Екскреція естрогенів і гістологічна картина ендометрія у хворих з дисфункціональними матковими кровотечами

Питання про залежність між величиною продукції гормонів яєчників і особливостями гістологічної картини ендометрію при дисфункціональних маткових кровотечах вивчений недостатньо, незважаючи на значну кількість досліджень у цій області.
В літературі є дані про те, що гіперплазія ендометрію обумовлена підвищеною стимуляцією естрогенними гормонами (Siebke, 1929; Hisaw, Leonard, 1930; Gavaller, 1959, та ін). На противагу цим спостереженнями Besserer (1951), Eichenberger (1951), Naric і Rockenschaub (1951), Gitsch і Seibert (1954) вважають, що при тривалому впливі навіть помірні кількості естрогенів можуть призвести до залізисто-кістозної гіперплазії ендометрію. Результати клінічних досліджень цих авторів відповідають експериментальним даним Parkes (1935), який отримав гіперплазію ендометрія у кастрованих мишей після тривалих ін'єкцій естрогенів в менших кількостях, ніж необхідно для викликання фази проліферації.
Kellar і співавтори (1959) виявили синхронність між рівнем виділення естрогенів і проліферацією ендометрія. Так, при постійної добової екскреції естрогенів близько 30 мкг протягом декількох тижнів у хворих виникала залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію.
Аналогічні зміни слизової оболонки матки мали місце і при коливному характер екскреції естрогенних гормонів. Виникнення дисфункціональних маткових кровотеч, при яких в ендометрії знаходили проліферативні зміни, що спостерігалися при добовій екскреції естрогенів в межах 10-25 мкг.
Ruglewicz і Sass (1956) на підставі даних гістологічного дослідження ендометрію і яєчників, видалених з приводу важких рецидивуючих дисфункціональних маткових кровотеч у хворих клімактеричного віку, вважають, що реакція слизової оболонки матки на дію естрогенів залежить від якогось додаткового фактору, що має вирішальне значення у здійсненні специфічної реакції ендометрію на дію естрогенів.
Для встановлення залежності між гістологічною картиною ендометрію і кількістю экскретируемых з сечею естрогенів у 43 хворих гістологічне дослідження ендометрію було проведено після попереднього визначення естрогенів в 48-годинних порціях сечі протягом 4-5 тижнів. У 21 хворий одночасно в сечі визначали кількість прегнандіолу. Після ендокринного обстеження 12 хворим у перші дні кровотечі було проведено діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки з наступним гістологічним дослідженням ендометрія. Трьом хворим при регулярному настанні кровотеч вишкрібання матки було зроблено за 2-3 дні до очікуваного кровотечі. Якщо дисфункціональна маткова кровотеча починалося після фази тимчасової аменореї, то зазвичай вишкрібання виробляли наприкінці 4-ї або на початку 5-го тижня. У фазі аменореї діагностичне вишкрібання було зроблено 15 хворим. При ациклічних маткових кровотечах у 13 хворих гістологічне дослідження зіскрібка ендометрія здійснювалося в різні періоди кровотечі.
З 43 хворих у 39 дисфункціональні маткові кровотечі були ановуляторными. У 4 жінок причина маткової кровотечі була обумовлена неповноцінністю жовтого тіла (в цих випадках не можна було виключити лютеинизацию нелопнувшего фолікула).

В табл. 2 наведені дані про особливості гістологічної будови ендометрія та екскреції естрогенів. Як видно з таблиці, у 5 хворих відносно висока екскреція естрогенів поєднувалася з виникненням залозисто-кістозної гіперплазії ендометрію. У інших 5 хворих залозисто-кістозна гіперплазія супроводжувалася невисокими середніми показниками виділення естрогенів у сечі.
Ці спостереження підтверджують точку зору на те, що залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію може виникнути не тільки при високому типі екскреції естрогенів, але і під впливом тривалої естрогенної стимуляції при порівняно невеликій продукції гормонів.
Maroudis і співавтори (1957) на підставі обстеження 27 жінок різного віку з гіперплазією ендометрія прийшли до висновку, що цей стан слизової оболонки матки не у всіх випадках було викликано гиперэстрогенемией.
А. Ф. Златман і Н. Ст. Свєчнікова (1960) при зіставленні особливостей гістологічної картини ендометрію (залозиста та залозисто-кістозна гіперплазія) з екскрецією сумарних естрогенів сечі встановили, що спостережувані зміни слизової оболонки матки не були пов'язані з гиперэстрогенемией; більш того, у деяких хворих відзначалося зменшення продукції естрогенів.
Bret, Duperrat і Vittoz (1950) призводять спостереження, коли у жінок старше 40 років при нормальному рівні статевих гормонів слизова оболонка матки перебувала в стані атрофії.
Як було зазначено вище, залозиста та залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію спостерігалася нами у хворих з високим вмістом естрогенів в організмі, так і з відносно низькими показниками екскреції цих гормонів. На підставі результатів наших досліджень ми не можемо погодитися з висновком Brown, Keller, Matthew (1959), Brown (1960), встановили пряму залежність між високим рівнем естрогенів і виникненням залозисто-кістозної гіперплазії ендометрію.
Проліферація ендометрія була нами виявлена у 10 хворих (13) при коливаннях екскреції естрогенів від 11,1 до 20 мкг на добу. Такі рівні естрогенів були в змозі викликати проліферативні зміни в ендометрії.
У дослідженнях Brown і співавторів (1959), Kellar і співавторів (1959) проліферативні зміни в ендометрії при ановуляторних менструаціях були виявлені при екскреції загальних естрогенів від 10 до 25 мкг на добу.
Ми спостерігали проліферативні зміни в ендометрії у 2 хворих з дисфункціональними матковими кровотечами при високому рівні естрогенів, що перевищує в середньому 25 мкг на добу.
У однієї хворої проліферація ендометрія була виявлена при типі екскреції естрогенів з вираженим підйомом, що нагадує овуляционный пік, при цьому виділення загальних естрогенів становило в середньому 37,1 мкг на добу. Мабуть, у даної хворої була порушена чутливість ендометрію до впливу естрогенних гормонів. Характерно, що у цієї хворої відзначалася порушена рецепція шийки матки до естрогенним впливів (незважаючи на високий вміст естрогенів, реакція кристалізації слизу була виражена слабо).
У другий хворий при вмісті в добовій сечі сумарних естрогенів 28,1 ±0,4 мкг, естріолу 14,0±1,8 мкг, естрону 8,6±1,2 мкг, естрадіолу 5,5±0,9 мкг ендометрій знаходився у фазі проліферації.
Ми вважаємо, що в цих двох спостереженнях відсутність залозисто-кістозної гіперплазії можна пояснити порушенням чутливості ендометрію до естрогенів. Тому в одних жінок невеликі кількості естрогенів у змозі спричинити гіперплазію ендометрію, а в інших ці зміни слизової оболонки матки відсутні навіть при вираженій гиперэстрогенемии.
Неповноцінна секреторна фаза ендометрію виявлено у 4 хворих, при цьому у 3 хворих було відносно висока, а в однієї - низький вміст естрогенів у сечі. У однієї хворої зішкріб з порожнини матки отримати не вдалося (вишкрібання було вироблено на 40-й день після припинення кровотечі). Екскреція естрогенів у даної хворої перебувала на низькому рівні. Так, в добовій сечі экскретировалось в середньому сумарних естрогенів 4,9 ±0,7 мкг, естріолу 2,0± 0,3 мкг, естрону 1,7±0,3 мкг, естрадіолу 1,2±0,2 мкг. Такі низькі показники виділення естрогенів навіть при їх тривалому впливі були, мабуть, не в змозі викликати проліферативні зміни в ендометрії.
З 25 хворих, яким діагностичне вишкрібання матки виробляв під час кровотечі, у жодної не були отримані некротичні зміни в ендометрії. Сказане відноситься і навіть до тим хворим, у яких рівень естрогенів в організмі був високим. Мабуть, механізм виникнення кровотечі в даному випадку був обумовлений якимись іншими змінами в ендометрії, що відбуваються під впливом естрогенної стимуляції.
В табл. 3 показана залежність гістологічної картини ендометрію від типу екскреції естрогенів.

З даних табл. 3 випливає, що залозиста та залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію можуть спостерігатися при різних варіантах екскреції естрогенів з сечею. Проліферація ендометрію не зустрічалася при високому і висхідному типі екскреції естрогенів. Якщо у хворих з дисфункціональними матковими кровотечами гістологічне дослідження зіскрібків ендометрію свідчило про проліферативних змін, то можна припускати, що у цих хворих кровотеча виникло на тлі низької естрогенної стимуляції, за винятком хворих з порушеною рецептивної здатністю ендометрія до естрогенів гормонів.
У 4 хворих (43) неповноцінна фаза секреції була, мабуть, пов'язана з недостатньою продукцією прогестерону неповноцінним жовтим тілом, який розвинувся після овуляції або в результаті лютеинизации нелопнувшего фолікула.
З викладеного випливає, що за гістологічною структурою ендометрія, отриманого у хворих з дисфункціональними матковими кровотечами ановуляторних характеру, що неможливо з достатньою точністю судити про кількість естрогенів, що продукуються в організмі.