Підгострий септичний ендокардит

Підгострий септичний ендокардит (endocarditis septica lenta). Зазвичай спостерігається у віці 20-40 років, частіше хворіють чоловіки.
Клінічна картина і перебіг. Початок захворювання майже завжди малопомітно. Загальний стан хворого поступово погіршується, відзначається легка стомлюваність, слабкість, неприємні відчуття в області серця; так як більшість цих хворих має порок серця, вони не припускають виникнення нової хвороби. У рідкісних випадках хвороба проявляється гостро: озноб, різке підвищення температури, серцебиття, болі в якій-небудь частині тіла. Ці симптоми залежать від раптово наступили емболій при латентно протікає ендокардиті.
Загальні симптоми пов'язані з токсемією і бактеріємією. Стомлюваність, слабкість, легка задишка, втрата апетиту, іноді нудота - найчастіші скарги. Однак нерідко виявляється ейфорія; самопочуття не відповідає загальному серйозному стану. Гарячка - найбільш постійний симптом, хоча (дуже рідко) може бути відсутнім у людей похилого віку. Лихоманка спочатку буває незначною (типу субфебрилітету), надалі стає високою, неправильного типу, реміттірующей або інтермітуючої. Нерідко на тлі субфебрильної температури нерегулярно з'являються окремі високі температурні! «свічки» (t° до 39°і більше), що дуже характерно для підгострого септичного ендокардиту (Ф. Р. Яновський). При значних коливаннях температури бувають профузні поти, часто відзначається познабливание і рідше виражені озноби. Завжди прогресує анемія гипохромного типу - наслідок посиленого гемолізу і поганий регенерації червоного паростка. Шкіра хворого бліда, з жовтуватим відтінком, блідість може бути мало помітна при значному цианозе; слизові оболонки також бліді.
В більшості випадків є ознаки придбаного або вродженого пороку серця, що передував эндокардиту. Відповідно до цього прослуховуються эндокардиальные шуми.
З виникненням ендокардиту вони змінюються: приєднуються функціональні шуми внаслідок вторинного розширення серця і анемії і додаються нові органічні шуми внаслідок запальних вегетацій на клапанах або їх перфорації. Характерно, що систолічний і діастолічний шуми при септичному ендокардиті мінливі, тобто протягом короткого періоду то посилюються, то з'являються нові. Раптова поява музичного шуму буває при розриві хорди або клапана. Стулки аортального клапана уражаються при ендокардиті найчастіше, тому виявляються ознаки недостатності клапана аорти.
Розміри серця збільшуються внаслідок супутнього міокардиту (М. І. Теодор). Екстрасистолія відзначається нерідко. У частині випадків можна виявити порушення провідності (подовження інтервалу P-Q до 0,36 сек.), повна блокада дуже рідкісна. Миготлива аритмія буває рідше, ніж при мітральному стенозі. Підгострий ендокардит зазвичай виникає у людей з добре компенсованим пороком серця, тому спочатку рідко спостерігаються ознаки недостатності серця, яка розвивається тільки разом з прогресуючим ураженням клапанів і супутнім міокардитом. Шум тертя перикарда виявляється дуже рідко, головним чином при уремії, розрив перикарда.
Емболія вінцевої артерії серця частками эндокардиальных разращений супроводжується раптовою появою ангінозних болів і шоком; така емболія швидко призводить до смерті, рідше розвивається інфаркт міокарда.
Одне з найхарактерніших проявів підгострого септичного ендокардиту - емболії в малі чи великі судини нирок, мозку, селезінки, кінцівок або шлунково-кишкового тракту з утворенням інфарктів цих органів. Емболії обумовлюють велику симптоматологію раптово наступають ускладнень хвороби: втрата свідомості, паралічі кінцівок при емболії мозку; раптова сліпота на одне око - від закупорки судини сітківки; гострі болі в лівому підребер'ї - при емболії та інфаркті селезінки; різкі болі в попереку та гематурія - при ураженні нирок і т. п. Незважаючи на тривалу бактериемию і часті бактеріальні емболії, ніде в організмі не утворюється вторинний інфекційний вогнище нагноєння, що свідчить про високу імунізації. Істотну роль відіграє системне ураження судин (артеріїт та капиллярит) як реакція тканин на септичну інфекцію. Майже у всіх випадках можна виявити невеликі крововиливи у шкіру та ізольовані петехії. Нерідко петехії мають білий центр і не підносяться над рівнем шкіри, як це буває при гострому септичному ендокардиті. Іноді з'являються петехії на шкірі ніг: вони можуть зникати і знову з'являтися. Зрідка бувають вельми поширені шкірні крововиливи; у деяких випадках при цьому спостерігаються тромбоцитопенія, подовження часу кровотечі. Часті крововиливи в кон'юнктиву (ознака Лукіна), частіше нижньої повіки; можуть бути крововиливи на слизовій оболонці порожнини рота, особливо м'якого і твердого неба. Діагностичне значення має поява на шкірі пальців, долонь або підошов хворобливих цианотично-червоних вузликів величиною з шпилькову голівку і більше - вузликів Ослера; через 2-4 дні вузлик розсмоктується. Можуть з'явитися крововиливи під нігтями у вигляді геморагічних смужок. Точкові крововиливи в шкіру можна відтворити при підвищенні венозного і капілярного тиску (шляхом накладання манжети або джгута) - ознака Кончаловського - Румпеля - Лееде, Крихкість капілярів виявляється також при легкій травмі шкіри (ознака «щипка»), В більшості випадків пальці мають вигляд барабанних паличок. Виражені болі в суглобах бувають дуже рідко; зазвичай вони нерізкі і невизначені.
Альбумінурія та гематурія виявляються майже у всіх випадках при повторних дослідженнях сечі. Кров'яниста сеча буває при більш або менш значною емболії в судини нирки; частіше зустрічаються мікрогематурія і поряд з нею циліндрурія. Разом з розвитком вогнищевого нефриту і особливо підгострого дифузного гломерулонефриту прогресує недостатність нирок, знижується питома вага сечі, можлива ізостенурія, наростає азотемія; у частині випадків настає уремія, що приводить хворих до смерті.
Майже завжди вдається виявити збільшену щільну селезінку, іноді вона досягає значної величини. Болі в області лівого підребер'я і шум тертя очеревини бувають при інфаркті селезінки і перисплените.
Дуже часто збільшується печінка. Можуть спостерігатися симптоми, викликані емболією та інфаркт легенів, а також застоєм в малому колі кровообігу, вогнищевою пневмонією; плевральний випіт буває рідко.
Емболії великих судин мозку викликають паралічі, втрата свідомості, настає раптова смерть. Іноді в результаті множинних бактеріальних емболії і артеріїту розвивається картина дифузного менінгоенцефаліту (затемнення свідомості, сонливість, запаморочення, диплопія, м'язові посмикування).
Гіпохромна анемія - постійний ознака ендокардиту. Іноді кількість еритроцитів падає нижче 3 млн.; у разі успішного лікування антибіотиками кількість еритроцитів і гемоглобіну збільшується. Кількість лейкоцитів у нормі або дещо підвищений; після емболій і освіти інфарктів настає лейкоцитоз (близько 15 000 - 25 000 лейкоцитів) зі зсувом нейтрофілів вліво. Нерідко спостерігається виражений моноцитоз і поява в крові макрофагів або гістіоцитів (від 10 до 80 мк в діаметрі). Поява цих великих клітин або збільшення їх числа після розминання мочки вуха перед взяттям крові (ознака Битторфа - Тушинського) діагностично цінним. РОЕ завжди прискорена. Дуже часто позитивні формоловая і тимолова реакції. Гамма-глобулиновая фракція білка сироватки крові підвищена. Реакція Вассермана може бути позитивною. У 80% випадків висівається з крові збудник хвороби (з яких майже у 90% випадків зеленящий стрептокок).


Діагноз ендокардиту спирається на наступні найважливіші симптоми: лихоманка, позитивний посів крові, вада серця (частіше аортальний), ознаки емболій.
Всяка лихоманка неясного походження або тривала при пороці серця змушує підозрювати ендокардит і ретельно вивчати хворого, звертаючи увагу на зміни шкіри, селезінки, нирок та інших органів.
Велике значення для діагностики мають результати посівів крові. Кров краще брати в момент познабливания хворого. У хворих з вадами серця слід диференціювати підгострий ендокардит від рецидиву ревматизму або супроводжуються температурою ускладнень (вогнищева пневмонія тощо). Особливі труднощі виникають при відсутності серцевих шумів.
У сумнівних випадках необхідно лікування антибіотиками, яке не може зашкодити хворому іншим захворюванням.
Прогноз підгострого ендокардиту до введення в практику лікування антибіотиками був дуже поганий; були описані лише поодинокі випадки одужання. Лікування ендокардиту настає в 55% випадків - за даними Крісті (R. Christie), 71,3% - по Вагнеру (Ст. Wagner) і навіть в 90% Шаубу (F. Schaub). Однак майже у 1/3 вилікуваних від ендокардиту розвивається недостатність серця, від якої хворі можуть загинути. Рецидив хвороби може настати протягом перших чотирьох тижнів після припинення лікування. Незважаючи на значні успіхи антибіотикотерапії септичного ендокардиту, летальність все ж перевищує 20%. Безпосередньою причиною смерті найчастіше буває недостатність серця і кровообігу, потім емболії, розрив микотической аневризми мозку, недостатність нирок і уремія, блокада серця.
Підгострий ендокардит, викликаний зеленящим стрептококом або негемолитическим стрептококом, виліковується майже в 90% випадків, а энтерококком або стафілококом - не більш ніж в 50% випадків. Прогноз ендокардиту у літньому віці завжди важче. Результат хвороби тим краще, чим раніше розпочато лікування.
Лікування. Раціональне лікування септичного ендокардиту можливо після з'ясування (при посівах крові) збудника хвороби і його чутливості до антибіотиків (Н. С. Молчанов та ін). У випадках захворювань, викликаних зеленящим або негемолитическим стрептококом, проводять лікування великими дозами пеніциліну в комбінації з стрептоміцином: перший курс протягом не менше 6 тижнів і потім повторні курси (малі дози пеніциліну сприяють появі резистентних до пеніциліну штамів). Можна орієнтуватися на таку схему - 4 млн. ЇЙ пеніциліну і 2 г стрептоміцину pro die протягом двох тижнів, наступні 2 тижні по 3 млн. ОД пеніциліну і 1 г стрептоміцину в добу. Протягом першого тижня температура стає нормальною; на п'ятому тижні проводять посів крові і навіть при негативному результаті застосовують ті ж антибіотики ще протягом одного-двох тижнів. У резистентних випадках збільшують дозу пеніциліну до 10 млн. ОД і більше на добу. У випадках энтерококковой і стафілококової інфекції застосовують, крім пеніциліну, антибіотики широкого спектру: тетрациклін (близько 4 м) і еритроміцин (близько 3 г) на добу всередину або сигмамицин (тетрациклін + олеандоміцин) внутрішньовенно (краплинне вливання розчину або ін'єкції кожні 4 години; всього 4 г на добу). У випадках ендокардиту нез'ясованої етіології - об'єднані антибіотики у великих дозах (тераміцин, тетрациклін, еритроміцин, олеандоміцин). До застосування антибіотиків слід перевірити можливість алергічної реакції до них; найчастіше зустрічається алергія до пеніциліну. Повноцінне харчування (рясне кількість білка і вітамінів), препарати заліза обов'язкові для всіх хворих; у подальшому лікування в санаторії і ретельне диспансерне спостереження. Нерідко необхідний повторний курс антибіотикотерапії. Хірургічне втручання показане при інфекції артеріовенозної аневризми (її резекція), а також інфекції відкритого артеріального протоку (лігатура і перерезка його).
Профілактика. Хворі з набутими та вродженими вадами серця мають потребу в диспансерному спостереженні. Лікування вогнищевої інфекції (інфіковані зуби, мигдалини, придаткові порожнини тощо) необхідно для запобігання ендокардиту, як і усунення всього, що може знизити опірність організму. При всякого роду оперативних втручаннях, як і при інтеркурентних захворюваннях (наприклад, тонзиліт), показано ретельне лікування антибіотиками. При тонзилектомії, екстракції зубів, штучному аборті та інших втручаннях необхідно за день до операції і безпосередньо після неї протягом не менше двох діб вводити пеніцилін і стрептоміцин (наприклад, близько 1,5 млн. ОД пеніциліну і 0,754 стрептоміцину pro die) для ліквідації виникає бактеріємії.