Клінічна картина. В одних випадках ознаки інфаркту легені настільки мало виражені, що він клінічно не розпізнається (особливо у хворих з вираженою недостатністю кровообігу), в інших інфаркт розвивається при важких явища легеневої емболії. Найбільш типова картина інфаркту легень дає ряд клінічних симптомів. Біль в грудях - найбільш частий його симптом. Нерідко раптово з'являється або помітно посилюється задишка. Кашель виникає зазвичай одночасно з больовим синдромом і задишкою, іноді супроводжується кровохарканням. Криваве харкотиння виділяється протягом доби, іноді декількох тижнів. У більшості випадків спостерігається лихоманка різної інтенсивності та тривалості. Навіть невелике підвищення температури в серцевого хворого при погіршенні його стану повинно викликати підозру на можливість інфаркту Л.
При інфаркті легені достатньої величини перкусія виявляє притуплення звуку відповідно ураженої ділянки легені. Аускультативно картина різноманітна: можуть вислуховуватися жорстке бронхіальне дихання, шум тертя плеври, вологі хрипи. Картина крові не виявляє яких-небудь патогномонічних змін. Перші дні після його виникнення зазвичай спостерігається помірний (рідше високий) нейтрофільний лейкоцитоз і невеликий зсув лейкоцитарної формули вліво. Іноді число лейкоцитів залишається нормальним. ШОЕ, як правило, прискорена, але при різко вираженій недостатності кровообігу може бути і нормальною.
Рентгенологічна картина інфаркту Л. не має патогномонічних рис. Що вважалася раніше типовою для нього трикутна тінь, звернена верхівкою до кореня легені, зустрічається рідко. Інфаркт може надати будь-яку форму тіні, а іноді бути абсолютно невидимим.
Серед ускладнень інфаркту Л. найбільш часто зустрічається серозний або геморагічний плеврит. В області інфаркту Л. внаслідок приєднання патогенних бактерій може розвинутися вогнищева пневмонія, так звана інфаркт-пневмонія, яку нерідко важко диференціювати від неускладненого інфаркту легені. Іноді, особливо в ослаблених хворих, інфаркт ускладнюється абсцесом або гангреною, більш часто це обумовлюється впливом відповідної мікрофлори. З інших, ще більш рідкісних, ускладнень інфаркту Л. можна вказати на вторинні перикардити, які виникають внаслідок прямого переходу запалення з плеври на перикард.
Клінічна картина емболії легеневої артерії залежить насамперед від величини закупоренного судини, але, крім механічної обструкції легеневих судин, виключно велику роль при цьому відіграє комплекс рефлекторних явищ (рефлекси интрапульмональные, пульмокоронарные, рефлекси з легкого на велике коло кровообігу).
Найбільш грізна картина виникає при закупорці основного судини легеневого стовбура або обох головних гілок, що зазвичай веде до раптової смерті (див. Легеневий стовбур).
При фізичному дослідженні легень у хворих з масивною легеневою емболією змін можна не знайти, або вони дуже мізерні.
Електрокардіографічне дослідження виявляє низку змін. Найбільш характерним вважається поява вираженого зубця S в I відведенні, зубця Q і негативного Т в III відведенні. Відрізок S-Т в I відведенні зміщується донизу, в III відведенні - вгору. Зубець Т зменшується в I і стає негативним в III відведенні. У деяких випадках з'являється блокада правої ніжки пучка Гіса. ЕКГ при легеневій емболії дуже нагадує картину інфаркту задньої стінки міокарда. Диференціальна діагностика проводиться шляхом ретельного вивчення ЕКГ в динаміці.
Емболія середніх і дрібних легеневих артерій, як правило, до смерті не веде. Перевантаження правого серця внаслідок емболії у хворих із захворюваннями серця може призвести до недостатності правого шлуночка. При закупорці емболом або утворюється на місці тромбом середньої або більш дрібної гілки легеневої артерії може розвинутися геморагічний інфаркт Л. При виникненні гострого нападу болю в грудях з задишкою, тахікардією у хворого, недавно піддався операції в черевній порожнині або в області тазу, у породіллі, у сердечного хворого з недостатністю кровообігу або у хворого з тромботичної хворобою вен насамперед потрібно подумати про можливості інфаркту Л. Так як в більшості випадків джерелом емболії є тромби, що утворилися в венах нижніх кінцівок, необхідно ретельне дослідження останніх. Дуже важливо також дослідження серця, бо його захворювання (мляво поточний септичний ендокардит, ревмокардит, вади серця, особливо мітральні з миготливою аритмією, атеросклероз, інфаркт міокарда) можуть служити причиною тромбоемболічних процесів в системі легеневого стовбура.
Диференціальна діагностика між емболією легеневої артерії (легеневого стовбура) та інфарктом міокарда іноді надзвичайно важка, так як обидва ці захворювання мають дуже багато спільних симптомів. Поряд з аналізом клінічної картини розвитку захворювання істотну допомогу в діагнозі має динамічне вивчення ЕКГ. Ізраель і Гольдштейн (Ft. Israel, F. Goldstein) підкреслюють диференціально-діагностичне значення визначення в сироватці крові глютаминощавелевоуксусной трансамінази, рівень якої при легеневій емболії, на відміну від інфаркту міокарда, не підвищений.
Прогноз при емболії легеневої артерії слід ставити обережно. В даний час завдяки терапії антикоагулянтами перспективи лікування значно покращилися. Прогноз у хворого з вже наявною серцевою недостатністю обтяжується при виникненні повторних емболій.
Лікування. При емболії основного стовбура легеневої артерії необхідно негайно вводити внутрішньовенно великі дози гепарину (кожні 4-6 год. від 5000-10 000 МО до 50 000 ME в добу). Одночасно призначають і інші антикоагулянти (дикумарин, неодикумарин, пелентан та ін). У деяких випадках проводиться екстрена эмболэктомия. При емболії середніх і дрібних гілок легеневої артерії доцільно призначення морфіну (0,01 - 0,02 г) з метою полегшення болю і задишки. Враховуючи велику небезпеку рефлекторного спазму судин при емболії, застосовують судинорозширювальні засоби і насамперед папаверин (внутрішньовенно по 0,04-0,05 г; при необхідності через 2 години ін'єкцію можна повторити). Додатково можна застосувати внутрішньовенно атропін і новокаїн; доцільно також призначення еуфіліну внутрішньовенно і синтофиллина. В цілях боротьби з аноксією проводять оксигенотерапію (намет, маску або носовий зонд - див. Киснева терапія). Так як в освіті інфаркту легкого виключно велике значення має застій крові в Л., при недостатності кровообігу слід застосовувати внутрішньовенні вливання строфантину. При вираженому цианозе рекомендується кровопускання.
Одночасно з зазначеними заходами необхідно застосовувати антикоагулянти. Кровохаркання, пов'язане з тромбозом, не є протипоказанням до призначення антикоагулянтів. Але при посиленні кровохаркання або появі крові в плевральному випоті особливо важливий ретельний контроль за рівнем протромбіну та згортанням крові. Лікування антикоагулянтами проводиться під контролем протромбінового індексу (уникаючи падіння його нижче 40%). Останнім часом при емболіях легеневої артерії почали застосовувати фібринолізин у поєднанні з гепарином.
Хворим з неускладненим інфарктом Л. можна дозволити вставати з ліжка, як тільки антикоагулянти усунули небезпеку подальших емболій. Загалом припинення постільної режиму допустимо не раніше ніж через тиждень після інфаркту.
При ускладненому інфаркті легені питання про ранньому підйомі слід вирішувати з великою обережністю. При інфаркті Л. з лихоманкою часто важко вирішити питання, чи є неускладнений інфаркт або інфаркт-пневмонія, тому в цих випадках показано призначення антибіотиків.
Профілактика емболій легеневої артерії починається із заходів, що попереджають тромбоз периферичних вен. До профілактичних заходів належать лікувальна фізкультура, часта зміна положення тіла в ліжку, усунення надмірно довгого сидіння. Важливою профілактичною мірою є можливо раннє вставання і рухи хворого після операції. При необхідності повного постільної спокою показано часті руху пальців ніг і згинання колін (активні і пасивні). Необхідно самим ретельним чином досліджувати нижні кінцівки і, виявивши венозний тромбоз, швидко почати лікування антикоагулянтами. У хворих, яким протипоказано лікування антикоагулянтами, перев'язка стегнової вени часом є виборчої операцією. Антикоагулянтна терапія служить важливою профілактичною мірою попередження інфаркту легені у хворих з коронаротромбозом та мітральним стенозом.
