Однак у ряді випадків вагінальні методи лікування при передлежанні плаценти не можуть бути застосовані як станом жінки, так і плоду, так як потрібна швидка і надійна зупинка кровотечі, а також швидке розродження. Цим пояснюється тяжіння до хірургічного способу розродження шляхом операції кесаревого розтину. Переваги хірургічного методу розродження наступні:
1) можливість його застосування незалежно від строку вагітності періоду пологів;
2) швидка зупинка кровотечі, під безпосереднім контролем зору;
3) безпосереднє проникнення в порожнину матки, минаючи піхвовий шлях, що містить бактерії;
4) виключення небезпеки розриву нижнього сегмента, що вкрай важливо при передлежанні плаценти;
5) можливість мінімальної крововтрати під час операції, тому при різкій ступеня знекровлення цей метод часто є єдиним засобом для врятування життя жінки;
6) можливість порятунку доношених і більшості недоношених дітей.
Все ж питання про застосування операції кесарева розтину при передлежанні плаценти і, зокрема, про доцільність використання окремих способів цієї операції повної домовленості серед клініцистів в даний час ще не мається.
Більшість клініцистів вважають, що безумовним показанням до операції кесаревого розтину будуть ті випадки, коли в наявності сильна кровотеча (особливо повторне!) при непідготовлених родових шляхах, при відсутності інфікування організму і згоди самої жінки на операцію (Ст. Ст. Строганов, Е. Н. Поволоцкая та ін). При наявності цих показань і умов питання про операції кесаревого розтину вирішується позитивно, незважаючи на недоношеність плоду, нежиттєздатність, а іноді навіть смерть його. У випадках загрози для життя жінки (різка ступінь знекровлення) питання про операції вирішується самим лікарем, краще ex consilio.
Ті великі обмеження до виробництва операції кесаревого розтину (протипоказання), які існували ще кілька років тому, незважаючи на наявність безумовних показань до операції, в даний час не витримують ніякої критики. Прихильники цього напряму вважали можливим виробляти операцію кесаревого розтину тільки в тому випадку, якщо плодовий міхур цілий, є нормальна температура тіла і вагітна не піддавалася вагінального методу дослідження.
Вони відкидали можливість хірургічного розродження при відійшли навколоплідних водах і після піхвових досліджень, особливо поза лікувального закладу, а також при підозрі на можливість інфікування організму.
Введення в практику сульфаніламідів і досить ефективних антибіотиків, а також широкі можливості для використання трансфузії крові дозволили переглянути питання про допустимість хірургічного розродження при передлежанні плаценти при передбачуваній і навіть в окремих випадках - при клінічно вираженої інфекції.
У дисертаційному працю Т. А. Сєрової на матеріалі керованої мною кафедри було показано, що материнська захворюваність і смертність були майже однаковими, коли операція кесаревого розтину проводилася у клінічно «чистих» і явно інфікованих випадках.
У наступні роки роботи ми остаточно переконалися в справедливості висновків, зроблених, Т. А. Сєрової. В даний час ми вважаємо, що при передбачуваній або навіть при наявності початкових ознак явної інфекції організму (температура тіла вище 38° С, пульс відповідає температурі тіла при загальному задовільному стані жінки тощо), використовуючи антибіотики широкого спектру дії та інші методи і засоби, що підвищують реактивність організму, можна робити операцію кесаревого розтину. Її не слід проводити у випадках стійкого гарячкового стану жінки (при розходженні температури тіла з пульсом, який понад 100 ударів в хвилину), при наявності змін з боку крові і т. п. В цих випадках показано розродження вагінальним шляхом, звичайно, при наявності відповідних умов.
Існують наступні методи кесаревого розтину:
1) піхвове, 2) брюшностеночное з розтином очеревини (класичне, низьке і ретровезикальное) і 3) внебрюшінное.
Піхвове кесарів розтин при передлежанні плаценти в даний час не застосовується. Серйозними аргументами проти цього методу служать технічна складність операції, неминучість значної кровотечі, що часто виникають додаткові розриви в нижньому сегменті матки і, нарешті, велика мертвонароджуваність.
Поданим деяких авторів, смертність матерів при піхвовому кесаревому розтині досягає 5%, мертвонароджуваність - 20%.
Операцією вибору є брюшностеночное кесарів розтин.
При вирішенні питання про необхідність застосування черевно-стеночного кесаревого розтину слід керуватися не стільки видом передлежання (центральне, крайовий, бічний), скільки ступенем крововтрати та станом вагітної (роділлі) і плоду, а також враховувати ступінь підготовленості родових шляхів до вагінального розродження.
Абсолютним показанням до застосування цього методу є шийкова вагітність і центральне передлежання плаценти, а також різка ступінь знекровлення породіллі. При бічному і крайовому передлежанні плаценти, кесарів розтин показано, що при значному ступені крововтрати, загрозливою життя матері і плоду.
У тих випадках, коли передлежання плаценти поєднується з іншими ускладненнями родового акту (поперечне положення плода у старій первородящей, неправильне вставлення та ін), рішення про вибір розродження абдомінальним шляхом значно полегшується. Хоча наявність живого плода і є необхідною умовою для брюшностеночное розродження, однак у тих випадках, коли кровотеча загрожує життю жінки, кесарів розтин може бути вироблено і за завідомо мертвому плоді.
Основним недоліком класичного кесаревого розтину є розріз тіла матки і можливість подальших ускладнень (зрощення з передньою черевною стінкою, схильність до розриву матки при наступних вагітностях та пологах). Це послужило причиною розробки іншої методики - ретровезикального (цервікального) кесаревого розтину.
Переваги ретровезикального (цервікального) кесаревого розтину полягають у наступному: мускулатура тіла матки не пошкоджується (скорочувальна функція зберігається), небезпека настання механічною або паралітичної непрохідності знижується, так як кишечник залишається далеко від операційного поля, і, нарешті, завжди є можливість добре перитонизировать ранову поверхню.
В останні роки в акушерській літературі стали з'являтися повідомлення про заміну поздовжніх розрізів матки поперечними, в місці проходу очеревини з тіла матки на сечовий міхур.
Метод ретровезикального кесаревого розтину не може бути застосований тоді, коли шийка ще цілком збережена. У подібних випадках проводиться або класичне, або «низька» кесарів розтин у нижньому сегменті матки, з розрізом на палець вище складки сечового міхура.
У випадках, підозрілих щодо інфекції (ранній розрив плодового міхура, піхвове дослідження породіллі поза клініки), деякі автори застосовували внебрюшінное цервикальное кесарів розтин. Однак через технічних труднощів операції (сильний розвиток судин в операційному полі і тіснота останнього)небезпеки поранення сечового міхура і сечоводів, можливості надривів очеревини і вилиття інфікованого вмісту в незахищену черевну порожнину і інших в даний час цим методом акушери-гінекологи не користуються.
Незважаючи на ряд позитивних сторін методу вирішення допомогою операції кесаревого розтину, показання до нього, як сказано вище, повинні бути обмежені. Кесарів розтин показано в 25-30% всіх випадків передлежання плаценти.
Підводячи підсумок всьому сказаному, можна рекомендувати лікаря наступний спосіб дії при окремих видах передлежання плаценти з урахуванням ряду побічних факторів, про які йшлося вище.
1. При повному (центральному) передлежанні плаценти проводиться операція брюшностеночное кесаревого розтину.
2. При частковому передлежанні плаценти (бічному і крайовому) кесарів розтин показано при рясному кровотечі і стані різкого знекровлення породіллі в результаті повторних крововтрат при непідготовлених родових шляхах, а також у старих і літніх первородящих, особливо при супутніх ускладнень.
3. Протипоказаннями до операції кесаревого розтину є гарячковий стан жінки (висока температура тіла при частоті пульсу понад 100 ударів в хвилину), нежиттєздатність або вже наступила смерть плода. При цих умовах операція кесаревого розтину проводиться лише у виняткових випадках за життєвими показаннями з боку матері.
4. При частковому передлежанні плаценти (бічному або крайовому) при сталій регулярної та інтенсивної родової діяльності і розкриття шийки матки на два - три пальці застосовується штучний розрив плодового міхура (з допомогою бранш кульових щипців, не пальців!):
а) якщо передлежання головне, а голівка плода негайно після вилиття вод під дією ефективної пологової діяльності опускається у вхід тазу і, притискаючи плаценту, сприяє повній зупинці або значного зменшення кровотечі, пологи ведуться вичікувально per vias naturales;
б) якщо голівка плоду не опускається, тобто сутички не ефективні, то на головку накладається вакуум-апарат або (в окремих виняткових випадках) шкірно-головні щипці (за методом Уїлт - Гаусса - Іванова) з підвішуванням до них вантажу в межах 300 м (при наявності блочного пристрою); при відсутності блочного пристрою допускається дещо більший вага вантажу;
в) при тазовому передлежанні (змішаному, чисто сідничному) доношеної, життєздатного плоду внутриоболочечно вводиться метрейринтер. Після народження метрейринтера пологи надають природним силам природи при ефективній скоротливої діяльності матки і фіксованій (або вставляється у вхід у таз) передлежачої частини (тазовий кінець). В іншому випадку пологи ведуться активно (низведення ніжки плода).
В окремих випадках, за спеціальними показаннями, особливо в тих, коли плід недоношених і нежиттєздатний, подальша головка може бути перфорована;
г) при змішаному тазовому передлежанні низведення ніжки може бути вироблено при розкритті зіву шийки матки на три пальці;
д) при поперечному положенні доношеної (життєздатного) плода проводиться внутрішньооболонкове введення метрейринтера з подальшим поворотом плода на ніжку одразу по народженні балона; при недоношенном (або мертвому) плоді замість операції метрейриза може бути зроблений поворот на ніжку за методом Брекстон - Хікса.
Ні в якому разі не слід витягувати плід (навіть при наявності симптомів асфіксії) при неповному розкритті зіву, бо можливий розрив шийки зі смертельним кровотечею.
5. При низькому розташуванні плаценти і регулярної, енергійної пологової діяльності для зупинки кровотечі цілком достатньо провести розрив плодового міхура; при слабких сутичках після розриву плодового міхура показано застосування родостимуляции.
6. При різкій ступеня знекровлення жінки перед і під час акушерських втручань з метою зупинки кровотечі необхідно провести переливання крові в кількості 300-500 мл, продовживши його і в процесі операції.
Щодо кількості переливається крові слід керуватися загальним станом жінки (частота пульсу, вміст гемоглобіну, картина крові, артеріальний тиск).
Послідовий період у жінок, що мали передлежання плаценти, проводиться в залежності від загального стану породіллі і інтенсивності кровотечі.
При задовільному стані жінки і відсутності значної кровотечі проводиться тактика вичікування мимовільного виходу посліду. В інших випадках показаний активний спосіб дії, нерідко доводиться проводити ручне відділення і виділення плаценти, так як ворсини, глибоко проникаючи в стінку матки, затримують процес мимовільного виділення посліду. Після цього рекомендуються внутрішньом'язові ін'єкції пеніциліну.
Після народження дитини, незалежно від перебігу послідовно періоду, показаний обов'язковий огляд шийки матки в дзеркалах.
У післяпологовому періоді проводяться заходи щодо боротьби з шоком, якщо останній є, а також по усуненню наслідків наявного кровотечі. Насамперед породіллю укладають в положення з опущеним головним кінцем (положення Тренделенбурга).
При надмірній ступеня знекровлення необхідно проводити внутрішньоартеріальне переливання крові, переходячи потім до внутрішньовенного. Тільки у виняткових випадках починають з внутрішньовенного, переливаючи свіжу донорську кров або ампулированную з додаванням до неї мезатону, норадреналіну. Може бути також застосована сироватка крові. Крім того, застосовують підшкірне вливання рингеровского розчину (500-1000 мл) та внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози в кількості 20-40 мл або кровозамінників розчинів.
Нарешті, можуть бути призначені краплинна клізма з рингеровского розчину (1 л з додаванням 40 мл 40% глюкози, 10 крапель адреналіну), серцеві засоби (кофеїн, камфора та ін), всередину - кава, вино. До кінцівок і вздовж тіла прикладають грілки (не допускати опіку!).
Одночасно з усім сказаним застосовуються лікувальні заходи, спрямовані на краще скорочення матки, а також призначають інгаляції кисню.
