Діагностичні критерії

Сторінки: 1 2 3 4

Незважаючи на досягнення в розробці сучасних діагностичних методів, нерідко встановлення достовірного діагнозу ревматизму, особливо його початкових проявів, становить далеко не легке завдання для лікаря.
Питання про нозологічної приналежності хвороби може вирішуватися двома шляхами. Один з них полягає в пошуку та практичному застосуванні специфічних тестів і реакцій, позитивні результати яких притаманні лише даному захворюванню. Як відомо, ревматологія не має в своєму розпорядженні жодного специфічного тесту для діагностики ревматизму. Тому використовують другий шлях - синдромний метод оцінки одержуваних при обстеженні хворого даних. Суть має своє математичне обґрунтування синдромного принципу стосовно до діагностики полягає в тому, що кожне захворювання, так само як і його клінічні варіанти, виявляється в характерному поєднанні та у характерних часових співвідношеннях певних симптомів або синдромів.
У діагностиці ревматизму синдромний принцип використаний вітчизняним педіатром А. А. Киселем (1929, 1940) при розробці основних критеріїв ревматизму. Вказавши на діагностичну значущість виявлення таких синдромів, як кардит, поліартрит, хорея, ревматичні вузлики, кільцеподібна еритема, автор звернув увагу на важливість їх поєднань для достовірного розпізнавання активної фази хвороби. Пізніше ті ж 5 синдромів віднесені американським кардіологом Jones (1944) до основних діагностичних критеріїв ревматизму. Крім того, виділені додаткові клінічні та лабораторні симптоми. Наявність двох основних або одного основного і двох додаткових критеріїв достатньо, на думку автора, для підтвердження діагнозу ревматизму. Запропонована схема була модифікована і затверджена Американською асоціацією кардіологів в 1955 і 1965 рр. Остання модифікація в якості основних синдромів також включає кардит, поліартрит, хорею Сиденгама, кольцевидную еритему, ревматичні вузлики. Додаткові підрозділені на клінічні (артралгія, лихоманка, ревматизм в анамнезі або наявність ревматичного пороку серця) та лабораторно-інструментальні (підвищення ШОЕ, поява С-реактивного білка, лейкоцитоз, уповільнення атріовентрикулярної провідності). Підкреслюється, що поєднання двох основних або одного основного і двох додаткових критеріїв вказує на велику ймовірність наявності ревматизму лише в тому випадку, якщо вони підкріплюються ознаками попередньої стрептококової інфекції. До останніх віднесені нещодавно перенесена скарлатина, позитивний результат посіву із носоглотки на культуру стрептокока групи А, підвищені титри АСЛ-0 та інших антитіл до антигенів стрептокока.
Схема діагностичних критеріїв Джонса в її модифікаціях, по праву називається в нашій країні схемою Киселя - Джонса, отримала повсюдне поширення. У Радянському Союзі вона застосовується в модифікації, запропонованої А. В. Нестеровим. Основні критерії при цьому також складають кардит, поліартрит, хорею, підшкірні ревматичні вузлики, кольцевидную еритему, ревматичний анамнез і, крім того, доказ діагнозу ex juvantibus. Додаткові поділені на загальні: підвищення температури тіла, адинамія, стомлюваність, дратівлива слабкість, блідість шкірних покривів, вазомоторна лабільність, пітливість, носові кровотечі, абдомінальний синдром - і спеціальні: лейкоцитоз, диспротеїнемія (підвищення ШОЕ, гіперфібриногенемія, поява С-реактивного білка, підвищення рівня α2 - і γ-глобулінів, сироваткових мукопротеинов, глікопротеїнів), підвищення титрів АСЛ-О, АСК, АСГ, виявлення стрептококового антигену, підвищення проникності капілярів.
Безперечно, що описані критерії зіграли і безсумнівно відіграють велику роль у розробці більш чітких вимог до діагностики ревматизму, в його подальшому відокремленні з групи подібних синдромів і захворювань. Разом з тим є і справедливі вказівки на те, що рекомендовані поєднання синдромів і симптомів далеко не завжди гарантують достовірність діагностики. Так, наявність сполучається з кількома додатковими критеріями артриту, схожого по клінічній характеристиці з ревматичним, може виявитися при інфекційно-алергічному поліартриті, саркоїдозі (синдром Лефгрена) і т. д. Те ж ставиться до деяких випадків кардиту, симптоматика якого не завжди характерна тільки для ревматизму. Достовірність діагнозу значно підвищується при поєднанні двох основних критеріїв захворювання. Зниження в кілька разів частоти виявлення ревматичних вузликів, кільцеподібної еритеми, хореї за останні 2-3 десятиліття звело до мінімуму їх діагностичну цінність і зменшило можливість таких поєднань.
Недостатньо придатною виявилася схема критеріїв для ранньої діагностики первинного ревматизму, його затяжних варіантів, що особливо важливо для своєчасного лікування та попередження важких наслідків хвороби.
Розвиваючи ідею синдромної діагностики первинного ревматизму, А. В. Нестеров (1971) запропонував виділити три основних синдроми, поєднання яких дозволяє значно підвищити достовірність діагнозу.