Пошкодження нирок можуть бути закриті (підшкірні) і відкриті, ізольовані або поєднані з ушкодженнями інших органів.
Закриті ушкодження нирок відбуваються частіше внаслідок травми як результат прямого впливу (удару) на поперекову область, при різкому повороті тулуба і внаслідок струсу тіла при падінні з висоти.
При закритому пошкодженні нирок можливі розриви паренхіми нирок і ниркових судин, ниркової капсули та судин ниркової капсули, розтрощення нирки і навіть відрив її від ниркової ніжки. Ознаками пошкодження нирки є: біль у поперековій ділянці, кров у сечі і наростаюча припухлість і болючість у ділянці нирок внаслідок витікання крові і сечі в зачеревну клітковину і освіти урогематомы. Інтенсивність гематурії і наростання поперекової гематоми не служать показником ступеня пошкодження нирки. Основною ознакою важкого пошкодження нирки служить погіршення стану хворого, падіння артеріального тиску, клініка внутрішньої кровотечі.
Обстеження при підозрі на закрите пошкодження нирки обов'язково повинно включати внутрішньовенну урографію, яка дозволяє виявити функцію непошкодженій нирки і ступінь пошкодження.
У більшості випадків ушкодження нирки лікують консервативно: спокій, постільний режим, переливання гемостатичних доз крові, кровоспинні засоби та антибіотики для попередження розвитку заочеревинної флегмони. За час лікування повторюють рентгенологічне дослідження і аналізи сечі.
У тих випадках, коли після пошкоджень нирки стан хворого прогресивно погіршується, знижується артеріальний тиск, знижується вміст гемоглобіну в крові, хворого необхідно оперувати - провести люмботомию з ревізією нирки. При значному пошкодженні нирки виробляють її видалення - нефректомію.
Відкриті пошкодження нирки (поранення) найчастіше спостерігаються під час війни, бувають вогнепальними, колотими, колото-різаними. Ознаками відкритого пошкодження нирки є: виділення крові і сечі з поперекової рани і гематурія. Лікування відкритих пошкоджень нирки полягає в обов'язковій операції - люмботомии з ревізією нирки. Під час операції прагнуть зберегти нирку, нефректомію виробляють в крайньому випадку.
Пошкодження нирок ділять на підшкірні (закриті) і відкриті. Останні можуть бути колотими, колото-різаними і вогнепальними, ізольованими або поєднаними з ушкодженнями інших органів.
Підшкірні пошкодження нирок нерідкі при транспортної, спортивної та виробничої травми. Зустрічаються значно частіше у чоловіків і дітей, ніж у жінок. Права нирка пошкоджується частіше лівої.
Закрите пошкодження нирок відбувається як внаслідок безпосередньої травми поперекової області (удар в поперек, здавлення буфером поїзда, падіння боком на твердий предмет), так і внаслідок непрямого впливу (струс тіла при падінні з висоти, різке скорочення м'язів при спробі зберегти рівновагу або утримати важкий падаючий предмет). Можливі пошкодження П. при ударі і протилежну поперекову область. У воєнний час підшкірні пошкодження П. відбуваються частіше внаслідок впливу ударної вибухової хвилі.
При безпосередній травмі пошкодження може бути нанесено відламками XI і XII ребер або поперечних відростків хребців, основне ж значення має гідродинамічний ефект в щільно охопленої фіброзною капсулою П., в силу якого різке стиснення її призводить до розривів паренхіми і фіброзної капсули. Гостре вивіхіваніе нирок з ложа може статися внаслідок різкого зближення поперекових м'язів і ребер, викликаного захисним скороченням м'язів при травмі. Гостре порушення ниркового кровообігу, головним чином венозного, супроводжується розривом дрібних і великих кровоносних судин. Можливі також відрив короткої ниркової ніжки і відрив натягнутого сечоводу (в мисково-мочеточниковом сегменті).
Підшкірні пошкодження П. поділяють на п'ять основних груп. 1. Розриви судин жирової і фіброзної капсули з утворенням субкапсулярній і параренальной гематоми (рис. 28). 2. Непроникаючі розриви П., які не досягають чашечок або миски, проходять в радіально поперечному напрямку, супроводжуються дрібними розривами фіброзної капсули і освітою субкапсулярній і параренальной гематоми (рис. 29). 3. Проникаючі розриви нирок з утворенням глибоких тріщин в паренхімі, які доходять до чашечок або миски, супроводжуються пошкодженням судин значного діаметра і утворенням великих параренальных урогематом (рис. 30). 4. Розтрощення нирок - глибокі розриви паренхіми з відривом полюсів П.
При цьому у великій гематомі і имбибированной кров'ю жировій клітковині розташовується кілька вільних або висять на судинах шматків П. У цих випадках завжди спостерігається велика урогематома в заочеревинному просторі (рис. 31). 5. Найбільш важкі ушкодження - відриви нирок від ниркової ніжки і від сечоводу - здебільшого супроводжуються ушкодженнями печінки, селезінки та ін, а також переломами хребта і таза (рис. 32).
Провідним клінічним ознакою закритого ушкодження П. є гематурія (див.). Гематурія може бути короткочасною при легкої контузії П. або при відриві сечоводу.
У перший час після травми больовий синдром різко виражений: хворі відзначають ускладненість і болючість дихання на відповідній стороні. Потім болі локалізуються в поперековій області, поширюючись по ходу сечоводу, пальпація поперекової області різко болюча. Спостерігаються болі типу ниркової кольки, викликані проходженням по сечоводу кров'яних згустків. Черевна стінка і поперекові м'язи на стороні пошкодження напружені. Виявлені симптоми подразнення очеревини внаслідок утворення заочеревинної гематоми. При наростанні її прощупується вибухаючої інфільтрат в поперековій області, що може бути видно при огляді. Заочеревинна гематома, відтісняючи досередини очеревину, дає зони притуплення перкуторного звуку в бічному відділі живота; ця зона не зміщується при повороті тіла хворого.
При підшкірному пошкодженні нирок необхідні рентгенологічне та урологічне обстеження. На оглядовій рентгенограмі поперекової області виявляються супутні переломи кісток, сколіоз з опуклістю в здорову сторону за рахунок рефлекторного скорочення поперекових м'язів, стертість контурів П. і поперекового м'яза на стороні пошкодження.
Після виведення хворого з шоку і стабілізації артеріального тиску на рівні 100/50 мм рт. ст. або вище потрібно зробити внутрішньовенну урографію, яка виявляє наявність та функціональний стан другої П. і дає зображення здавлення в чашково-мисковій системі пошкодженої П. або набряків контрастної речовини в параренальную урогематому. Відсутність слідів контрастної речовини в порожнинах П. не є критерієм тяжкості ушкодження, так як може бути наслідком спазму судин пошкодженої П.
Для уточнення боку ушкодження може бути проведена хромоцистоскопія (див.), яка дозволяє побачити виділення крові з гирла сечоводу і визначити функціональний стан непошкодженій П. Частіше виробляють ретроградну пієлографію - як безпосередньо після травми П., так і через 2-3 дні після неї. Ретроградна пієлографія виявляє ступінь пошкодження П., наявність і величину урогематомы і динаміку відновного процесу.
Тяжкість ушкодження визначається інтенсивністю і тривалістю внутрішньої кровотечі, про яку судять не за ступеня гематурії або величиною поперекової гематоми, а за станом хворого. Триваюче, незважаючи на гемотрансфузії, падіння артеріального тиску, зниження гемоглобіну, погіршення
загального стану змушують вдатися до оперативної допомоги - люмботомии і ревізії нирок.
Лікування. Найбільш частою операцією є нефректомія, так як у великій гематомі серед имбибированной кров'ю клітковини досить важко визначити ступінь пошкодження нирок, однак необхідно по можливості прагнути до органосохраняющей операції: резекції полюса, ушивання розриву балії і т. д. В цих випадках операцію завершують дренуванням балії і околопочечного простору.
Більша частина хворих з закритими ушкодженнями П. успішно лікується консервативним методом, який полягає в строгому постільному режимі на 2-3 тижні, обов'язкове призначення гемостатичних засобів (гемотрансфузій, вікасолу і хлористого кальцію) і в тривалому застосуванні антибіотиків: пеніциліну по 100 000 ОД 8 разів на добу, стрептоміцину по 500 000 ОД 2 рази на добу або антибіотиків широкого спектру дії.
Під час лікування для контролю аналізи сечі і крові роблять через 2-3 дні, рентгенологічне дослідження (внутрішньовенну урографію або ретроградну пієлографію) 2-3 рази.
Найбільш важкі ускладнення закритого ушкодження П.: освіта інфікованої урогематомы, септичне розплавлення тромбів у судинах П. і вторинна кровотеча. У цих випадках показана термінова нефректомія. Якщо кровотечі немає, інфікована гематома повинна бути широко дренирована. При консервативному лікуванні може бути тривалий час гарячковий стан, що залежить від резорбції гематоми.
Прогноз при закритому пошкодженні нирок сприятливий. Серед наслідків необхідно відзначити посттравматичний літіаз, що виникає внаслідок пошкодження слизової оболонки чашково-мискової системи або інкрустації кров'яних згустків; освіта посттравматичного гідронефрозу у результаті значних рубцевих змін в парауретеральной клітковині і посттравматичний нефрит, який розвивається внаслідок порушення кровообігу в паренхімі П. і гіпоксії її.
Відкриті ушкодження (поранення) нирок найбільш часто спостерігаються під час війни; серед них переважають вогнепальні (осколкові і кульові). Основними ознаками відкритого пошкодження П. є гематурія зі згустками, виділення сечі і крові з рани.
При ушкодженні нирок показана люмботомії і ревізія П. При цих пошкодженнях також необхідно прагнути до органосохраняющей операції, застосовуючи нефректомію в крайніх випадках. Обов'язковим є широке дренування параренальной клітковини, попередження утворення сечової інфільтрації і гнійних затьоків. Відкриті ушкодження П. вимагають негайного і наполегливого застосування антибіотиків.
Найбільш небезпечним ускладненням є анурія внаслідок поранення обох П. або єдиною П. і рефлекторна анурія, вимагають інтенсивних протишокових заходів і боротьби з нирковою недостатністю, включаючи очеревинної діаліз та гемодіаліз.
Серед наслідків поранення нирок на першому місці стоїть утворення стриктур та Рубцевих деформацій сечоводу з подальшим розвитком гідронефрозу.
Можливі також пошкодження П. при катетеризації сечоводу. Вони виникають у випадках застосування сечовідного катетера з мандреном і при дуже глибокому (понад 25 см) введення його. Ознакою проникнення катетера в паренхіму П. служить виділення крові з нього, туге надходження контрастної речовини в катетер. На ретроградної пиелограмме контрастне речовина поширюється під капсулою, чітко окреслює контур нирки або при прориві фіброзної капсули проявляється у вигляді безформного контрастного плями в проекції П.
Необхідно негайно видалити катетер, призначити хворому антибіотики та гемостатичні засоби. Такі ушкодження за рідкісним винятком ускладнень не дають.
