гіпсову пов'язку в положенні згинання руки в ліктьовому суглобі під прямим кутом. Термін фіксації такої ж, як і при закритому вправленні,- 9-10 тижнів. В подальшому проводиться таке ж лікування, як і при закритому вправленні відламків. Металеві фіксатори витягуються після повного зрощення перелому, що встановлюється головним чином рентгенологічним дослідженням.
