З допомогою мікроскопа було встановлено, наскільки травматичні розрізи і всі основні етапи операцій звичайного типу. Застосування мікроскопа відкрило також багато нових можливостей для максимального щадіння тканин, призвело до зміни ряду очних інструментів і створення нових їх видів. Для проведення рогівкових і склеральных розрізів застосовують скарифікатори (овальний і у вигляді хокейної ключки), катарактальный і списоподібні ножі, гониотом, ніж Сато, трабекулотомы різних конструкцій [Lynn J. R., Berry P. Ст., 1970], ножі-расслаиватели. Переслідуючи мету проведення мінімально травматичних розрізів очі, L. Pericic і співавт. (1973) запропонували спеціальний вібраційний мікрохірургічний ніж. Для розсічення рубцевих зрощень рогівки з райдужкою С. Н. Федоров (1974) рекомендує голчастий ніж. З метою розсічення шварт в склоподібному тілі застосовують ніж-сікач Цибиса, в якому рухомо тільки лезо. Натисканням рукоятки цього ножа розсікають тяж, захоплений нерухомим гачком інструменту.
Найбільш точні і найменш травматичні розрізи тканин ока, на думку багатьох хірургів, можна виробляти осколками бритвених лез [Нурмамедова Н. Н., Хаккиев P. X., 1971; Чернова Н. А., 1973; Колесніченко Ю. В., 1976; Chowdhu-ry А. М., 1973]. Наш досвід підтверджує цю думку. Опір тканин при розрізах бритвеним лезом значно менше, ніж при користуванні ножами, тому при переході на їх використання доцільна попередня тренування на очах тварин. Л. Ф. Линник (1967) запропонував для фіксації осколків лез спеціальну ручку-тримач, А. В. Курсиков (1967) - ніж-скарифікатор. Іноземні фірми випускають готові осколки бритвених лез із спеціальної сталі найбільш доцільної форми [Краснов М. М., 1973]. Спочатку ми користувалися лезвиедержателем Кастровьехо - єдиним доступним інструментом цього типу, так як він входить у вітчизняний набір для очної хірургії. Переконавшись у тому, що він має порівняно великі габарити, масу і що працювати з ним важко, ми [Смеловскій А. С., 1976] сконструювали такий інструмент на основі трепана Еліота діаметром 2 мм, ріжучий край якого сточено. З нержавіючої сталі виготовлено стрижень довжиною 27 мм, діаметром близько 2 мм Один кінець стрижня є розрізної двухлепестковой цангою (довжина 10 мм, діаметр 3 мм), що має вигляд конуса. Стрижень вставляють в трепан, на різьбу іншого кінця стрижня нагвинчують гайку. Осколок бритвеного леза поміщають між пелюстками цанги і затискають поворотом гайки (рис. 7 а, 8,а).
Рис. 7. Лезвиедержатель (а) і синусэктотом (б) власної конструкції в робочому стані.
Рис. 8. Лезвиедержатель (а) і синусэктотом (б) у розібраному вигляді.
Інший інструмент подібного типу, названий синусэктотомом, сконструйований нами для одномоментного швидкого та точного видалення частини зони венозного синуса склери (шлемового каналу) в ході антіглаукоматозной операції - дозованої синусэктомии [Смеловскій А. С., 1975]. Практика виконання цієї операції в перші ж роки переконала нас у тому, що висічення зони синуса в різко истонченной корнеосклеральной області іншими інструментами важко і травматична.
Запропонований нами синусэктотом складається з виточені з нержавіючої сталі циліндра довжиною 70 мм і діаметром 4 мм, а також стрижня довжиною 90 мм і діаметром 4 мм з потовщенням робочого кінця до 5 мм. Останній є трипелюсткова цангою довжиною 11 мм. На іншому кінці стрижня виконана різьба. Стрижень вставляється в трепан, на різьбу загвинчується гайка. Товщина середнього пелюстки цанги 1 мм. Осколки бритвеного леза вставляються на однаковому рівні між крайніми пелюстками цанги. Леза фіксуються загвинчуванням на різьбу гайки (рис. 7,6, 8,6). Застосування обох інструментів більш ніж 1500 мікрохірургічних операціях показало, що вони мініатюрніша і зручніше в роботі, ніж лезвиедержатель Кастровьехо, так як значно менше і в кілька разів легше останнього.
Останнім часом в офтальмомикрохирургии стали використовувати ножі алмазні і ножі роторного типу, які майже не чинять тиску на рассекаемую тканина. Для поліпшення ріжучої здатності леза ножів запропоновано наносити на нього ультразвукові коливання [Краснов М. М., 1973; Корольов Р. В., 1974; Кодзов М. Б., 1983]. Рекомендований ряд інших ріжучих інструментів, які неможливо згадати в монографії невеликого обсягу. Для зменшення кількості відблисків, світлових рефлексів у полі зору мікроскопа, поверхня багатьох інструментів спеціально робиться матовою Їх покривають тонким шаром окису титану [Kanagasundaram С. R., 1976].
При мікрохірургічних операціях важливий ретельний гемостаз. Для прицільного припікання дрібних судин і надання мінімального вогнищевого дії на навколишні тканини ока ми запропонували дві моделі микрокаутеров [Смеловскій А. С., 1976]. Один микрокаутер з живленням від електромережі сконструйований нами спільно з В. Н. Виходцевим (рис. 9). Інструмент складається з блоку живлення і власне каутера. Останній має невеликі габарити: загальна довжина 135 мм, діаметр каутера 20 мм, діаметр платинової нитки 0,2 мм, довжина цієї дугоподібно зігнуті нитки 3 мм Загальна маса каутера без блоку живлення 73 р. Каутер являє собою розбірний металевий тримач, в якому встановлена платинова нитка розжарення. Ня корпусі держателя є кнопка включення струму та штекерне гніздо для підключення до блоку живлення. Останній являє собою панель, закритий металевим кожухом, у верхній частині якого розташований тумблер включення в електромережу (напруга 220 В) і амперметр постійного струму. Збоку є ручка регулювання сили струму. Оптимальною для каутеризации дрібних судин ока є сила струму 1 А.
За кордоном випускаються каутеры з живленням від батарей, розташованих в ручці інструменту [Краснов М. М., 1980]. Сконструйований нами микрокаутер такого типу зручний своєю автономністю, малими габаритами, можливістю використання в будь-яких умовах (без електромережі). Основними вузлами другої моделі каутера є корпус і насадка (рис. 10). У склянку корпусу поміщені для живлення дві мініатюрні батарейки («Елемент 316»), Насадка каутера розбірна і складається з контактного склянки (жерсть), контактного кільця (мідь), що забезпечує через токоноситель держателя з'єднання зі змінною накальной ниткою (ніхром) діаметром 0,2 мм. Контактний склянку щільно насаджується на корпус. Тримач складається з двох губок, через які здійснюється електричне з'єднання нитки розжарення з внутрішнім контактом і через кільце з контактним склянкою. Електрична ланцюг каутера складається з накальной нитки, губ власника, внутрішнього контакту, двох батарейок, кільця, пружинного контакту циліндричного склянки. Електрична ланцюг замикається шляхом притиснення пружинного контакту до циліндричного склянці. Габарити каутера: довжина 170 мм, діаметр 15 мм, маса 68 м, довжина накальной нитки 6 мм. Успішне застосування обох моделей микрокаутеров при 500 экстракциях, катаракти дозволяє рекомендувати їх для використання в очній хірургії.
Для офтальмомикрохирургии важливі пінцети з точковою фіксацією високої якості. Вони виготовляються із спеціальних, сплавів, мають високу якість обробки, а деякі - алмазне покриття. При виключній тонкощі робочих частин пов пінцети дозволяють захоплювати тканина з необхідною щільністю. Отримав визнання особливий принцип захоплення тканин ока - принцип Хоскина (рис. 11). На цьому принципі сконструйовані різноманітні пінцети (рис. 12). У вітчизняному наборі інструментів для мікрооперацій є досить досконалі пінцети для виконання мікрохірургічних втручань, в тому числі пінцети для зав'язування тонких швів при микрооперациях [Lieberman D. М., 1976; Drews R. С., 1976].
Найбільші досягнення отримані в області мікрохірургічного зашивання ран. Неоціниме значення мають спеціальні голки і голкотримачі. Розробка очних голок нового типу призвела до своєрідного перевороту в офтальмохірургії. Мікроголки виготовляються з високоякісних сталей і мають особливу будову. Їх передня розширюється частина до переходу в тіло голки і бічні грані є різальними. Тіло голки має форму, що охороняє від прорізання, а вушко голки замкнутий і має борозенки для нитки, тому задній кінець голки не розриває місце вкола. Використовуються також атравматичні голки. Застосування тригранних голок мало доцільно, так як вони схильні до прорізуванню через тканини. Найбільш раціональною довжиною голки Н. Harms і G. Mackesen (1966) вважають 6 - 7 мм, а голки тільки для кератопластики - 4-5 мм. J. Barraquer і співавт. (1964) воліють голки довжиною 5-7 мм. М. М. Краснов (1969, 1980), В. о. Шмельова (1981), W. Funder (1972) для зашивання ран рогівки і склери використовують голки довжиною 4 - 5 мм, для інших тканин - 7-9 мм
Є також голки з двосічними кінцями і отвором для шва в центрі голки [Гундорова Р. А. та ін, 1983] або типу «шпатула» [Каспаров А. А., 1976]. Широко застосовуються тонкі атравматичні голки без вушка з впаяним у них шовним матеріалом. Ми воліємо в хірургії катаракти саме такі атравматичні голки з шовком Барракера. При необхідності кривизну голки в ході операції міняємо, згинаючи її пінцетом. Знаходять застосування голки довжиною 2 мм, впаяні в обидва кінця нейлонового волокна, а також дуже тонкі нитки (10 мкм) без голки, з металізованим кінцем замість голки [Brien Н., Hayhurst М., 1973]. Випускаються і так звані металізовані нитки, кінчик яких покривається металом [Кирпа-товский В., Смирнова Е., 1977]. Найбільш універсальні мікроголки з вигином 3/g окружності [Горбань А. В., Джалиашвили О. А., 1982]. В мікрохірургії катаракт і глаукоми ми використовуємо мікроголки довжиною 5-10 мм, але найбільш зручною вважаємо довжину 5-7 мм, а для кератопластики - 4-5 мм. Для таких голок застосовуємо голкотримачі Барракера і Кастровьехо, які входять у вітчизняний мікрохірургічний набір. Останнім часом використовуємо голкотримач ще більш високої якості, що випускається фірмою «Hans Geuder» (ФРН) (рис. 13). Запропоновано микроиглодержатель, бранші якого приводяться в рух стисненим повітрям або гідравлічним механізмом [Кирпатовский В., Смирнова Е., 1977].
Для розрізів тканин ока широко застосовуються ножиці. Так, для розсічення бульбарної кон'юнктиви при екстракції катаракти можна користуватися звичайними ножицями з вигнутими по площині лезами. Розширення розрізу капсули очного яблука доцільно проводити спеціальними, з вигинами по ребру, мікрохірургічними пружинними ножицями (лівих і правих). Для иридэктомии і иридотомии призначені шарнірні ножиці-пінцет для райдужки. При сфинктеротомии також використовуються спеціальні ножиці. При делікатних розрізах капсули очі знаходять застосування витончені і зручні пружинні ножиці Ваннаса. Цими ножицями іноді ми доповнюємо розріз капсули ока при кріоекстракціі, иссекаем диск рогівки реципієнта при пошаровій кератопластике, виробляємо остаточне висічення венозного синуса склери. При интравитреальных операціях знаходять застосування ножиці з цанговим управлінням [Гундорова Р. А., 1973; Волков Ст. Ст., Горбань А. В., 1975]. Н. М. Katzin і співавт. (1978) використовують багатоцільову систему для очної хірургії, в яку входять різні прилади. Кожен з таких приладів застосовують з певною метою. Наприклад, гидровибрационное пристрій складається з автоматизованого програмованого блоку, призначеного для контролю за подачею розчину в око і аспірацією, ріжучої частини, наконечника для внутрішньоочних операцій.
Рис. 9. Микрокаутер з живленням від електромережі конструкції А. С. Смеловского і Ст. Н. Виходцева.
Рис. 10. Микрокаутер з живленням від батарей конструкції А. С. Смеловского,
Рис. 11. Робоча частина микропинцета Хоскина.
Рис. 12. Пінцети Хоскина, що застосовуються в очній хірургії.
Рис. 13. Мікрохірургічний голкотримач фірми «Н. Geuder» (ФРН).
