Лікування. В одних випадках мова може йти про необхідність відрегулювати наявну, але безладну за своїм характером родову діяльність, в інших - посилити (стимулювати) ослабілу або недостатньо інтенсивно протікає з самого початку родову діяльність, в-третіх - відновити абсолютно прекратившуюся родову діяльність і, нарешті, в окремих випадках може постати питання про розв'язуванні пологів при надмірно тривалому підготовчому періоді.
Погодившись з усіма висловленими положень з питання фізіології вагітної матки у жінки, що народжує, лікар повинен застосовувати методи і засоби для підтримки на необхідному рівні ослаблій скорочувальної діяльності матки або відновлення порушеного спряженого гальмування з урахуванням лабільності тканин, бо тільки збереженням нормальних функціональних співвідношень між тілом і шийкою матки забезпечується правильність її роботи.
Не вдаючись у всі тонкощі і деталі рекомендованих терапевтичних заходів у випадках затяжного перебігу пологів, а також і швидко поточних пологів, слід нагадати про загальні положення, які необхідно, як правило, проводити протягом пологів, бо вони, безумовно, сприяють успішності акушерських заходів.
Режим породіллі стосується не тільки її поведінки в пологах, він зачіпає питання раціонального харчування і попередження її зневоднення організму в процесі пологів, своєчасного надання відпочинку (сну) і т. п.
У першому періоді пологів показано активна поведінка жінки. Вона повинна більше рухатися і менше лежати в ліжку, звичайно, при відсутності протипоказань, як, наприклад, наявності баллотирующей або тільки притиснутою до входу в таз голівки плоду; наявності тазового передлежання, несвоєчасного відходження навколоплідних вод, гіпертонічною або гіпотонічної хвороби і т. п.
При відхиленні передлежачої частини плода показано обов'язкове перебування на ліжку (на боці, відповідно позиції плода).
У процесі пологів істотне значення має раціональне положення тіла, з урахуванням кута нахилу таза (фовлеровское, ильмеровское, сидяче положення «навприсядки» тощо).
Якщо положення на спині або боці, протилежному наявної позиції плода, послаблює силу сутичок, то положення на боці, відповідному позиції плода, підсилює силу сутичок.
Потреба організму у висококалорійній їжі повинна компенсуватися не тільки за рахунок вуглеводів і вітамінів, але і білків, зокрема гидролизированных білків (наприклад, препарату Л-103, аминокровина та ін) в силу високої засвоюваності їх організмом, крім того, за рахунок глюкози, виноградного соку, меду і т. п.
Важливим заходом для зниження числа асфіксій і крововиливів у внутрішньоутробного плода є регулярне вдихання породіллею кисню (через кожні десять хвилин протягом п'яти хвилин) і обов'язкове перебування в добре провітрюваному приміщенні.
Не слід забувати про важливість спорожнення кишечника при необхідності за допомогою очисної клізми, а в окремих випадках - застосування проносного засобу (наприклад, касторової олії, сірчанокислої магнезії тощо).
Рівним чином слід дбати про регулярне спорожнення сечового міхура.
Пологи при аномаліях родових сил зазвичай затягуються і нерідко негативно позначаються на стані породіль, які стають настільки втомленими, що часто абсолютно байдуже ставляться до подальшого перебігу пологів. Внаслідок цього застосовують стимулюючі засоби стають неефективними. Звідси ясно, що породіллі, стомлені надмірно тривалої родової діяльністю, безумовно потребують «відпочинок-сон»; це може бути реалізовано за допомогою різних засобів і методів (електросон, «словесний і сугестивний метод», медикаментозний сон). Найбільш доступний у широкій практиці метод «словесний» у поєднанні з медикаментозними засобами.
З допомогою «словесного» методу у породіллі закріплюється почуття впевненості у власних силах і в сприятливому результаті майбутніх пологів. Метод «словесного впливу» дисциплінує жінку і «організовує» її поведінку в процесі пологів, а також сприяє успіху медикаментозного знеболення. І, нарешті, «словесний метод являє цінне підмога в боротьбі з внутрішньоутробною асфіксією, так як з його допомогою регулюється акт дихання у породіллі.
Серед медикаментозних засобів, що забезпечують спокійний і швидкий сон, найбільш виправдовує себе одночасне застосування препаратів морфіну і білого стрептоциду (Б. В. Легостев). За спеціальними показаннями, при різкому збудженні парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, додається атропін; йому притаманна властивість блокувати холинорецептивную субстанцію, роблячи її нездатною реагувати на ацетилхолін.
З тією ж метою досягнення короткочасного сну можуть застосовуватися пантопон, промедол, мединал, веронал, амітал-натрій, нембутал та ін.
Суміш для знеболювання, застосовувана в клініці I ЛМІ, така: аміназин 0,2, димедрол 0,2, промедол 0,2, атропін сірчанокислий 0,005, вітамін B1 0,6, новокаїн 0,1, дистильована вода 10,0. Вона вводиться внутрішньом'язово по 1-2 мл
І, нарешті, в окремих випадках, особливо для стомлених породіль «відпочинок-сон» може бути здійснено за допомогою короткочасного інгаляційного (ефірного) наркозу з одночасною інгаляцією кисню; витрата ефіру не повинен перевищувати 30-50 мл З тією ж метою може застосовуватися закис азоту.
Окремим породіллям, які мають ознаки психогеній, слід призначати у відповідній дозі бром і кофеїн, виходячи з особливостей функціонального стану центральної нервової системи, щоб не викликати перенапруження основних нервових процесів - збудження і гальмування.
Враховуючи, що виникає протягом наркотичного сну гальмівний процес може поширюватися і на підкіркові центри, доцільно штучно викликаний «відпочинок-сон» у необхідних випадках поєднувати із створенням так званого «гормонального фону» і проведенням тонізуючої терапії, так як встановлено, що дія естрогенів проявляється повільно.
При створенні гормонального фону має значення - який препарат (натуральний або синтетичний) вводиться в організм, його дозування, час існування певного гормонального рівня. Встановлено, що повторне введення фолікуліну, навіть у малих дозах, має перевагу перед одноразовою ін'єкцією великої дози. Деякі клініцисти вважають, що має значення і місце введення гормонального препарату. На цій підставі широко використовується метод введення фолікуліну, розчиненого в ефірі, безпосередньо в шийку матки. Застосування тонізуючих засобів особливо показано в тих випадках, коли не проводиться гормонотерапія.
До числа тонізуючих засобів, застосовуваних при аномаліях родових сил, відносяться: вітаміни С, та ін., аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), гіалуронідаза, глюкоза, кальцій та інші інгредієнти, сенсибілізуючі організм і тим самим роблять сприятливий вплив на функцію матки, підвищуючи її тонус. 1 % розчин АТФ в кількості 1 мл одночасно з розчином глюкози вводиться одноразово внутрішньом'язово в стегно або в шийку матки. Лідаза (похідне гіалуронідази) застосовується в кількості 32 активних одиниць, вона розчиняється в 0,25% розчині новокаїну і в кількості 15-20 мл вводиться у задню губу шийки матки.
Родостімулірующіх кошти (хінін, пахикарпин, прозерин, пітуїтрин, окситоцин та ін) застосовуються або окремо, або в комбінації, в більшості випадків після створення «гормонального фону» або в тих випадках, коли після «відпочинку-сну» родова діяльність не посилюється або припиняється.
При проведенні заходів, що стимулюють скоротливу діяльність матки, слід обов'язково рахуватися з законом періодичності фізіологічних функцій організму і ритмом добових коливань. У швидкості та ефективності застосованих медикаментозних засобів і чисто акушерських методів безумовне значення має наявність сформованої пологової домінанти», так званого комплексу готовності до пологів в повному обсязі, при якому різні зовнішні подразники (світло, звук, їжа, переживання, хвилювання тощо) є вже подпороговыми. Вони, як правило, відповідних реакцій не викликають, але зате вплив ендогенних подразників стає більш ефективним і швидким.
У цих випадках латентний період між застосуванням тих чи інших засобів і проявом їх дії (посилення переймів, відновлення родової діяльності або розгортання її) зазвичай буває коротким.
Інша картина спостерігається в тих випадках, коли немає сформувалася «родової домінанти».
З цими фактами необхідно рахуватися лікаря при запланованій тактики ведення пологів та виборі окремих терапевтичних заходів.
Слід пам'ятати про те, що затяжний перебіг пологів може несприятливо позначатися на стані самої жінки, так і плода. Особливо несприятливо, коли аномалії родових сил поєднуються з іншими формами акушерської патології. У цих випадках буває необхідно можливо більше скоротити прелімінарного період введенням в організм естрогенів з метою створення «гормонального фону».
У зв'язку зі сказаним ін'єкції естрогенних препаратів слід проводити не пізніше ніж за 4-6 год до застосування стимулюючих засобів.
З медикаментозних засобів для стимулювання скорочувальної діяльності матки найчастіше застосовують хінін. Він володіє здатністю пригнічувати холінестерази, в результаті чого підвищується скорочувальна діяльність матки. З метою підвищення ефективності дії хініну доцільно одночасно з ним призначати лідазу, про що говорилося вище.
В практиці, як і раніше велике поширення має схема Штейна - Курдиновского (касторове масло, хінін, пітуїтрин).
При особливо наполегливою первинної слабкості потуг можна (з обережністю!) застосовувати внутрішньовенне крапельне введення пітуїтрин в розчині 5% глюкози з аскорбіновою кислотою. Однак не слід забувати, що застосування пітуїтрин протипоказано у ряду осіб, зокрема страждають артеріальною гіпертонією, захворюваннями серця, хворобами печінки і нирок, які перенесли раніше операцію кесаревого розтину або іншу операцію на матці, особливо при ускладненому післяопераційному періоді, при наявності різко виражених структурних змін у шийці матки, при перерастяжении нижнього сегмента матки, при наявності ознак асфіксії плода і т. п.
Пітуїтрин випускається в ампулах по 1 мл, а біологічна активність його може бути різною (1 і 3 біол. од.). Краще всього використовувати пітуїтрин М, який позбавлений вазопрессорного дії.
При первинній слабкості пологової діяльності в періоді розкриття пітуїтрин вводиться повторно до 1 мл (з активністю 1 біол. од. не більше ніж 0,2 мл за один раз).
Разові дози по 0,5-1 мл пітуїтрин можна вводити лише при наявності майже повного розкриття зіва і відсутності будь-яких механічних перешкод для просування плода.
При завзятій слабкість перейм та неефективність застосовуваних засобів в окремих випадках, за суворими показаннями, може бути використано внутрішньовенне крапельне введення пітуїтрин в 5% розчині глюкози (10 крапель на хвилину).
Рівним чином слід обережно застосовувати і окситоцин. Застосовуючи стимулюючі засоби, не слід забувати про проведення профілактичних заходів щодо попередження розвитку асфіксії плоду.
У тих випадках, коли стимулюючі засоби призначаються при особливо наполегливих формах первинної слабкості пологових сил, необхідно, як правило, провести піхвове дослідження для виключення можливого обмеження м'яких тканин (передньої губи шийки матки, здавлення сечового міхура).
При вторинній слабкості пологової діяльності, особливо коли пологи близькі до свого завершення і ознаки стомлення у породіллі нерізко виражені, показано застосування або тільки тонізуючої, або активізуючою («взбадривающей») терапії і, звичайно, регулярного вдихання кисню.
До числа медикаментозних засобів, які активізують функцію центральної нервової системи, належать стрихнін (настоянка його дається по 5-6 крапель на прийом), китайський лимонник (по 40 крапель на 1 чайну ложку 5% розчину глюкози), фенамін (одноразово в дозі 0,006-0,01), первітин (у дозі 0,003-0,006 один - два рази) і ін
У жінок, які мають підвищену і особливо надмірно високу збудливість матки, зазвичай пов'язану з гіпертонусом, застосування стимулюючих засобів категорично протипоказано.
В цих випадках спостерігаються або «безсистемні перейми» (по частоті, темпу і силі - часті або рідкі, тривалі або короткі, сильні або слабкі), або раптово виникають сутички потужного характеру, в окремих випадках вони набувають сегментарний або спазматичний характер, і, нарешті, може виникнути судома (тетанус матки.
У всіх цих випадках показано застосування нормалізаторів або так званих модераторів. До числа їх відносяться: спазмолітичні (атропін, промедол, изопромедол, тифен, апрофен та ін), седативні, наркотики, інгаляційний наркоз і т. п. З тією ж метою може бути використана паранефральна блокада (1/44% розчином новокаїну з обох сторін від попереку, по 60-120 мл), парацервікальної анестезія і т. п. Все сказане про терапії порушень функції матки суммировано в табл. 26.
Оперативні методи розродження повинні застосовуватися за суворими показаннями, з огляду на те, що вони можуть заподіяти серйозні порушення як плоду, так і самій жінці. Це відноситься і до кесаревого розтину, до якого слід вдаватися лише у справді необхідних випадках і своєчасно.
При швидкісних (стрімких або швидких) пологах рекомендується положення роділлі на боці, протилежному наявної позиції плода, застосування наркотиків, а іноді навіть інгаляційного наркозу (ефір) a la reine і проведення заходів по попередженню розвитку асфіксії плоду.
На закінчення необхідно ще раз підкреслити, що без знань основних положень фізіології «народжуючої» матки практичний лікар не зможе осмислено керувати перебігом пологів, своєчасно попереджати виникнення ускладнень і правильно вибирати необхідні в кожному конкретному випадку терапевтичні засоби.
