У світлі окреслених відомостей про такому ускладненні виразкової хвороби, яким є кровотеча, слід організовувати лікування такого роду хворих. Раз і назавжди слід визнати, що ліжко хворого з гастро-дуоденальних кровотечею, якого б походження вона не була, повинна знаходитися в хірургічному стаціонарі. Це не означає, що кожен хворий повинен бути обов'язково і терміново оперований, але це і не означає, що, перебуваючи в хірургічному стаціонарі, він не повинен повсякденно, погодинно перебувати під наглядом і лікаря-терапевта. Обидва спеціаліста зобов'язані вести її спільно і спільно швидко при необхідності змінювати лікувальну тактику.
Раз гострий гастро-дуоденальне кровотеча констатовано і раз зміцнилося підозра про його виразковому походження, лікувальна тактика повинна стати дуже чіткою. Її визначають такі чинники: масивність кровотечі, темп його розвитку, загальний стан хворого, ясність питання, зупинилося чи воно чи ні, відсутність або наявність прямих протипоказань до лапаротомії. Важливий також і вибір оптимального строку для операції, якщо потреба в ній безсумнівна.
Незалежно від того, чи буде вибрана оперативна тактика надання допомоги хворому або лікар буде проводити консервативне лікування, існує вже апробований багаторічним лікарським досвідом певний комплекс обов'язкових заходів, виконання яких при виразковому кровотечі абсолютно необхідно. У цей комплекс передусім входить перебування хворого в ліжку з дотриманням найсуворішого спокою (питання про нерухомості в ліжку суперечливий; ми дозволяємо і рекомендуємо таким хворим по кілька разів в добу обережно, але активно повертатися в ліжку, влаштовуючись зручно для дихання і роблячи помірні дихальні вправи в цілях профілактики пневмонії). Доцільно застосування общеуспокаивающих препаратів; користь від морфіну спірна, хоча багато його призначають у розрахунку на викликану їм антральную гіпертонію, вигідну для гемостазу.
Обов'язковим у комплексі загальних заходів є застосування всіх загальноприйнятих протишокових прийомів, енергійна оксигенація хворого і холод на живіт.
Так звана класична гемостатична терапія у вигляді заковтування шматочків льоду, прийняття всередину загальновідомих антигеморрагических препаратів, гемостатичної губки (А. Н. Філатов), застосування тромбіну, внутрішньовенне введення желатини, призначення препаратів вітаміну К може застосовуватися, але все це носить більш заспокійливий для хворого і його рідних характер процедури, ніж реально ефективної допомоги. Серед засобів цього плану найбільш виправдовують себе внутрішньовенні введення епсилон-амінокапронової кислоти і гемостатичні переливання крові.
Цілеспрямоване застосування атропіну і препаратів беладонни вважається раціональним у періоді, коли ще небезпека кровотечі не минула, але, звичайно, при повній впевненості, що пацієнт не страждає глаукомою.
З перших же доби догляду за хворим бажано очищення кишок за допомогою обережних клізм, повторюваних щодня, пам'ятаючи про те, що затримка скупчилася в кишках крові, обов'язково піддається гниттю, сприяє розвитку алкалозу, гіперазотемії та посиленню загальної інфекції. Бажано також спорожняти зондом і шлунок; це також зменшує інтоксикацію, зменшує високе стояння діафрагми; робити це слід обережно, і багато, наприклад Bockus (1963), побоюються його. Однак досвід з широким застосуванням рефрижерації шлунка при кровотечі показує, що вміле зондування шлунка і звільнення її від кров'яних мас не небезпечно, а корисно, тим більше що, крім рефрижерації, через зонд можна вводити і гемостатичні препарати.
Найважливішою в комплексі загальних заходів, звичайно, є питання про лікувальному харчуванні хворого з гастро-дуоденальних виразковою кровотечею. Досі ще існує значна суперечність серед лікарів як терапевтів, так і хірургів. Однак можна сказати, що тривале захоплення тактикою абсолютного голодування навіть з обмеженням пиття в практичній медицині минув. Нині вже всі згодні з тим, що, поряд із заходами гемостатичними і поновлюючими гемодинаміку, необхідно заповнення втрат всіх речовин, потрібних для підтримання їх обсягу на належному рівні. Розбіжність стосується лише питання про те, як це здійснювати.
Досить поширеною залишається досі методика перорального харчування хворих протягом декількох діб (не менше 3) частими малими порціями механічно не подразнюють шлунок сумішами рідких тягучих білкових сумішей, омолоченного желатину, сиропів, вітамінізованих коктейлів з подальшим поступовим підключенням незбираного молока (при восстановившемся тонусі шлунка і перистальтиці кишок), білого хліба, ще пізніше сметани. У цій методиці як би підкреслено відсутність тонізуючих стінку шлунка частин їжі, відсутні м'ясні і рибні продукти, пізно з'являються хлібні продукти. Звичайно, поряд з цим здійснюється і парентеральне харчування із зверненням уваги на регулювання водного, електролітного та вітамінного балансу організму. У змальованій схемі можливі різні варіанти, всіх їх перераховувати немає потреби. Varay, наприклад, з 1-го дня застосовує молочну, сильно охолоджену дієту, а потім у ранні дні включає в харчовий режим картопляне пюре, м'ясний сік, свіжі яйця.
Інший напрямок у харчовому режимі хворих у розпалі кровотечі і в ранні наступні дні представлено диетным режимом за Meulengracht. Основою для цього пропозиції були наступні міркування: явна залежність смертей хворих, спочатку як би перенесли гострий період кровотечі, від подальшого непоправного аліментарного виснаження при класичній старою методикою їх консервативного лікування; значне число спостережень над тим, що амбулаторно лечимые хворі з кровоточить виразку, які отримують вдома ніби нормальний харчовий режим, нерідко виліковуються від кровотечі самостійно; безспірність антигеморрагического впливу харчування взагалі; гемостатичну вплив дотику активного шлункового соку з поверхнею кровоточивої виразки. Ґрунтуючись на цих міркуваннях, Meulengracht запропонував з самого початку кровотечі з виразки відразу живити хворих висококалорійною їжею у вигляді хліба, масла, каш, картопляного пюре, м'ясного і рибного суфле, молока в поєднанні із застосуванням лугів, препаратів заліза і антиспазматических ліків. Багато хто заперечували проти режиму Meulengracht. У СРСР його енергійно підтримав Ю. Ю. Джанелідзе, і в нашій країні ця методика знайшла широке застосування. Спостереження показують, що якщо вона виконується неухильно, то ефект від неї вельми переконливий, звичайно, якщо темп і масивність геморагії допускають тільки консервативну тактику. На жаль, це буває далеко не завжди. У 25-28% хворих, що надходять в стаціонар з приводу виразкового кровотечі, воно з'являється в настільки вираженому остропрофузном варіанті, що одними вищевказаними консервативними заходами, включаючи і методику Meulengracht, зупинити його не вдається і потрібне швидке застосування інших, більш надійних засобів. До них відноситься старе, давно випробуваний хірургічне оперативне посібник (у свій час пугавшее багатьох лікарів своїй відносно високою безпосередній смертельностью) і нещодавно запропоноване, тепер багатьма досить дозволене охолодження шлунка (рефрижерация) зсередини.
Рішення про те, як лікувати хворого з гастро-дуоденальних виразковою кровотечею, щоразу повинне прийматися з урахуванням темпу і масивності кровотечі. Як не дивно, але в зарубіжній терапевтичної літературі все частіше зустрічаються висловлювання про те, що спори про метод лікування таких кровотеч - це пройдений етап, бо тепер завдяки успіхам анестезіології та реанімації небезпека операції різко знижена і слід рішучіше застосовувати при кровотечі оперативне лікування. Навпаки, серед багатьох хірургів настільки виражена активність і тепер зустрічається далеко не завжди, і багато хто, пройшовши етап широкого застосування операцій, зокрема резекції шлунка, змальовують для них лише більш окреслені свідчення, отримуючи безсумнівний успіх при кровотечах від рефрижерації, яка дозволяє перенести виробництво операції на оптимальний термін в спокійному віддаленому постгеморрагическом періоді.
Стосовно до наведеного вище поділу кровотеч за їх обсягом гостре «мале» кровотеча вимагає дотримання лише обмеженого числа заходів з змальованого їх кола, головним чином у вигляді спокою, загальною гемостатичної терапії, досить обережного калорійного і вітамінізованого харчування, дополняемого, і то не завжди, малими гемотрансфузіями.
Надалі, в спокійному періоді, таким хворим слід рекомендувати планове оперативне лікування. А. В. Рєпіна (1969) чітко простежила долю хворих з кровотечами, якщо вони не були оперовані; в різні терміни пізніше у них виникає повторне і притому профузное кровотеча, і тоді питання про операцію може виникнути в не сприятливих для хворого умовах.
Гострі (однократні або повторювані) більш об'ємні кровотечі, але без різко виражених гемодинамічних розладів (ті, які нерідко називаються геморагіями середнього розміру) потребують більш інтенсивної терапії. Вони легко можуть стати і дуже масивними (профузными). При них обрисованный вище комплекс заходів повинен бути застосований у всьому обсязі, за винятком протишокових заходів, так як ні шоку, ні скільки-небудь тривалого колапсу немає. Контроль за вище зазначеним комплексом показників повинен проводитися дуже педантично, і найменші зміни їх до гіршого повинні служити показанням або до внутрішньошлункової рефрижерації, або до термінового оперативного втручання. Найкращим часом для нього, за загальним визнанням, є перші 48 годин від початку кровотечі. У більш пізні дні в організмі хворого встигають розвинутися настільки значні постгеморагічні пертурбації, що операція після 48 годин відрізняється високим ризиком. У більш пізні дні вигідніше консервативними заходами відновити в організмі хворого не тільки гемодинаміку, але і загальні репаративні здібності і потім оперувати в плановому порядку в спокійних умовах, пам'ятаючи, що кровотеча з виразки майже напевно повториться і тільки резекція з унесением виразки здатна гарантувати від рецидиву кровотечі, і то за умови, що дана виразка не була проявом синдрому Zollinger - Ellisson.
Найбільш важко вирішити завдання лікування хворого з гострим профузним кровотечею.
Стан питання про надання допомоги хворим з таким кровотечею характеризується трьома напрямками.
1. Активна тактика - термінове оперативне лікування протягом перших діб (С. с. Юдін, Б. З. Розанов, А. Т. Лідський, 1951; С. В. Гейнац, А. А. Іванов, 1956; Б. А. Петров, 1961; В. В. Бабрис, 1966; Ivy, 1950; Tomlinson, 1958; Gardner, Baronofsky, 1959; Bowers, Gompertz, 1962, Harvey, 1963, Kozoll, Meyer, 1963, Spicer з співавт., 1966). Смертельность при такій тактиці по Б. А. Петрову - 8,7%, за Harvey - 9%, за Kozoll - 13%, по І. в. Бабрис - 8,8%.
2. Тактика деякого вичікування з терміновою операцією. Цієї тактики дотримується більш численна група хірургів. Лікування починається з консервативних заходів (Ф. Р. Кутів, 1960; в. І. Стручків, 1961; М. К. Піпія і А. Я. Курцікідзе, 1966; Д. П. Шотадзе з співавт., 1966). Якщо кровотеча не зупиняється, то хворих оперують протягом перших діб.
Е. К. Дуплик (1957), В. Ф. Івлєв (1959), Higgins (1959), Darin з співавт. (1961), М. Е. Комахидзе і Р. В. Ахметелі (1961), Palumbo і Scharpe (1961), Schuman і Palukat (1962) теж починають із наполегливих і енергійних консервативних заходів і вважають, що сприятливіші оперувати в більш пізні терміни.
3. Консервативна тактика в момент гострої кровотечі підтримувалася Е. Л. Березовим, К. Е. Шафіра (1951), Weber і співавт. (1958), Salaman і Karlinger (1962), М. А. Хелимским (1966). Вони вважають, що в розпал кровотечі оперувати не слід, наполегливо домагаються стабілізації стану хворого, оперуючи через 2-4 тижні.
Як правило, слід керуватися наступним положенням: всі хворі з профузним кровотечею повинні бути оперовані в ранні терміни при виконанні всього згаданого комплексу терапевтичних заходів в його повному обсязі. Протипоказання тут можуть бути тільки виключно рідкісними. Це положення є актуальним в даний час. Воно видобуто величезним досвідом, у його створенні брали участь С. С. Юдін, Ю. Ю. Джанелідзе,
Mialaret та ін. При обговоренні цього питання на ІХ пленумі Правління Всесоюзного товариства хірургів (Тбілісі, 1966) в основному ця тактика користувалася переважною підтримкою. Прозвучало лише одне важливе попередження, також придбане ціною великого досвіду: операцію слід робити не пізніше 48 годин від початку кровотечі (Б. А. Петров). Операція в більш пізні терміни, як вже було сказано вище, дає гірші безпосередні результати.
Три типи операцій згадуються для цих умов в літературі: резекція шлунка з унесением кровоточивої виразки, обшивання всіх основних артерій шлунка при неможливості зробити резекцію з-за тяжкості стану хворого (або внутрішньоорганний прошивання виразки), ваготомія з обшиванием виразки і з пилоропластикой при високо (субкардиально) розташованої кровоточивої виразки шлунка, коли операція технічно важке або переростає в тотальну (небажану) гастрэктомию. Звичайно, найбільш раціональна резекція шлунка. Її, однак, виконати не завжди вдається, наприклад при низько розташованій (в зоні холепанкреатических проток) виразці дванадцятипалої кишки. Тоді доводиться обмежуватися другим або третім типом операцій. Виробництво їх, однак, ніколи не дає впевненості в радикальній зупинці кровотечі.
Особлива увага в останні роки приділяється групі ослаблених хворих літнього віку, обтяжених супутніми захворюваннями. Подібні хворі погано переносять крововтрату і тривале вичікування з операцією (Mielaig, Strange, 1964). В цілях зниження летальності в цій групі хворих запропоновано робити перев'язку судини, що кровоточить, пилоропластику і ваготомії. Fester, Hunt, Dunphy (1964), перевіривши цю тактику, відзначають, що летальність при цьому знизилася на 5%. Fester і Hichok (1963) відзначають зниження летальності з 29,9 до 8,7%, Kelley і Craut (1963) - з 19 до 3%, Turell і Kantor (1962) з 99 оперованих хворих втратили 27 осіб, причому 10 з них були старше 80 років, а 5 - старше 70 років.
Найбільш небажаною ситуацією, що виникає при виробництві операції з приводу гастро-дуоденального кровотечі, здавалося б, виразкового походження є те, що під час операції хірург не знаходить виразки. Це, на жаль, буває не так вже рідко. Однак дані окремих розтинів померлих показують, що виразка все-таки була, хоча оперував її і не намацав, і саме з неї і відбувалося смертельна кровотеча. Тому при лапаротомії з приводу кровотечі, якщо виразка не прощупується, слід, як показав А. П. Мірзаєв (1961), провести діагностичну довгу поздовжню гастро-дуоденотомию. Тільки якщо і при ній виразки не виявлено, доводиться з прикрістю, зашивати рану шлунка, дванадцятипалої кишки і черевної стінки, посилюючи всі гемостатичні заходи.
Як не представляється питання про операції при профузном виразковому гастродуоденальном кровотечі принципово вирішеним, проте і досі, не дивлячись на успіхи реаніматології, смертельность після операцій у цих умовах залишається високою - не менше 10%. Це змушує хірургів не зупинятися на досягнутому, не вважати операцію для таких хворих панацеєю і шукати інших шляхів допомоги цим хворим.
До певної міри задовольняє дозвіл завдання зупинки профузної гастро-дуоденального виразкового кровотечі начебто знайдено в реченні Wangensteen (1958) про застосування перорального (під наркозом) внутрішньошлункового охолодження (рефрижерації) слизової оболонки шлунку дванадцятипалої кишки. У всякому разі застосування його в останні 5 років не дає підстави розчаровуватися в ньому. Результати отримані вражаючі. Найбільший досвід у нашій країні накопичено Б. А. Петровим, К. Д. Еріставі та ін. Wangensteen рекомендував вводити в шлунок балон (з двоканальної трубкою) обсягом 600-800 смь. В балон вводиться вода з температурою від +2 до +4 Балон залишається в шлунку протягом 4 годин при постійному промиванні водою. У деяких хворих охолодження шлунка підтримувалося протягом 78 годин. Температура тіла зберігається спеціальним одягом і контролюється. Одночасно проводиться переливання крові. Wangensteen рекомендував цей спосіб лікування особливо для тих хворих, які обтяжені супутніми захворюваннями у віці більше 60 років. Найкращий результат отримано у групі хворих, що страждають виразкою дванадцятипалої кишки. Про те ж говорять Cramton, Coli з співр. (1964), Turner і Hingschaw (1963), Mialaret, Julien і Gebard (1964).
Sandler і Baliinger (1960), Dressier і Vaubel (1964) застосовували шлункову гіпотермію шляхом промивання шлунка охолодженою рідиною без балона.
Turrel і Kantor (1962), Kelley, Grant і Elliot (1963) вважають, що застосування шлункової гіпотермії у людей похилого віку і ослаблених хворих в значній мірі знижує потреба у подальшому оперативному лікуванні.
Ускладнює впровадження цього методу в широку практику лише складність необхідної рефрижераторної апаратури і відсутність достатньої кількості двоканальних шлункових латексних зондів. Зіткнувшись з цією проблемою, ми у себе в клініці стали застосовувати і при гастро-дуоденальних кровотечах не трансгастральную, а трансанально-интестинальную рефрижерацию, розроблену Ю. М. Рєпіним. Хоча при ній проводиться не безпосереднє охолодження слизової шлунка, а всього комплексу органів епігастрію через поперечну ободову кишку, але отриманий нами у ряду хворих результат виявився вельми обнадійливим.
Таким чином, на висоті профузної кровотечі у ряду хворих стало можливим його зупинити і врятувати хворого без операції. Це, звичайно, безсумнівний крок вперед, і це особливо важливо для хворих, у яких лапаротомія протипоказана або пропущений оптимальний 48-годинний термін для резекції. Проте в подальшому для цих хворих залишається показана резекція шлунка a fraid, бо рецидив кровотечі рано чи пізно зазвичай неминучий (А. В. Рєпіна).
Що стосується хворих з сверхострым колосальним виразковою кровотечею, то зазвичай, на жаль, лікаря більше доводиться пояснювати рідним хворого, чому сталася катастрофа, ніж реально допомогти самому агонирующему пацієнту. На щастя, число таких кровотеч відносно невелика.
