Під нашим спостереженням знаходилося 314 хворих трофічними виразками травматичної етіології, з яких оперовано 205.
До групи оперованих були віднесені хворі: трофічними виразками м'яких тканин без ушкодження великих судин і нервів - 135, нейротрофическими виразками при пошкодженні спинного мозку, сідничного та великогомілкового нервів - 25, виразками ампутаційних кукс - 19, виразками в області різних рубців - 26.
Трофічні виразки м'яких тканин нижніх кінцівок без ушкодження великих судин і нервів виникли у результаті різних скальпированных, забитих, рваних та інших ран, відкритих переломів кісток, здавлення кінцівки гіпсовою пов'язкою, а також від інших механічних факторів. Виразки локалізувалися переважно в нижній третині гомілки, де анатомічні особливості призводять до розвитку довго не гояться ран з переходом у виразки у зв'язку з недостатністю м'язового масиву і найслабшим кровопостачанням цього сегмента кінцівки.
Виникають в результаті травми тромбози судин м'яких тканин, іноді і окістя великогомілкової кістки, а також пошкодження нервових волокон часто викликають порушення крово - і лімфообігу цієї зони кінцівки з подальшим омертвінням тканин. Розвивається грануляційна і рубцева тканина, у свою чергу, здавлює судини і нерви і часто на багато місяців і років затримує загоєння травматичних ран. Якщо така рана не має схильності до загоєння в звичайні терміни і при встановлених методи лікування, її називають виразкою. Подібні рани, виразки вимагають відновлення шкірного покриву з застосуванням шкірної пластики.
Часом основною причиною в освіті тривало не заживаючих ран та виразок є неправильно зроблена первинна хірургічна обробка їх. Із-за боязні приживлення реимплантированной шкіри багато хірургів не застосовують первинну шкірну пластику при травмах м'яких тканин, хоча вона потрібна, за даними М. І. Литкіна (1959), С. С. Гирголава (1947) та інших авторів, в 20-47% всіх відкритих травм.
Спостереження показують, що при рваних, скальпированных ранах з ушкодженнями підшкірної жирової клітковини не слід зшивати обірвані краї шкіри без видалення її, бо це викликає часті нагноєння з подальшим омертвінням шкірного клаптя. У таких випадках краще висікти пошкоджену підшкірну клітковину, розщепити на ручному дерматомі обірвані шкірні клапті і реимплантировать їх на місце рани. Травматичний шок I і II ступеня не є протипоказанням для первинної шкірної пластики. Вибір хірургічної тактики при первинній хірургічній обробці ран із застосуванням шкірної пластики вирішується індивідуально в залежності від крововтрати, величини рани, загального стану хворого і т. д. Володіти методом дерматомной шкірної пластики зобов'язані всі хірурги, а також лікарі суміжних спеціальностей. Паркан шкірних трансплантатів з допомогою ручного дерматома повинні вміти виробляти і медичні сестри. Така підготовка медичних кадрів має важливе значення для цивільної оборони.
Б. Е. Линберг (1943), С. П. Протопопов (1950) та інші автори відзначають, що в період Великої Вітчизняної війни у багатьох поранених з пошкодженням тільки м'яких тканин процес загоєння ран часто зупинявся на певному етапі і поверхня набувала вид виразки, не поддававшейся загоєнню. Такі рани, виразки Н. Н. Бурденка (1943) називав «бичем тилу». Середня тривалість консервативного лікування ран м'яких тканин у той час становила 125 днів (С. П. Протопопов, 1950).
Н. В. Краузе (1942) вважає, що загоєння ран йде «концентричним рубцюванням» від периферії до центру в зв'язку з розсмоктуванням фіброзної тканини, яка утворюється з грануляцій. На думку автора, при посиленому розвитку фіброзної тканини рана не заживає і перетворюється у виразку з омозолелыми краями. Тільки заміщення виразки повноцінним шкірним клаптем може викликати її загоєння. Б. А. Петров (1950) вважає, що після закінчення чотирьох тижнів всяка гранулирующая поверхню в діаметрі більше 5 см потребує закриття повноцінної аутокожей.
У спостережуваних нами хворих на трофічні виразки, що утворилися на місці довго не гояться ран м'яких тканин після різних травм. З 135 хворих у 76 (57%) давність утворення трофічних виразок була до 2 років, у решти - від 2 до 15 років. Розмір виразок був від 40 до 500 см2. У 24 (18%) осіб тривало не загоюються, трофічні виразки викликали утворення контрактур, в основному в області гомілковостопних суглобів з положенням стоп у функціонально невигідному становищі, що призвело їх до стійкої інвалідності. З числа оперованих нами 135 хворих до операції було визнано інвалідами 42 (31%). Через рік після операції з числа колишніх інвалідів приступили до своєї праці 32 (76%) людини. Інші хворі пенсійного віку позбавилися від багаторічних страждань. Слід зазначити, що більшість хворих під час консервативного лікування виразок вказували на помітне зменшення їх, але потім чомусь загоєння припинялося.
Передопераційна підготовка трофічних виразок проводилася нами в основному методом вакуумування з попередніми зануренням кінцівки в ножну ванну з 1% содовим розчином. Після очищення ран від гною і некротичних тканин зникав набряк, регіонарний запальний процес і хворі рахувалися підготовленими до операції.
У більшості хворих операції проводили під перидуральною анестезією. При невеликих розмірах трофічних виразок, наявності соковитих, рожевих грануляцій і маловыраженном фіброзно-рубцевому процесі застосовували пересадку дерматомных лоскутов аутокожи лише після освіження виразок. При багаторічних виразках з великим фіброзним дном і вираженим фіброзно-рубцевих валом робили пересадку аутокожи після висічення всіх трофічних тканин. У післяопераційному періоді ми, на відміну від інших авторів, не застосовували гіпсові лонгети або окончатые гіпсові пов'язки для іммобілізації кінцівки і не підводили до трансплантату кисень.
З 135 оперованих у 14 осіб (10,4%) спостерігалося часткове приживлення трансплантатів шкіри, що пов'язано з крайовими їх некрозами, неправильної укладанням кінцівки в ліжку і відступом від нашої техніки шкірної пластики. З цього числа чотирьом хворим були проведені повторні пересадки. Інші виписалися з повним загоєнням на місці колишніх некрозів аутокожи. Віддалені результати простежені протягом 6 років. У 82,5% хворих отримані відмінні та хороші результати, у 14,3% -задовільні і у 5 (3,2%) -погані. Останні були пов'язані з травмами трансплантата у віддаленому періоді. Цим хворим були проведені повторні пересадки аутокожи і отримані добрі найближчі результати.
Особливі труднощі представляє хірургічне лікування нейротрофических виразок на ґрунті пошкодження спинного мозку, сідничного та великогомілкового нервів.
Р. Ф. Акулова (1950) виділяє дві стадії у клінічному перебігу нейрогенних виразок на ґрунті пошкодження сідничного нерва. У першій стадії автор зазначає набряк гомілки, серозно-брудне виділення з виразки, розташованої на тлі синюшно-багровим шкіри. Постукування в області рубця на стегні викликає біль по ходу сідничного нерва. У другій стадії спостерігається виражена атрофія нижньої кінцівки, поява рубцевої тканини навколо виразки і відсутність болючості при постукуванні по рубцю. У першій стадії автор рекомендує оперативні втручання на нерві (невроліз, пізній шов нерва). У другій стадії при затихшем івриті та не иррадиирующие болю по ходу нерва пропонує заміщення виразки повноцінним шкірним клаптем, так як оперативне втручання на нерві в цей час не дає стійкого результату.
В останнє десятиріччя ряд дослідників (Т. А. Григор'єва, 1959, В. А. Тіткова, 1901; Р. 3. Зайцев, 1965, та ін) вважає, що в денервированной зоні пошкодження сідничного і великогомілкового нервів настає пошкодження периферичного чутливого неврона, і вплив на цю область несприятливих зовнішніх факторів (травми, відморожень, опіків та ін) призводить в подальшому до утворення трофічних виразок. У зв'язку з цим Р. 3. Зайцев при лікуванні нейротрофических виразок рекомендує проводити імплантацію великого підшкірного (чутливого) нерва в великогомілковий.
Ми спостерігали 30 хворих з нейротрофическими виразками, з яких оперували 25. З числа оперованих у 3 раніше були ушкодження спинного мозку і в інших 22 - поранення сідничного і великогомілкового нервів у період Великої Вітчизняної війни. Всі хворі пов'язували появу виразок з різними повторними травмами м'яких тканин, потертостями і т. д. У 6 осіб трофічні виразки виникли через 5 років після поранення, у 9-через 10 років і у 10 - 20 років. Всі хворі є інвалідами внаслідок виражених функціональних порушень кінцівок у зв'язку з атрофією, невритами, отвисанием стоп, трофічними виразками і т. д. Рецидивуючий перебіг нейротрофических виразок відзначали у 16 хворих і багаторічна незаживание трофічних виразок - у 9.
Нейротрофічні виразки, на відміну від звичайних трофічних виразок м'яких тканин без ушкодження великих судин і нервів, були блідими, мізерними, нежиттєздатними, (з гнійними грануляціями, неприємним запахом. Значні труднощі представляло очищення рубцевого дна виразок від некротичних тканин. Позитивне дію на такі виразки мають протеолітичні ферменти - трипсин, хімотрипсин, панкреатин, фібринолізин. Ензими цих препаратів сприяють кращому очищенню дна виразок від некротичних тканин.
Менший ефект роблять синтетичні губки (поролон), змочені в полимиксине та інших антибіотиків. Поролонові губки більш доцільно застосовувати при здорових грануляції з метою якнайшвидшого загоєння невеликих трофічних виразок. Після розплавлення і відторгнення некротичних тканин гарний вплив на(утворення нових грануляцій надає вакуумування з попереднім застосуванням ножних ванн з Ч;% содовим розчином. Протеолітичні
ферменти застосовувалися в середньому 10-14 днів. У кількох випадках нейротрофічні виразки з підозрою на злоякісне переродження иссекались з метою біопсії. При відсутності злоякісного росту і з появою грануляцій в області ранового дефекту робили пересадку аутокожи.
Наші спостереження показують, що аутокожа товщиною 0,6-0,-8 ММ не завжди повністю приживает в денервированной зоні після пошкодження сідничного або великогомілкового нервів. Однак при пошкодженні малогомілкового нерва такої товщини аутокожа приживает в цій зоні. Тому при нейротрофических виразках ми рекомендуємо пересаджувати аутокожу товщиною 0,3-0,5 мм
З 25 оперованих хворих з нейротрофическими виразками у 7 спостерігалися крайові некрози шкірного трансплантата, що було пов'язано з неправильним висіченням країв рани і залишенням на деяких ділянках неиссеченной рубцевої тканини.
Окрему групу становлять хворі з трофічними виразками в області ампутаційних кукс. При вивченні 24 таких хворих нами встановлені наступні причини захворювання: потертості в результаті неправильно підібраних протезів - у 5 осіб, остеомієліт кукси - у 3, хибна кукса гомілки у зв'язку з виступаючою частиною малогомілкової кістки, наявність остеофітів і обширних рубців - у 3, облітеруючий атеросклероз в стадії декомпенсації периферичного кровообігу на рівні кукси нижньої третини гомілки - у 4, виразка рубців кукси після різних травм - у 9. Із зазначених нами 24 хворих 19 прооперовано. Не оперовані 5 осіб, у яких були потертості в області кукси. Їм після загоєння подряпин рекомендовано замінити протези. Хворим з остеомиелитами кукс, порочними куксами і декомпенсацією периферичного кровообігу в області кукси на ґрунті окклюзирующих захворювань артерій зроблені реампутації. Шкірна пластика застосована у 9 осіб з рубцевими виразками кукси. Аутокожа прижила у всіх хворих.
Передопераційна підготовка трофічних виразок в області кукс проводилася вакуумуванням та опроміненням кварцом. Під час операції иссекались трофічні виразки разом з рубцевими тканинами і рановий дефект замещался перфорованим розщепленим клаптем товщиною 0,7-0,8 мм Клапті аутокожи товщиною 0,3-0,5 мм ми не застосовували, хоча спостереження показують, що під шкірним трансплантатом будь-якої товщини розвивається пухка сполучна тканина, яка, як буфер, що оберігає його від здавлення при навантаженні нарівні зі здоровою шкірою. В післяопераційному періоді у оперованих нами хворих спостерігалося гарне приживлення шкірних аутотрансплантатов. У віддаленому періоді (до 5 років) спостерігався рецидив виразки культі на місці пересадки аутокожи у 1 з 9 оперованих.
Ми спостерігали 30 хворих з трофічними виразками в області різних обмежених рубців. З цього числа 26 осіб прооперовано. Причину утворення виразок в області рубців хворі пов'язували з різними травмами. Причини утворення самих рубців були наступні: вогнищеві термічні опіки без пересадки аутокожи-у 9 хворих, опіки кислотами і лугами-2, великі вогнепальні поранення м'яких тканин - у 4, скальповані, рани без пересадки аутокожи - у 8, омертвіння тканин від здавлення гіпсовою пов'язкою - у 2, нагноєння і розходження країв рани після флебектомії - у 2, відкриті переломи кісток гомілки - у 3.
У 3 хворих зірчасті рубцеві тяжі викликали неповну контрактуру гомілковостопного і у 5 - колінного суглобів. Виразка рубців спостерігалося головним чином в нижній третині стегна, підколінної ямки і верхньої третини гомілки. У всіх хворих рубці були щільними і малорухомими.
Передопераційна підготовка трофічних виразок і рубців проводилася з допомогою вакуум-терапії. Під час операції в підколінній ямці иссекали рубцеву тканину, залишаючи лише нижні тонкі шари, які в більшості своїй рясно кровоточили. На них добре приживали дерматомные клапті аутокожи. При висічення рубцевої тканини в підколінній області слід бути дуже уважним, щоб не пошкодити судинно-нервового пучка. Пересаджена на ранові дефекти аутокожа після видалення рубцево-трофічних виразок, на відміну від венозних, добре приживала, і рецидивів у віддалені періоди (до 8 років) не спостерігалося.
