Лікування. Прийняті методи лікування хворих гнійним плевритом слід підрозділити на аспіраційні та оперативні; ті й інші обов'язково проводяться на тлі антибактеріальної і загальнозміцнюючої терапії.
При лікуванні хворих на гостру емпієма плеври (у тому числі ускладненої бронхоплевральным свищем) методом вибору є внутриплевральные герметичні пункції з регулярною аспірація гнійного ексудату (з інтервалом 1-2 доби) та введенням антибактеріальних препаратів в плевральну порожнину і внутрішньом'язово. Перспективно також лікування гострих гнійних плевритів різними кортикостероїдами: шляхом внутриплеврального введення гідрокортизону [Прошек, Вальхарж (A. Prosek, J. Valchar)], преднизолонтриметилацетата, ультракортенола [Юнкер, Харазим (Е. Junker, Н. Harazim)] у поєднанні з антибіотиками або шляхом дачі хворим всередину преднизона та ін [Де Камп (G. De Camp), і ін]. Виявилося ефективним лікування кортикостероїдами хворих туберкульозної емпієма у комбінації з стрептоміцином, ПАСК та ін. (В. А. Кассирский, К. П. Іванов; П. А. Теппер і ін). Якщо цей метод буде неефективним, слід переходити на постійну активну аспірацію, налагодивши аспіраційне дренування (див.) і продовжуючи введення антибіотиків.
Закрите лікування методом пасивної аспірації із застосуванням дренажу-сифона по Бюлау або його модифікацій застосовується все рідше, оскільки герметизм плевральної порожнини при ньому порушується в найближчі 3-8 днів, і гнійний ексудат виділяється назовні повз трубки, погрожуючи затеками гною в м'які тканини грудей, формуванням торакального свища та переходом гострої емпієми плеври в хронічну. Застосування дренажу-сифона виправдане лише як тимчасовий захід при гострому напруженому пиопневмотораксе (при прориві абсцесу легені тощо), якщо немає можливості налагодити активну аспірацію, а пункції не дають ефекту.
Відкрите дренування емпієми плеври з використанням олійно-бальзамічної тампонади по А. В. Вишневському цілком показано важким хворим з різкою гнійною інтоксикацією як завершальний етап екстреної торакотомії. Порожнина плеври розкривають, зробивши резекцію двох (VIII та IX) або трьох (також і VII) ребер, між задній пахвовій і лопатковою лініями (див. Грудна клітка, операції). При великих емпієма слід до розкриття плеври відсмоктати частину гною, щоб швидким випорожненням порожнини не викликати небезпечного переміщення органів середостіння. Олійно-бальзамічна тампонада (див. Олійно-бальзамічні пов'язки), сприяючи відторгнення піогенною оболонки зі стінок емпієми і очищенню порожнини, значно зменшує гнійну інтоксикацію, а також дозволяє дещо зменшити розміри порожнини за рахунок часткового розправлення підгорнутого легені.
Найбільш складний вибір методу хірургічного лікування при хронічних емпієма плеври. Вирішальне значення має оцінка даних, що характеризують стан коллабированного легкого, гемодинаміки, дихання і інших систем. Незважаючи на високу ефективність ізольованою плеврэктомии, тобто висічення парієтальної і вісцеральної плеври, що утворює стінки залишкової порожнини, широке застосування цих втручань лімітується частою можливістю у хворих емпієма плеври поєднаного первинного або вторинного ураження коллабированного легені. Декілька велика летальність і менше функціональний ефект після видалення плеври в поєднанні з частковою або тотальної резекцією патологічно зміненої легені (ці хворі клінічно представляють найбільш важкий контингент, а розміри втручання у них визначаються великою зоною ураження) не применшують значення цих операцій; вони є єдиною лікувальної мірою, радикально рятує таких хворих від джерела постійного інфікування та інтоксикації.
Різні варіанти торакопластики (див. Грудна клітка), у тому числі при хронічному гнійному плевриті, в поєднанні з м'язовою пластикою залишкової порожнини не повинні конкурувати з радикальними операціями. Застосування їх виправдано скоріше як вимушений захід на етапах лікування післяопераційних бронхоплевральних ускладнень (іноді в поєднанні з плеврэктомией) і для закриття стерильною залишкової порожнини після відкритого лікування емпієми по А. В. Вишневському.
Підготовка до операцій при закритих хронічних емпієма включає обов'язкове проведення курсу герметичних пункцій з місцевим і загальним застосуванням відповідних антибіотиків для попереднього санірування порожнини емпієми. Якщо емпієма добре спустошується через зовнішній свищ, для введення антибіотиків використовують свіщевої хід. Необхідно також застосування неодноразових трансфузій одногруппной крові (всього не менше 1 л), вітамінотерапії та ін; в стадії ремісії процесу вельми цінна дихальна гімнастика. При виявленні у цих хворих можливих ендокринних розладів за типом адреналової недостатності показана спеціальна підготовка їх кортизон і подальша гормонотерапія протягом операції і найближчого післяопераційного періоду.
Оперативна техніка при ізольованій плеврэктомии та інших радикальних операціях такого типу з резекцією частини або всієї легені описана Л. К. Богуш, Н. В. Бондар, Н. В. Герасименко та ін Через велику травматичність цих та кістково-пластичних втручань хворим хронічними захворюваннями плеври найбільш доцільно застосовувати при них інтубаційної, а при наявності зияющего бронхоплеврального свища роздільний ендобронхіальний наркоз з попередньої спеціальної премедикацією. У зв'язку з неминучою кровоточивістю тканин у місцях плевролиза з метою гемостазу і заповнення крововтрати необхідно переливати під час операції до 1 л консервованої одногруппной крові.
Для виробництва ізольованою плеврэктомии з приводу хронічної емпієми плеври зазвичай застосовується заднебоковой доступ з поднадкостної резекцією V або VI ребра і висіченням 2-3 см в області шийок сусідніх ребер. Після видалення відповідного ребра і розсічення його задній окістя тупо відшаровують парієтальних плевру. Надзвичайно важливо увійти в більш пухкий шар подплевральной клітковини (зону плеврэктомии за К. К. Богушу). При необхідності доводиться використовувати ріжучі інструменти (ножиці з довгими брашнами, спеціальний скальпель Р. М. Кагаловського або диссектор плеври Л.К. Богуша і Р. М. Кагаловського). Найбільші труднощі створюються при виділенні плеври з зрощень з діафрагмою і в області перехідної складки; відповідальним етапом операції є також виділення купола плеври. В цій області слід проводити тупу відшарування ложкообразным распатор, а при великих труднощів залишати ділянку стінки мішка, міцно зрощеної з підключичними судинами. Максимальна обережність необхідна також в області проходження діафрагмального нерва і непарних вен. Після поздовжнього розтину перехідної складки плевральних листків на рівні шийок ребер під контролем пальця (з-за близькості судин кореня легені і аорти зліва) проводиться обережне відшарування вісцеральної стінки плевральної гнійної порожнини; при цьому остання утримується і підтягується жорстким зажимом С. В. Федорова. Якщо стінки мішка щільні, як панцир, слід використовувати фіксатор-щипці Р. М. Кагаловського (1958) або Н. С. Горкіна та ін. (1961), які надійно утримують плевральний мішок, не травмуючи його стінок. При дифузному проростанні рубцевою тканиною грудної стінки і легені диференціювати зону плеврэктомии не завжди можливо, що змушує хірургів здійснювати плеврэктомию по частинах, тобто кускованием. Щоб забезпечити гемостаз поряд з постійним переливанням крові під час втручання застосовують компреси з гарячим фізіологічним розчином. Дуже важливо вже на операції забезпечити повне розправлення легені, що можна досягти при звільненні коллабированного легкого із щілин, расправлением складок і руйнуванням спайок між окремими його ділянками.
При ізольованому видалення плеврального мішка (і при плеврэктомии, що поєднується з частковою резекцією легені) обов'язкова в ранньому післяопераційному періоді активна аспірація вмісту пострезекционного простору через дренажі, сполучені з водоструйным відсмоктуванням (з підтримкою протягом 3-7 днів негативного тиску в ній не менше 30-40 мм рт. ст.). Методичне виконання такого режиму тиску є одним з найбільш відповідальних етапів лікування цих хворих, що дають можливість досягти хорошого клінічного і функціонального ефекту від операції. Велике значення має також проведення дихальної гімнастики з 2-4-го дня після втручання.
Аналіз найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування хворих емпієма плеври дозволяє вважати найбільш перспективними радикальні операції на плеврі, особливо в лікуванні хронічних форм. Оскільки ця патологія часто поєднується з ураженням відповідної легені, слід ширше використовувати сучасні методи функціональної та клінічної діагностики для об'єктивної оцінки стану хворого та раціонального визначення розмірів втручання.
