Экспульсивное кровотеча - одне з найтяжчих ускладнень екстракції катаракти, часто закінчується загибеллю очі. Це ускладнення зустрічається приблизно у 0,2-0,9% криофакий [Іванов Д. Ф. та ін, 1970; Монахова Ст. Ст., 1973; Шмельова Ст. Ст., 1981; Holland S., 1966; Taylor D„ 1975].
На нашому клінічному матеріалі экспульсивное кровотеча зазначалося в 0,2% звичайних криофакий і в 0,1% випадків при микрокриоэкстракции. Экспульсивная геморагія може розвинутися як в момент операції, так і в різні строки до 9 днів після неї [Авербах М. І., 1936; Одинцов В. П., 1938; Кальфа С. Ф., Бушмич Д. Р., 1949; Смеловскій А. С., 1965; Шмельова Ст. Ст., 1981; Pau Н., 1958, і ін]. Основними умовами для виникнення экспульсивной геморагії є різке падіння офтальмотонуса при екстракції катаракти, атеросклеротичні і дистрофічні зміни стінок інтраокулярних судин, ішемічний некроз їх при судинних захворюваннях.
При виникненні ускладнення на початку операції після катарактального розрізу кришталик випадає через рану, потім виходять поштовхами склоподібне тіло і кров. Якщо геморагія розвивається на незашитом оці в кінці операції, то насамперед можна спостерігати зсув зіниці. Потім в рану випадає райдужна оболонка, і її не вдається заправити. Нарешті, випадає склоподібне тіло.
Достовірним ознакою початку экспульсивного кровотечі zявляется наростаюча гіпертензія ока. В області зіниці можна бачити відшарування внутрішні оболонки ока, які зазвичай починають зміщуватися з того боку, де почалася кровотеча. Хворі скаржаться на сильні болі в оці, голові, нудоту, спостерігається блювання.
При розвитку ускладнення в післяопераційному періоді і зазвичай після операції, яка пройшла гладко виникають болі в оці, нудота, блювання, пов'язка просочується кров'ю. Спостерігаються легкий набряк повік, геморагічні виділення з очної щілини. Операційна рана прикрита згустком крові. Цього може не бути, якщо рана добре герметизують, тобто накладено безперервний або множинний шви. Визначається гифема.
При виникненні геморагії під час операції або в післяопераційному періоді слід передусім швидко провести герметизацію операційної рани, якщо це не було зроблено раніше. Потім слід виконати діатермокоагуляцію однієї або обох задніх довгих циліарного артерій за нашою методикою [Смеловскій А. С., 1960], провести форсовану евакуацію крові з супрахориодального простору за Краснову або шприцом з вигнутою затупленной голкою відсмоктати залишки крові з супрахориоидального простору [Жабоедов Р. Д., Шупік А. Л., 1975]. С. D. Bordeionu (1982) рекомендує склеральную пункцію довжиною 4 мм у місця прикріплення зовнішнього прямого м'яза, потім - пальцеве тиск протягом 10 міні введення для тампонади в порожнину ока повітря.
Ці заходи доцільно поєднувати з медикаментозними: вводити внутрішньовенно 10% розчин кальцію хлориду, всередину давати дицинон, вікасол, робити кровопускання, накладати холод на око, надавати піднесене положення голові, рекомендувати глибоке носове дихання.
Л. Ф. Линник і Г. Д. Шмерлінг (1975) врятували 3 очі з початком экспульсивной геморагії, викликаючи керовану медикаментозну, з допомогою гангліоблокаторів, загальну артеріальну гіпотонію, коли систолічний тиск понижалось до рівня діастолічного.
Зазначені лікувальні заходи нерідко дозволяють врятувати оперовані очі [Смеловскій А. С., 1965; Шевальов Ст. Е., Третяк Т. П., 1974; Шмельова Ст. Ст., 1976]. Запропоновану В. П. Філатовим (1936), М. І. Авербахом (1936), Н. Gras і Н. Fromaget (1916) попередню задню трепанацію склери навряд чи можна вважати профілактичним заходом, так як экспульсивная геморагія розвивається і після неї [Чистяков П. І., 1949; Ершкович В. Р., 1957; Данчева Л. Д., Лінник Л. Ф., 1960; Смеловскій А. С., 1961-1971; Ariona J., 1946; Velhagen К., 1958, і ін].
В 1960 р. для попередження цього ускладнення нами була запропонована транссклеральная діатермокоагуляція обох задніх довгих циліарного артерій. Зони коагуляції склери по ходу артерій мають певні параметри, а розташування і кількість припікань у них обмежені і розраховані на вимикання артерій по довжині їх ходу в супрахориоидальном просторі (рис. 42, а, б). Цей метод ми вважаємо патогенетичним. Більшість офтальмологів вважають, що экспульсивная геморагія є артеріальний ретрохориоидальное кровотеча, що виникає внаслідок розриву патологічно змінених однієї або обох задніх довгих циліарного артерій [Головін С. С., 1898; Філатов В. П., 1936, 1952; Орлов К. X., 1934; Шульпина Н. Б., 1951; Ершкович В. Р., 1960; Золотарьова М. М„ 1964; Смеловскій А. С., 1965; Goldzieher W., 1900; Samuels Ст., 1931; Manschot W. А., 1955; Kettesy А., 1959].
Рис. 42. Розміри зони діатермокоагуляції і розташування аплікацій на склері очного яблука при коагуляції довгих циліарного артерій. а - з медіальної сторони; б - з латеральної сторони.
У минулому показання до профілактичної ангиодиатермии ми ставили досить широко. Вони грунтувалися на тому, що ускладнення найчастіше виникає у катаракгальных хворих похилого віку при наявності у них окремо або в різних поєднаннях глаукоми, гіпертонічної хвороби, атеросклерозу. В подальші роки нам вдалося різко звузити показання до ангиодиатермии, зробити їх більш обґрунтованими.
При аналізі тонографіческіх кривих хворих, у яких в подальшому розвинулася экспульсивная геморагія, виявлена велика висота (5-6 мм і більше) пульсових хвиль, ніж у інших оперованих (в межах 2-4 мм). На це вперше вказав Р. А. Кисельов (1966). Всім хворим з катарактою, у яких можна очікувати ускладнення, доцільно виробляти електронну тонографию за Нестерову і вимірювати висоту пульсових хвиль. Якщо вона становить 5 лінійних міліметрів і більше, вважаємо за необхідне призначати перед операцією амбулаторне лікування, спрямоване на зниження артеріального тиску (при гіпертонічній хворобі і атеросклерозі), нормалізацію офтальмотонуса (при глаукомі), зміцнення судинної стінки (аскорутин, кальцію хлорид, дицинон та ін). При зниженні висоти пульсових хвиль до 4 мм виробляємо екстракцію катаракти. Якщо такого зниження досягти не вдалося, вважаємо необхідним проводити профілактичну ангиодиатермию, а через 2-3 міс-екстракцію катаракти. При такій тактиці ми жодного разу не спостерігали экспульсивной геморагії після кріоекстракціі.
