Хронічний пієлонефрит

Клінічна картина, діагноз і лікування
Хронічний пієлонефрит характеризується відносною бідністю ознак, особливо в ранніх стадіях хвороби. У третини хворих хронічним пієлонефритом не знаходять ознак запального процесу в сечових шляхах в момент клінічного обстеження. Хвороба протягом багатьох років протікає приховано. Часто вона виявляється при випадковому дослідженні сечі або артеріального тиску або при появі ознак ниркової недостатності.
Хронічний П. проявляється тупими болями в попереку, часто головним болем, задишкою, іноді гіпертонією, ретинопатією. Поряд з цим багато хворі тривалий час не пред'являють ніяких скарг. Функціональні порушення нирок проявляються зменшенням концентраційної здатності, поліурією, ніктурією, гіпоізостенурія, легкою протеїнурією. Іноді у хворих часом спостерігається субфебрильна температура, спрага, поліурія РОЕ часто експрес. Піурія і бактеріурія у одних хворих бувають постійними, у інших - переміжними, а в третіх, коли болісний процес знаходиться в термінальній стадії,- зовсім відсутні. Ниркова недостатність може виникнути у всіх стадіях пієлонефриту.
Діагноз. Для розпізнавання хронічного пієлонефриту необхідно враховувати відповідні дані анамнезу, аналізу сечі, рентгенологічного дослідження, показники функціонального стану нирок, артеріальний тиск. Анамнез дозволяє з'ясувати, чи є у хворого на первинний або вторинний П., встановити вхідні ворота інфекції, латентність і своєрідне протягом хвороби і т. п.
В осаді сечі переважають лейкоцити порівняно з іншими елементами, що особливо ясно при їх кількісному визначенні за методом Каковского - Аддиса (див. Нирки, функціональна діагностика). У 86% хворих знаходять у сечі патогенні мікроби. Наявність бактерій понад 100 000 в 1 мл сечі вимагає визначення їх специфічності і чутливості збудників хвороби до антибіотиків і хіміопрепаратів. Відоме діагностичне значення мають клітини Штернгеймера - Мальбіна, які виявляються в сечі, особливо - поява в осаді сечі активних лейкоцитів.
Функціональне дослідження нирок (хромоцистоскопія, екскреторна урографія) вказує на одностороннє ураження. Порушення виділення ураженої пієлонефритом ниркою індигокарміну характерно для хронічного П., але у третини хворих цей симптом не визначається. Більш цінні результати можна отримати при дослідженні нирок за допомогою кліренс-методів, зіставляючи отримані результати дослідження сечі кожної нирки окремо.
Рентгенологічні методи дослідження відіграють велику роль в розпізнаванні хронічного пієлонефриту. На екскреторній урограмі в початкових стадіях В. можна відзначити зниження концентраційної здатності нирок і уповільнене виділення нею рентгеноконтрастної речовини - порушення тонусу миски, чашечок і сечоводу. У початковій стадії пієлонефриту у хворих на серійних урограмах або ретроградних пієлограма іноді виявляють локальні спазми мисково-чашечной системи і деформацію чашок і миски у вигляді невеликих дефектів наповнення. З плином часу спастична фаза змінюється фазою гіпотонічної і атонической; це призводить до розширення чашечок і миски. Поступово початкові відділи чашечок стають заокругленими, форниксы деформуються, конуси сосочків зникають і кінці чашок приймають грибоподібну форму (рис. 3); потім чашечки поступово зближуються, відбувається як би стиснення їх і балії в результаті склерозу, атрофії ниркової тканини і ниркового синуса. Вертикальне положення нирки до того ж вказує на зморщування її. Для кінцевої стадії пієлонефриту характерна картина зморщеної нирки (рис. 4).
Хронічний пієлонефрит проявляється своєрідним порушенням судинної архітектоніки, характерним для цього захворювання взагалі і для пиелонефритического процесу, що зумовило гіпертонію, зокрема. Внаслідок цього все частіше знаходить застосування ниркова ангіографія. На ниркових ангіограмах ниркова артерія ураженої П. нирки має більш дрібний калібр порівняно з артерією протилежного здорової нирки, а також більш тонкі і рідкісні розгалуження судин в паренхімі. Характерна деформація ниркових артерій, порушення симетричності в ангиоархитектонике нирки, облітерація дрібних судин кіркової речовини. Ангиографически розмежовують три стадії хронічного П. Перша стадія характеризується зменшенням числа дрібних гілок сегментарних артерій аж до їх повного зникнення. Великі сегментарні гілки ниркової артерії - короткі, конічно звужені до периферії (рис. 5). Для другої стадії характерно дифузне звуження артеріального дерева усієї нирки. Ниркова артерія виявляється наполовину вже артерії здорової нирки. Дрібні гілки междолевых артерій відсутні. Третьої стадії відповідає зморщена нирка; для неї характерні малі розміри нирки, відсутність межі між мозковим і кірковим шаром. Судини на всьому протязі нирки різко звужені, деформовані, їх кількість зменшено (рис. 6).
Прогноз захворювання залежить від раннього розпізнавання і характеру пієлонефриту (ускладнена або неускладнена). У хворих вторинним хронічним П. одужання і значне поліпшення відмічаються частіше, ніж у хворих первинним хронічним П.
Лікування - антибактеріальна терапія та відновлення нормального пасажу сечі. Не відновлений до норми пасаж сечі в кінцевому рахунку, зводить нанівець всі види антибактеріальної терапії. Відновлення пасажу сечі здійснюють найчастіше оперативними методами (видалення конкременту, ліквідація периуретеральных деформацій, усунення стриктури сечоводу і т. д.).
При антибактеріальному лікуванні застосовують різні антибіотики, враховуючи показники антибиограмм. Антибіотики треба часто міняти, пам'ятаючи про швидке звикання мікроорганізмів до них, про небезпеку виникнення резистентних штамів бактерій, а також можливості побічних ускладнень і реакцій при їх застосуванні. Повторного застосування антибіотиків повинні передувати повторні антибиограммы. Не менш ефективними є сульфаніламідні препарати. Уросульфан і етазол призначають поперемінно поряд з антибіотиками, особливо в періоди загострення хронічного процесу (по 0,5 г 6-8 разів на добу). Дуже ефективні препарати групи нітрофуранів: фурадонін, нифурантин, фурадантін та ін. Нітрофурани діють не тільки на стафілокок, стрептокок і кишкову паличку, але і на протей. При лікуванні нітрофуранами хворих хронічним пієлонефритом вдається досягти стійкого зникнення інфекції в сечі, видужання або значного поліпшення в половині випадків.


При появі в організмі резистентних до антибіотиків, сульфаніламідних препаратів і нитрофуранам мікроорганізмів показано лікування гексаметилентетраміном, цилотропином, бензойнокислым натрієм, журавлиним екстрактом. Лікування слід проводити нітрофуранами в комбінації з журавлинним екстрактом. Прийом останнього підтримує і посилює кислу реакцію сечі.
Багато клініцисти вважають, що найбільш ефективною терапією хронічного П. є тривале лікування малими дозами антибактеріальних препаратів (600 000-1 000 000 ОД на добу). Серед останніх найкращий ефект спостерігається від комбінації одного з препаратів групи тетрациклінів з яким-небудь сульфаніламідних препаратом. Інші клініцисти відзначають хороші результати у багатьох хворих при лікуванні великими дозами антибіотиків (1000000-3000000 ОД на добу) протягом 10-12 днів з наступною терапією сульфаніламідними препаратами. У більшості хворих необхідно тривале, перманентно повторюване лікування різними лікарськими препаратами, іноді в комбінації з оперативним втручанням. У хворих одностороннім хронічним пієлонефритом видалення каменів з нирки або сечоводу, усунення порушеного відтоку сечі (периуретерит, педункулит, стриктура сечоводу тощо) багато в чому сприяють одночасно з антибактеріальним лікуванням загального терапевтичного успіху. У випадках хронічного пієлонефриту, що не піддається медикаментозному та дієтичного лікування, при задовільній ще функції ураженої нирки і інтермітуючої піурії показано нефростомія в середньому на чотири тижні.
Хронічний калькульозний П., коли конкремент не видалений або не проведена після операції належна хіміотерапія, призводить досить часто до прогресування ниркової недостатності. Ознаки П. є показанням до можливо ранньому хірургічному втручанню.
При далеко зайшов односторонньому пієлонефриті або при односторонній зморщеної нирки показана нефректомія, яку слід розглядати як профілактичний захід щодо гіпертонії.
Двосторонній хронічний П. часто призводить до ниркової недостатності, до уремії. Правильне лікування таких хворих дозволяє на тривалий час продовжити їм життя та полегшити їх стан. В цьому відношенні ефективними є такі методи, як шлунково-дуоденальне промивання, тестостеронтерапия, внутрішньовенні вливання відповідних електролітів для вирівнювання порушеного водно-електролітного балансу, відповідна дієта (висококалорійна, містить помірну кількість хлористого натрію, з виключенням консервованих продуктів і копченостей) і ін У деяких хворих можна розраховувати на терапевтичний успіх від гемодіалізу, в результаті якої настає тривала ремісія, поліпшення їх стану (див. Нирки, гостра ниркова недостатність).
Хронічний пієлонефрит досить часто призводить до артеріальної гіпертонії.

Рис. 3. Хронічний пієлонефрит. Ретроградна пієлограма.
Рис. 4. Хронічний пієлонефрит (перехід в зморщену нирку).
Рис. 5. Артериограмма пиелонефритической нирки: у верхньому і нижньому полюсах нирки - картина «обгорілого дерева».
Рис. 6. Лівобічний хронічний пієлонефрит (III стадія). Транслюмбальная аортограмма: 1 - артеріальна фаза; 2 - нефрографическая фаза.