Позаматковою вагітністю (graviditas extrauterina) називається всяка вагітність, при якій імплантація плодового яйця і розвиток його відбуваються за межами матки. В залежності від того, де відбулося прикріплення плодового яйця, розрізняють трубну вагітність (graviditas tubaria), яєчникової вагітність (graviditas ovarica) і черевну вагітність (graviditas abdominalis). З усіх різновидів позаматкової вагітності найбільш часто (до 99%) зустрічається трубна вагітність. Тому в практиці поняття «трубна» і «позаматкова» вагітність є однозначними. У трубі плодове яйце може імплантуватися в ампулярній частині, в истмической і в матковій (інтерстиціальної) частини труби (рис. 7).
7. Місця можливої імплантації плідного яйця в матковій трубі.
1 - маткової частини труби, 2 - в истмической частини труби, 3 - в ампулярній частині труби.
В нормальних умовах відразу після овуляції (розриву фолікула) яйцеклітина разом з оточуючими її клітини променистого вінця (corona radiata) і фолікулярною рідиною захоплюються фимбриями труби і потрапляють в амиулярную її частина, де відбувається запліднення. Завдяки перистальтичним скороченням труби і руху війок миготливого епітелію слизової оболонки труби, спрямованих у бік матки, запліднене яйце переміщається по просвіту труби. У нормі вважається, що транспортування яйця по трубі займає 7-8 днів. За цей час в плодовому яйці формується зовнішній шар клітин - трофобласт, завдяки якому воно впроваджується в слизову оболонку матки.
У тих випадках, коли переміщення яйця по трубі затримується, а трофобласт розвивається в нормальному темпі, плодове яйце не встигає потрапити в матку до моменту дозрівання трофобласта і прикріплюється в трубі. У більшості випадків трубної вагітності нідація (загнездение) яйця відбувається в истмической або в ампулярній частинах труби.
Причини затримки просування заплідненого яйця по трубі різні. Найбільш частою причиною виникнення трубної вагітності є перенесені в минулому запальні захворювання придатків матки, в результаті яких труби втрачають свою м'якість, еластичність, здатність до перистальтичним скороченням. Війки миготливого епітелію, що вистилає просвіт труби, також втрачають свою рухову активність. Крім того, в результаті перенесеного запального процесу в трубах виникають грубі рубцеві зміни, спайковий процес, що призводять до перегинів труб, звуження їх просвіту, утворення кишень. Всі ці зміни створюють труднощі для просування яйця по трубі. В даний час за допомогою рентгенокинографического методу дослідження доведено, що в трубах можуть виникати антиперистальтичні рухи, тобто скорочення труб, спрямовані в бік матки, а в бік ампулярній частині труби.
У жінок з явищами статевого інфантилізму труби, як правило, бувають тонкими, довгими, звитими, зі слабо розвиненим м'язовим шаром, а отже, і слабкою перистальтикою. Цілком природно, що просування заплідненого яйця по такій трубі відбувається надто повільно, у зв'язку з чим трофобластические властивості яйця проявляються ще в просвіті маткової труби, де воно і прикріплюється.
При імплантації яйця в матці воно занурюється в поверхневий, так званий компактний шар пишно розрослася слизової оболонки. Глибше компактного шару ворсини хоріона в нормі не проникають. Цьому перешкоджають децидуальні клітини.
Слизова оболонка труби істотно відрізняється від слизової оболонки матки. У трубі немає потужного функціонального шару, що піддається децидуальным перетворенням при вагітності, тому при імплантації яйця в слизувату труби ворсинки трофобласта швидко руйнують слизову оболонку і впроваджуються в м'язовий шар, розплавляючи м'язові волокна і стінки кровоносних судин.
У більшості випадків трубна вагітність порушується протягом другого місяця, рідше в самому початку третього, іноді переривання вагітності збігається з терміном очікуваної менструації. Переривання вагітності відбувається за типом розриву труби або за типом трубного викидня.
Розрив труби настає внаслідок того, що ворсинки хоріона, проникаючи все глибше і глибше в товщу стінки труби, розплавляють всі тканини на своєму шляху, в тому числі і очеревину, що покриває трубу. Таким чином, відбувається зовнішній розрив плодовместіліща, що настає раптово і супроводжується кровотечею в черевну порожнину (рис. 8).
8. Розрив труби.
9. Трубний викидень.
При трубному аборті цілість труби не порушується. При цьому механізмі відбувається внутрішній розрив плодовместіліща, тобто розривається та частина слизової оболонки труби, яка звернена в просвіт труби (рис. 9). При цьому кров виливається в просвіт труби, просочує плодове яйце і сприяє його подальшої відшарування. Частина крові, виділяючись через ампулярної кінець труби, скупчується навколо неї, утворюючи перитубарную гематому. Посилені скорочення труби виштовхують плодове яйце разом з кров'ю в черевну порожнину.
Излившаяся в черевну порожнину кров витікає в матково-ректальне поглиблення - дугласово простір, утворюючи позадиматочную гематому. Інтенсивність внутрішньої кровотечі не завжди залежить від механізму переривання вагітності, хоча розрив труби частіше супроводжується більшою крововтратою, ніж трубний аборт.
Відразу після настання позаматкової вагітності в організмі жінки спостерігаються загальні зміни, властиві всім вагітним жінкам, т. е. нудота, збочення смаку, підвищене слиновиділення, нагрубання молочних залоз, сонливість. Однак ці ймовірні ознаки вагітності можуть бути відсутні.
Поряд із загальними явищами, що спостерігаються характерні для вагітності зміни і внутрішніх статевих органів. Відзначається легкий ціаноз слизової оболонки піхви і піхвової частини шийки матки. Матка розм'якшується і злегка збільшується в розмірі за рахунок розвитку в ній децидуальної оболонки. Величина матки може відповідати 6-7-тижневої вагітності. У зв'язку з цим діагностика прогресуючої трубної вагітності надзвичайно скрутна. Характерні для позаматкової вагітності симптоми з'являються лише при її порушенні шляхом викидня або розриву труби.
Клінічна картина порушеної трубної вагітності надзвичайно різноманітна. Найбільш яскраво клініка виражена при розриві труби. Після затримки чергової менструації, частіше на невеликий термін, серед повного благополуччя, раптово у хворої з'являється гострий біль у животі, що супроводжується короткочасною втратою свідомості або полуобморочным станом і різкою загальною слабкістю, іноді виникає блювання. Біль має характерну іррадіацію - вона віддає в задній прохід, плече, лопатку. З'являється блідість шкірних покривів і видимих слизових, хворий покривається холодним потом. При обстеженні жінки визначається частий пульс слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений. Живіт роздутий, болючий при пальпації в нижній половині. Болючість особливо виражена на стороні пошкодженої труби, при цьому захисне напруження м'язів передньої черевної стінки відсутнє. При перкусії живота визначається притуплення в пологих місцях живота, де скупчується излившаяся в черевну порожнину кров. При переміщенні хворий на бік, в зв'язку з тим, що рідка кров переміщається в черевній порожнині, межа притуплення перкуторного звуку також зміщується. При внутрішньому дослідженні визначається закритий цервікальний канал, тіло матки збільшено відповідно 5-6-тижневої вагітності, размягчено і частіше зміщене до лона. Матка легко рухлива, як би плаває в навколишньому її рідкої крові. Зміщення матки кпереди викликає різку болючість. При розриві труби, що супроводжується рясним внутрішньою кровотечею, вагітна труба, як правило, не прощупується, визначається лише різка болючість області придатків відповідної сторони. При утворенні позадиматочной гематоми відбувається згладжування або випинання заднього склепіння піхви.
Порушення трубної вагітності за типом трубного аборту іноді супроводжується рясним внутрішньою кровотечею і протікає настільки бурхливо, що розвивається клінічна картина нічим не відрізняється від клініки при розриві труби. Однак частіше трубний аборт розвивається поступово. Для нього характерні повторювані напади болю в одній половині живота, нерідко супроводжуються нудотою і полуобморочным станом. Болі можуть іррадіювати, як і при розриві труби, в лопатку, ключицю, задній прохід. При піхвовому дослідженні виявляється закритий зовнішній зів, збільшене м'яке тіло матки, яка не скорочується у відповідь на пальпацію, як при матковій вагітності. Справа або зліва від матки визначається зам'яка, тістоподібної консистенції з неясними контурами, хворобливе при пальпації освіта. Розміри освіти бувають різними і залежать від кількості крові і згустків, що скупчилися в трубі і в перитубарной гематомі.
При порушеній позаматковій вагітності у хворої нерідко є темні кров'янисті, іноді дегтеобразные виділення з матки. При уважному огляді кров'янистих виділень у них можна побачити дрібні обривки децидуальної тканини. Іноді децидуальної оболонка відторгається вся цілком у вигляді зліпка, що нагадує за формою порожнину матки. Цей зліпок помилково може бути прийнятий за народжене плодове яйце. Для уточнення діагнозу необхідно провести гістологічне дослідження виділилася тканини. Виявлення тільки децидуальної тканини без ворсин хоріона підтверджує діагноз позаматкової вагітності.
Якщо порушення трубної вагітності супроводжується рясним внутрішньою кровотечею, то розвивається настільки яскраво виражена клінічна картина, що розпізнавання позаматкової вагітності не представляє ніякої труднощі. Діагностика стає скрутною, коли клінічна картина буває слабо виражена, симптоми недостатньо виразні, а стан хворої залишається цілком задовільним, тобто коли трубна вагітність порушується за типом трубного аборту. У подібних ситуаціях доводиться проводити диференціальну діагностику з запальним процесом придатків матки, з початком або неповним викиднем, апендицитом та іншими захворюваннями.
Для уточнення діагнозу позаматкової вагітності особливо велике значення мають дані анамнезу. На відміну від запалення придатків матки апендициту при порушеній трубній вагітності у хворої після затримки менструації з'являються періодично повторювані напади болю і темні мажучі виділення. Правильній діагностиці сприяє ретельно проведене об'єктивне обстеження хворої. У сумнівних випадках діагностики допомагають додаткові методи дослідження - клінічний аналіз крові, біологічні чи імунологічні реакції на вагітність, пункція черевної порожнини через заднє склепіння (таблиця).
При запаленні придатків матки відмічається збільшена ШОЕ *, лейкоцитоз. Реакції Ашгейм - Цондека та імунологічна з гравимуном завжди негативні. В результаті проведеного протизапального лікування самопочуття поліпшується, проходять болі, припиняються кров'янисті виділення. Определявшееся раніше придатковое освіта зменшується в розмірах.
При матковому аборті загальний стан хворої відповідає інтенсивності зовнішнього кровотечі. При порушеній трубній вагітності зовнішня крововтрата незначна. У той же час у хворих можуть відзначатися симптоми гострого недокрів'я. При внутрішньому дослідженні у разі маточного аборту визначається відкритий зовнішній матковий зів, розміри матки відповідають терміну затримки місячних. Пальпація матки і руху її безболісні. З боку придатків змін, як правило, не відзначається. При неповному викидні виявляється розкритий цервікальний канал, матка менше передбачуваного терміну вагітності, нерівномірної консистенції, безболісна, придатки не змінені.
У деяких випадках для підтвердження діагнозу порушеної трубної вагітності проводиться пункція дугласова простору через задній звід піхви. Якщо має місце заматочная гематома, то при пункції товстою голкою вдається отримати темну рідку кров з дрібними згустками (рис. 10). Негативний результат пункції не виключає наявності позаматкової вагітності, так як излившаяся з труби кров з-за наявних спайок в черевній порожнині може не потрапити в дугласово простір. У таких випадках хворі залишаються під наглядом у стаціонарі іноді тривалий час. Питання про виписку хворої із стаціонару не може ставитися до тих пір, поки діагноз позаматкової вагітності не буде остаточно відкинута.
10. Пункція дугласова простору через задній звід піхви.
Після встановлення діагнозу порушеної трубної вагітності хвора повинна бути піддана оперативного лікування. Операція полягає в чревосечении, видалення вагітної труби і вилила в черевну порожнину крові. Ця операція належить до категорії екстрених гінекологічних операцій і повинна проводитися в будь-який час доби. Навіть при задовільному стані хворий відкладати операцію не можна, бо в будь-який момент у неї може повторитися внутрішньочеревна кровотеча. Тяжкий стан хворої потребує негайної операції і одночасного переливання крові.
Крім донорської крові, переливання якої повинне початися ще до операції, при великій крововтраті корисно проводити реинфузию власної крові хворий, вилила в черевну порожнину. Для цього відразу після розтину черевної порожнини і зупинки кровотечі излившаяся в черевну порожнину кров вычерпывается, фільтрується через 8 шарів марлі і переливається у вену хворий. Використовувати можна тільки свіжу неинфицированную кров. Тому реинфузия проводиться в тих випадках, коли порушення трубної вагітності, частіше розрив труби, що стався недавно - в межах 10-12 ч. Хворі, які отримали під час операції власну кров, поправляються значно швидше, ніж хворі, яким проводилася трансфузія тільки донорської крові. Крім того, навіть у великих лікарнях не завжди є достатня кількість консервованої донорської крові різних групових приладдя. Хворі ж з позаматковою вагітністю іноді втрачають більше літра крові та вимагають адекватного відшкодування крововтрати одногруппной кров'ю. Саме по собі переливання крові є відповідальною операцією, що вимагає визначення групи крові і резус-приналежності хворий і донорської крові та обов'язкового визначення індивідуальної сумісності. Використання ж власної крові хворий не вимагає виконання всіх цих підготовчих етапів до гемотрансфузії, отже, економиться час, настільки необхідну при важкому стані хворий, і звільняється лікар або сестра, які займаються переливанням крові.
Однак для реінфузії власної крові хворий є і протипоказання. Не можна використовувати излившуюся в черевну порожнину кров, якщо вона інфікована. Тому, якщо після катастрофи (розриву труби) минуло більше 12 год, небезпека інфікування крові збільшується і переливати її не можна.
Таким чином, враховуючи небезпека позаматкової вагітності, кожну жінку з підозрою на неї необхідно негайно направити до лікаря. При наявності у хворої внутрішньочеревної кровотечі на грунті порушеної трубної вагітності акушерка сама повинна доставити хвору як можна швидше в лікарню, використовуючи для цього будь-найбільш зручний і швидкий вид транспорту - автомобіль, літак.
Кожній жінці, яка перенесла операцію з приводу позаматкової вагітності, щоб уникнути повторення цієї патології необхідно провести курс протизапальної терапії.
Профілактика позаматкової вагітності полягає у створенні умов для нормального фізичного розвитку дівчинки, попереджає виникнення генітального інфантилізму. Крім того, необхідно проводити широку роз'яснювальну роботу серед жіночого населення молодого віку про шкоду абортів, так як аборт, вироблений навіть у лікарняних умовах досвідченим лікарем, нерідко є причиною запальних захворювань матки і придатків.
