Операції на нирках

Оперативні втручання на нирці здійснюють різними доступами: внебрюшинным, чрезбрюшинным або чрезгрудным. Найбільш часто використовують позаочеревинний доступ через оголення заочеревинного простору - люмботомию. Розріз при люмботомии виробляють в поперековій області.

Рис. 3. Оперативні доступи до нирки: 1 - розріз Федорова; 2 - розріз Симона; 3 - розріз Бергмана-Ізраеля; 4 - розріз Черні; 5 - розріз Пеана.

Найбільш поширеними є розріз Федорова і розріз Бергмана - Ізраеля (рис. 3).
При великих пухлинах нирок, коли утруднений підхід до верхнього полюса нирки, застосовують комбіновані доступи: торако-абдомінальний позаочеревинний і абдомінальний чрезбрюшинно-позаочеревинний.
Більшість операцій на нирках виробляють в даний час під ендотрахеальний наркозом із застосуванням м'язових релаксантів, що значно полегшує доступ в заочеревинний простір до нирок.
Хворого укладають на операційний стіл на здорову сторону. Характер операції диктується захворюванням та станом хворого.
При паранефриті роблять розтин заочеревинного простору і гнійного вогнища з наступним дренуванням його гумовим дренажем і марлевими тампонами. При гострому пієлонефриті, апостематозний нефрит виробляють декапсуляцию нирки. Часто ця операція супроводжується іншою операцією - нефростомией (див.) або пиелостомией.
При множинних каменях нирок або при коралловидных каменях виробляють нефротомию, поєднуючи її з пиелолитотомией (операція розсічення балії для видалення каменів). Частіше проводять розріз по задній і / або нижній поверхні ниркової миски, до яких доступ вільніше і безпечніше. При задній пиелотомии розсічення її виробляють в поздовжньому напрямку, після чого спеціальним інструментом видаляють з розрізу балії камінь. Якщо камінь нирки був інфікованим, то операцію закінчують дренуванням балії гумовим дренажем - піелостомія, якщо вторинного пієлонефриту не було, то на розріз миски можна накласти кілька кетгутових швів і дренувати околопочечное простір.
При пухлинах нирок, при великих дегенеративних змінах в ній проводять видалення нирки - нефректомію.
При патологічної рухомості нирки виробляють фіксацію її в нирковому ложі - нефропексию, при гідронефрозі часто роблять пластичні операції на нирковій мисці і мисково-мочеточниковом співустя.
При туберкульозі нирки, при травматичному її пошкодженні, при каменях нирок проводять видалення частини нирки, зазвичай одного з полюсів - резекцію нирки.
При полікістозі нирок хворим проводять операцію, яка поєднує спорожнення кіст нирки з поліпшенням кровопостачання її за рахунок вшивання в ниркову паренхіму сальника - оменторенопексия. При гіпертонії, зумовленою звуженням ниркової артерії, справляють на ній пластичні операції.
Догляд за хворими - див. Післяопераційний період.

Оперативні підходи до нирки, оголення її та втручання на ній здійснюють різними доступами: внебрюшинным, чрезбрюшинным (абдомінальним) і чрезгрудным (торакальним). В деяких випадках, наприклад при великих ниркових пухлинах, використовують комбінований доступ до нирки - торакоабдоминальный. Більшість операції на нирках виробляють з внебрюшінного підходу шляхом оголення заочеревинного простору - люмботомии. Люмботомії може бути виконана з різних розрізів поперекової області. Найбільш поширені розрізи Федорова, Бергмана - Ізраеля; рідше застосовують розрізи Симона, Пеана, Черні (рис. 35).
При дуже великих пухлинах нирок і при пухлинах наднирників використовують розріз по Нагамацу: вертикальний розріз по краю прямих м'язів спини з продовженням на передню черевну стінку по нижньому краю XII ребра з поднадкостної резекцією поблизу хребців X, XI і XII ребер.
При операціях на нирках хворого укладають на операційному столі на протилежний оперативного втручання бік, підкладають валик, що полегшує доступ до П. Після розрізу шкіри і клітковини розсікають м'язи і оголюють заочеревинний простір. Очеревинної мішок відсувають досередини. Розкривають позаду ниркову капсулу і з паранефральної клітковини виділяють нирки. Міжм'язові доступи до П. без розсічення м'язів, шляхом їх раздвигания по ходу волокон, стали можливі при застосуванні сучасних видів знеболювання з використанням м'язових релаксантів.
Декапсуляцию нирки - зняття фіброзної капсули - застосовують при гострому пієлонефриті, перинефрите, іноді при нирковій недостатності. В результаті цієї операції вдалося зменшити підвищений внутрипочечное тиск і поліпшити кровообіг і лімфообіг в нирках. Після оголення нирки за її латерального краю роблять поздовжній розріз фіброзної капсули (рис. 36). В розріз вводять зонд жолобуватий і за нього, піднімаючи капсулу, розсікають її. Потім краю капсули відшаровують від ниркової паренхіми аж до воріт П. Ізсікати фіброзну капсулу немає необхідності. Часто декапсуляцию нирки комбінують з іншими операціями, наприклад нефростомией.
Нефротомию - розріз ниркової паренхіми - виробляють з метою видалення з нирки каменів, сторонніх тіл, для виконання нефростомії, а іноді і з діагностичною метою. Поздовжню секційну нефротомию застосовують для видалення великих коралловидных каменів. Розріз ниркової паренхіми виробляють поздовжньо по лінії Цондека, відступивши на 0,5 см до заду від опуклого краю нирки. Секційну нефротомию слід проводити після попереднього тимчасового стискування судинної ніжки П. Для цього необхідно провести мобілізацію П. і на судинну ніжку накласти м'який затискач. Крім секційної поздовжньої нефротомії, застосовують поперечну нефротомию. Час припинення кровообігу в нирках не повинно перевищувати 30 хв. Місцева гіпотермія - охолодження П. до температури 14-16°- дозволяє вимкнути кровообіг у нирках на більш тривалий час, зменшити кровотеча з нирковою рани і покращує загоєння рани та перебіг післяопераційного періоду. Частіше доводиться застосовувати в нирковій хірургії часткову нефротомию шляхом розсічення ниркової паренхіми над чашкою або полюсом П. для вилучення конкременту. Після нефротомії зупинку кровотечі здійснюють накладенням кетгутових швів на рану (рис. 37). Накладення великих матрацных, П-образних стягуючих швів на ниркову паренхіму не виправдано, оскільки при цьому виникає ішемія нирок з розвитком інфарктів і вторинних кровотеч. Велику нефротомию необхідно поєднувати з нефростомией.
Нефростомія - накладення ниркового свища; забезпечує дренування чашково-мискової системи, виконується при гострих гнійно-запальних процесах нирок, гідронефрозі, калькульозний анурії та ін. У разі истонченной ниркової паренхіми буває досить провести нефротомию довжиною 2 см і через ниркову рану ввести в балію гумовий дренаж. При наявності великої кількості ниркової паренхіми для правильної установки ниркового дренажу необхідно провести розтин балії (пиелотомию), потім через одну з ниркових чашечок перфорувати паренхіму зажимом Федорова і, захопивши їм дренажну трубку, ввести її в миску. Дренаж слід фіксувати до фіброзної капсули нирок кетгутовим швом (рис. 38).
Піелостомія - накладання фістули на ниркову лоханку. Цю операцію проводять рідше, ніж нефростомія. За розсіченні ниркової миски в неї вводять дренажну гумову трубку, яку фіксують кетгутовим швом до країв мискової рани (рис. 39). Нефростомія кільцеподібним дренажем, що полягає у проведенні дренажної трубки через рани балії і нирки, не виправдала себе, так як викликає важкі ускладнення аж до прорізування дренажної трубки через всю ниркову паренхіму.
Пієлотомія - розсічення ниркової миски. Цю операцію зазвичай застосовують для вилучення каміння з балії і чашок. В залежності від місця розрізу балії розрізняють передню, нижню, задню і верхню пиелотомию. Передня пієлотомія небезпечна внаслідок можливого ушкодження ниркових судин; її застосовують при наявності великий внепочечной миски, а частіше на аномальних нирках (підковоподібна, дистопированная нирка), у яких балія розташовується спереду, в стороні від великих судин. Багато частіше доводиться робити задню пиелотомию (рис. 40).
За виділення задній поверхні нирки з прилоханочного жиру вивільняють задню стінку ниркової миски і розтинають її. При внутрипочечном типі балії слід попередньо відсунути назовні задню губу П. пальцем або гачком, що зазвичай вдається легко при добре розвиненому нирковому синусі. Гачком піднімають ниркову губу, внаслідок чого оголюється задня поверхня миски (рис. 41). На внутрішній поверхні ниркової губи, а іноді і по нижньому краю розташовуються a. et v. retropyelica, поранення яких слід уникати. Розтин стінки ниркової миски виробляють в поздовжньому або поперечному напрямках. При видаленні великих і особливо коралловидных конкрементів доводиться розсікати не тільки
балію, але і чашечку; така операція носить назву каликотомии.
При внутрипочечном типі балії у разі розташування конкрементів в мисці і нижній чашечці застосовують нижню пиелотомию. Після виділення нижнього полюса нирки і верхньої третини сечоводу роблять мисково-сечовідного сегмента, зазвичай прикритого ниркової паренхімою. Відшаровують нижній полюс нирки від балії і відсувають його гачком назовні; в результаті цього оголюється нижня поверхня балії, яку поздовжньо розсікають. Виробляючи нижню пиелотомию, не слід пошкоджувати сам мисково-сечовідний сегмент, так як при його пораненні може надалі розвинутися стриктура.
Для видалення великих каменів з верхньої чашки застосовують верхню пиелотомию. Техніка цієї операції аналогічна нижній пиелотомии, але важче і вимагає попередньої мобілізації всієї П. з вывихиванием її у рану. Після пиелотомии бажано ушити рану балії тонкими кетгутовими швами. Якщо це технічно неможливо, то досить добре дренувати ниркову рану.
Всі операції на нирках, пов'язані з розкриттям сечових шляхів, вимагають хорошого дренування рани. Для цього застосовують гумово-марлеві, целофановому-марлеві випускники або тонкі дренажні трубки, вставляють до місця розтину балії і чашок і в нижній кут рани.
Резекцію нирки - видалення частини нирки - виробляють при туберкульозі, травматичних пошкодженнях, гидрокаликозе, нефролітіазі, солитарной кісті, форникально-чашкове каналі, що проявляється кровотечею, зрідка при пухлини єдиною П. Частіше резецирують один з полюсів нирок, рідше середню її частина. Попередньо необхідно провести мобілізацію судинної ніжки, щоб у разі необхідності накласти на судини м'який затискач і тим самим виконати операцію безкровно. Іноді цього можна досягти здавленням самої нирки пальцями або м'яким затискачем, накладеним центральніше резецируемого ниркового сегмента. Якщо є окремо йде артеріальна судина до полюса П., що підлягає резекції, то його перев'язують, що значно полегшує виконання операції. Після висічення полюса П. роблять перев'язку і ушивання ниркової чашки і миски (рис. 42).
Пересічені і кровоточать в нирковій рані судини обшивають кетгутовими швами і перев'язують. Ниркову рану зашивають вузловими кетгутовими швами. Тампонаду рани нирок при резекції м'язової або жировою тканиною в даний час не роблять. Якщо при резекції нирки мало місце широке розтин чашково-мискової системи, то необхідно провести нефростомія. При захворюванні одній з половин аномальних подвоєних П. застосовують геминефрэктомию, яка мало чим відрізняється від резекції П. Аномально розташовані судини перев'язують у безпосередній близькості до видаляється частини нирки.
При кавернозному туберкульозі поряд з резекцією П. застосовують кавернотомию. Розрізом по зовнішній поверхні П. розкривають гнійну порожнину, розташовану в паренхімі, а потім видаляють казеозные маси і іноді піогенну оболонку.
При певних показаннях кавернотомия має перевагу перед резекцією П., що при ній зберігається більша частина функціонуючої паренхіми.

Нефректомію - видалення нирки - виробляють при злоякісних пухлинах, гідронефрозі, великих пошкодженнях нирки, у далеко зайшли стадіях запальних (гнійних) захворювань П., при нефрогенної гіпертонії та ін. Нирку виділяють з оточуючих тканин, мобілізують судинну ніжку, на яку накладають кетгутовые лігатури. Судинну ніжку перев'язують ближче до магістральних судинах. Вище (центральніше) накладають лігатури на ніжку затискач Федорова, після чого судинну ніжку перетинають. Сечовід перев'язують у верхній його третині і перетинають між двома лігатурами. При видаленні П. судинну ніжку центральніше накладеного на неї затиску додатково прошивають і перев'язують кетгутом (рис. 43).
При великих склеротичних пери - та паранефритах, пионефрозе, коли неможливо виділити нирку з навколишніх тканин, застосовують субкапсулярную нефректомію по Федорову (рис. 44).
При цій операції розсікають склерозированную паранефральну клітковину і разом з нею фіброзну капсулу. Нирку декапсулируют. Спереду і ззаду воріт П. виробляють півмісяцеві оздоблюють розрізи через відшаровану від ниркової паренхіми
фіброзну капсулу і спаяну з нею склерозированную приниркову жирову клітковину. Крізь ці розрізи вдається мобілізувати і перев'язати ниркову судинну ніжку.
При папілярних пухлинах ниркової миски поряд з нефрэктомией завжди слід провести уретерэктомию (див. Сечовід, операції) з резекцією сечового міхура відповідно розташуванню сечовідного гирла однойменної сторони. Доцільніше таку операцію провести з двох розрізів черевної стінки: поперекового - нефректомію та з пахово-клубового - уретерэктомию з резекцією сечового міхура.
Нефропексия - операція фіксації нирки показана при нефроптозі. Безліч запропонованих операцій для лікування нефроптозу виробляють з використанням гомо - або алопластичних матеріалів. Різні методи нефропексии з використанням синтетичних матеріалів не виправдали себе. При цих методах фіксована до ребер нирка позбавляється своєї фізіологічної рухливості, і в силу цього значно порушується ниркова гемодинаміка. Цим же недоліком страждають і нефропексия по Федорову, і різні її модифікації фіксації нирки за фіброзну капсулу. Операція Гораша (ушивання розійшлися листків ниркової фасції) не забезпечує достатньої фіксації П.
Останнім часом найбільшого поширення набувають методи нефропексии м'язовим клаптем, взятим на ніжці з поперекової м'язи. Частіше застосовують операцію Ривуара, яка полягає у виділенні м'язового клаптя на ніжці з поперекової м'язи, проведення його під фіброзною капсулою нирки і фіксації клаптя до вільного кінця XII ребра. Ця операція, як і названі вище, значно обмежує фізіологічну рухливість П. Кращі результати дає нефропексия за Ривуару в модифікації урологічної клініки 2-го Московського медичного інституту. М'язовий клапоть проводять субкапсулярно по задній поверхні нирки і, обігнувши нижній полюс її, фіксують кінець клаптя із передньої поверхні органу. Цим досягається підняття П. в своє ложе в нормальному положенні із збереженням фізіологічної поздовжньої осі. М'язовий клапоть поперекової м'язи фіксують вузловими шовковими швами до фіброзній капсулі П. (рис. 45). Ця операція дозволяє зберегти фізіологічну респіраторну рухливість нирки і не дає їй опуститися нижче нормального положення.
Энтерореваскуляризация нирки переслідує мету створення окольного припливу крові до нирок і застосовується при нефрогенної гіпертонії, обумовлену хронічним пієлонефритом. Резецированный сегмент тонкої кишки з живильної його брижі розсікають по довжині, січуть слизову і підслизову оболонки і клапоть підшивають до нирці по всій її поверхні, позбавленої фіброзної капсули (рис. 46).
При вазоренальної гіпертонії, обумовленої стенотическими ураженнями ниркової артерії і її гілок, застосовують пластичні, реконструктивні операції на ниркової артерії: резекція звуженої сегмента артерії з з'єднанням кінців артерії кінець в кінець, эндартериэктомия (висічення атероматозних бляшок із стінки артерії з відновленням її просвіту), шунтування артерії з аортою, спленоренальный артеріальний анастомоз та ін.
До операцій на нирках слід віднести ниркову біопсію. Біопсія може бути виконана чрескожным пункционным способом або за допомогою люмботомии. Для ниркової біопсії користуються спеціальною голкою, що дозволяє отримати з паренхіми нирки шматочок тканини для гістологічного дослідження.
Пластичні операції, що застосовуються при лікуванні гідронефрозу,- див. Гідронефроз.