Істотне значення в лікуванні асциту належить заходам, спрямованим на лікування основного захворювання і підвищення функціональної здатності печінки.
Ряд заходів, спрямованих спеціально на ліквідацію асциту, було вказано вище. До них відносяться безсольова дієта, парентеральне введення альбуміну, крові та її плазми, призначення глюкокортикоїдів.
Значне місце в боротьбі з асцитом відводиться сечогінних засобів. Проте ідеального діуретика не існує, особливо при цирозі печінки, при якому механізм затримки води надзвичайно складний. Застосування осмотичних діуретиків може викликати збільшення накопичення вільної рідини у набряків хворого цирозом печінки. Викликане ними зменшення реабсорбції води та натрію в проксимальних ниркових канальцях анулюється підвищеної реабсорбцією у дистальних відділах канальців.
Ртутні діуретики, що володіють вираженим хлор - і натриуретическим дією, викликають хлоремический алкалоз, в умовах якого ефект їх дії припиняється. Придатні для боротьби з асцитом у хворих на цироз печінки гетероциклічні сульфонамиды (гіпотіазид). Однак і вони можуть викликати серйозні ускладнення. Діуретичний ефект органічних сполук ртуті і похідних хлортиазида зумовлений блокадою реабсорбції натрію та вторинної блокадою реабсорбції води в проксимальному відділі ниркових канальців (рис. 63).
Рис. 63. Схема дії хлортиазидовых похідних і альдактона, пригнічення реабсорбції електролітів у печінкових канальцях.
Потовщеними стрілками позначена посилена реабсорбції (Б. Ласло).
Однак при проходженні фільтрату через дистальний відділ канальців, функція якого порушена надлишком альдостерону, велика кількість натрію замінюється калієм. Наслідком є гіпокаліємія.
Поряд з цим препарати групи тиазида, які в деякій мірі пригнічують дію карбоангідрази, можуть значно підвищувати вміст аміаку в ниркових венах. Збільшення циркулюючого амонію, а головним чином виражена гіпокаліємія, можуть викликати стан, схожий на Печінкову кому (Macil та ін., 1958; Sherlock, 1958, та ін). Остання обставина робить неприйнятним застосування хворим на цироз печінки інгібіторів карбоангідрази: ацетазоламіду, фонуріта (Posner, Plum, 1960).
Потужним діуретичним препаратом, є засобом вибору при печінковій недостатності, служить лазикс. Пригнічуючи реабсорбцію натрію у всіх відділах канальців, він викликає виражений натриурез без значної втрати калію. Близьким до лазиксу дією володіє етакринова кислота, призначувана по 50-200 мг на добу. Триамтерен, не будучи антагоністом альдостерону, діє подібно спиролактонам, блокуючи реабсорбцію натрію в дистальних відділах ниркових канальців і зберігаючи калій (Sherlock, 1968).
Таким чином, загальноприйняті діуретики впливають на проксимальні ниркові канальці. Точка програми затримує натрій дії альдостерону знаходиться в дистальних відділах канальців. Звідси зрозуміло, що при гіперальдостеронізмі діуретичні засоби часто не ефективні, так як натрій і хлор, що виділяються в результаті пригнічення реабсорбції води в проксимальних відділах, всмоктуються в дистальних відділах ниркових канальців (див. рис. 63).
В резистентних до діуретиків випадках варто спробувати поєднувати їх з преднізолоном у розрахунку на описане раніше дію. Щоб уникнути загрозливої гіпокаліємії потрібно забезпечити надходження калію (3 рази у день по 1-2 г хлористого калію або фосфату калію). Більш ефективним є включення в терапію антагоністів альдостерону групи спиролактонов. Останні, синтезовані Cella і Kagawa (1953), пригнічують дію альдостерону на рівні дистальних відділів ниркових канальців і тим підвищують виділення натрію і хлору, одночасно зменшуючи екскрецію калію (див. рис. 63). Найбільш ефективний препарат з спиролактонов відомий під назвою «альдактон». Він застосовується добовими дозами в 4-6 прийомів по 100 мг. Препарат сам по собі не має енергійним сечогінну дію, тому його слід застосовувати в поєднанні з іншими, зокрема тіазидовими сечогінними. Цим досягається блокада реабсорбції натрію одночасно як в проксимальному, так і дистальному відділах ниркових канальців.
Bolvin і Fauvert (1970) повідомляють про успішне використання препарату антиальдостерон 11614-RP (Phanuran) у дозі 300 мл на добу для ліквідації асциту у випадках, де поєднання діуретиків і альдактона не було ефективним.
Можливе застосування і природних антагоністів альдостерону. Так, великі дози прогестерону (не менше 50 мг в день) надають натриуретическое дію (Landau, 1955). Але діуретичний ефект прогестерону виявився помірним і ненадійним. Адрено-кортикостатические речовини (інгібітори альдостерону) - амфенон-В, метапірон (s'-4885) - по ефективності не мають переваг перед спиролактонами. Застосування їх повинно обов'язково супроводжуватися призначенням синтетичних глюкокортикоїдів (для протидії підвищеної мобілізації АКТГ) і діуретиків. При застосуванні діуретиків слід звертати увагу на рівновага електролітів і на збереження нормального рН крові. Навіть при сумісному застосуванні спиролактонов і діуретиків у деяких хворих на пізніх стадіях цирозу печінки не вдається досягти належного діурезу. Дослідження Shinaberger і Galambos (1964) показали, що в цих випадках велике значення має зниження клубочкової ниркової фільтрації. Автор вважає, що для таких хворих необхідний суворий постільний режим. Певне позитивне значення в ситуації, що розглядається, може мати і призначення глюкокортикоїдів, здатних підсилити ефективний нирковий плазмоток і клубочкову фільтрацію.
Shinaberger і Galambos (1964) показали також, що у хворих на цироз печінки при відсутності будь-яких порушень серцевої діяльності призначення препаратів наперстянки збільшує хвилинний об'єм серця і тим самим посилює клубочкову фільтрацію в нирках. Ці дані роблять обгрунтованим використання серцевих глікозидів поряд з іншими заходами для лікування рефрактерних асцитов.
Парацентез слід проводити лише при наявності рефрактерного до вищевикладеного лікування асциту, при появі задишки, різких болів в животі.
