Лихоманка (febris). Термін лихоманка в давнину означало гостре гарячкове захворювання. Умовне застосування його в нозологическом сенсі ще збереглося в найменуванні деяких хвороб (Ку-лихоманка та ін). У сучасному науковому розумінні лихоманка (гарячкова реакція) - типовий симптомокомплекс, що спостерігається при багатьох інфекційних та неінфекційних хворобах і виражається головним чином у незалежне від зовнішньої температури ненормальний розігріванні тіла хворого.
В гарячковий симптомокомплекс спочатку включали більшість порушень функцій (обміну, нервової, травної, серцево-судинної систем та ін., дистрофічні процеси в органах і т. д.), типових для гострого тифозного стану, вважаючи ці розлади наслідком високої температури. Пізніше сутність лихоманки намагалися зводити до інфекційної інтоксикації, вважаючи саме підвищення температури лише наслідком посилення обміну і розладу функцій. Однак підвищення температури тіла при Л. безпосередньо не пов'язано зі ступенем порушень обміну і особливостями розладів функцій при різних хворобах.
Фізіологічний механізм Л. в принципі завжди однаковий і зараз досить з'ясований; в його основі лежить своєрідна патологічна реакція гіпоталамічних центрів терморегуляції (див.) на діючі на них в ході різних захворювань пірогенні подразники екзогенного і ендогенного походження. Руйнування центрів теплорегуляції або їх функціональне пригнічення (наркоз, вплив бромідами, деякі форми психічних захворювань, експериментальні неврози та ін) знижують або усувають гарячкову реакцію; підвищення збудливості цих центрів посилює і прискорює її розвиток. Зі збільшенням дози вводяться в організм пірогенних препаратів або бактеріальних агентів температурна реакція посилюється лише до відомої межі (в середньому до 40,5-41°); подальше збільшення дози викликає атипову реакцію з переважанням гипотермической фази. Відсутність лихоманки характерно і для найбільш важких, токсичних форм і стадій ряду гострих інфекцій.
Тварини з нестійкою температурою тіла і недосконалою теплорегуляцией лихоманять слабо і атипово. Найбільш виражена лихоманка у вищих теплокровних і людини, у яких значно зростає чутливість центрів теплорегуляції до пирогенным подразників. У новонароджених дітей, незважаючи на більш різкі розлади обміну при інфекціях, Л. протікає атипово; лише у другій половині першого року життя характер Л. починає наближатися до «дорослого» типу. Здатність центрального апарату теплорегуляції реагувати на пірогенні подразники підвищенням температури тіла (див.) і тимчасової установкою регуляції теплообміну на новому, більш високому рівні сформувалася в процесі еволюції вищих теплокровних в результаті частого впливу на них патологічних подразників цього типу. Подібно ряду інших реакцій (наприклад, стрес-реакція, запалення, імунітет), лихоманка є філогенетично закріпленої патологічної (пристосувальною у своїй основі) реакцією.
По етіології гарячкові реакції поділяють на інфекційні та неінфекційні, між якими немає чіткої патогенетичної межі, так як механізм розвитку Л. в обох випадках подібний. При інфекційних захворюваннях виникнення лихоманки пов'язано з дією на організм мікробних токсинів, продуктів обміну і розпаду мікробів. З оболонок багатьох патогенних і непатогенних) бактерій препаративным шляхом виділені липополисахаридные термостабільні комплекси, позбавлені специфічної токсичності і майже неантигенные, але надзвичайно високо активні в пірогенному і біологічному відношенні. Препарати цього типу (пірогенал; зарубіжні пирексаль, пиромен та ін) застосовують зараз в лікувальних цілях та для штучного викликання Л. (див. Піротерапія). З забрудненням речовинами цього типу пов'язують і температурні реакції, що виникають іноді при внутрішньовенних введеннях стерильних розчинів і ліків. Пірогенних властивостями володіють і термолабільні білкові фракції ряду мікробних клітин. Ідентичні чи вони продуктів, який утворюється при природному ферментативному руйнування мікробів,- не цілком з'ясовано.
Введення бактеріальних пірогенних препаратів у кров викликає шалений напад через 30-40 хв.; специфічні ознаки перебудови відповідних нервових центрів можуть бути виявлені ще раніше. При внутрішньом'язовому, а особливо підшкірному введенні потрібні великі дози пірогенів і реакція виникає повільніше. Навпаки, при введенні в шлуночки мозку гостру викликають лихоманку дози пірогенів у 50-100 разів менші, ніж при внутрішньовенному введенні. В речовину мозку ліпополісахариди майже не проникають, і залишається не цілком ясним, діють вони на якісь рецепторні прилади мозку безпосередньо чи тільки через посередництво виникають під їх впливом в мозку медіаторів (за деякими даними, серотоніну).
Введення екзогенних (бактеріальних) пірогенів, крім того, викликає поява в крові так званих ендогенних, або вторинних, пірогенів - термолабільних білкових тіл, що мають важливе, якщо не головне, значення у підтриманні гарячкової реакції. Вторинні пірогени утворюються в нейтрофільних лейкоцитах (можливо, і в лімфоцитах, селезінці та інших тканинах) тільки під впливом роздратування, так як у нормальних клітинах пірогенні речовини не виявлено. Стимуляція утворення эндопирогена лейкоцитами під впливом бактеріальних пірогенів встановлена і in vitro. Эндопироген утворюють (мабуть, шляхом активного синтезу) лише живі та активні лейкоцити; блокатори синтезу білка і ферментів окисного фосфорилювання, як і різке охолодження, припиняють синтез эндопирогена. Інкубація лейкоцитів при підвищеній (40°) температурі його підсилює. Хім. структура лейкоцитарного пирога ще мало вивчена, як і ставлення його до інших біологічно активних продуктів життєдіяльності лейкоцитів, що виникають під впливом бактеріальних токсинів і вірусів (див. Інтерферон). Мічені эндопирогены, в протилежність экзопирогенам, легко проникають в область гіпоталамічних центрів; латентний період реакції при введенні їх в кров або шлуночки мозку коротше, при повторних введеннях звикання до них не виникає. Пирогеноактивные комплекси можуть, мабуть, утворюватися і при імунологічних реакціях типу зв'язування антигену з антитілом (при імунному гемолізі та ін). Отже, механізм розвитку і підтримки лихоманки при інфекції складний і включає ряд проміжних ланок.
Освіта ендогенних (насамперед лейкоцитарних) пірогенів грає роль і у виникненні неінфекційних гарячкових реакцій при асептичному запаленні, пов'язаному із зруйнуванням та пошкодженням тканин травмою, дратівливими речовинами та ін. При гострій лейкопенії або придушенні життєдіяльності лейкоцитів (наприклад, ембіхіном) пошкодження тканин скипидаром не викликає звичайної Л., хоча при введенні эндопирогенов на цьому тлі виникає типова реакція. Можливо, що пирогенное дію чужорідного білка є також опосередкованим. Пирогенны і деякі продукти розпаду стероїдних гормонів, але їх роль у розвитку тих чи інших патологічних станів ще не досліджена. Асептичні гарячкові реакції іноді можуть виникати рефлекторно при механічному подразненні сечовипускального каналу і жовчного міхура, при травмі провідних шляхів в шийної частини спинного мозку, при травматичних пошкодженнях і механічному здавленні тканин гіпоталамуса та деяких інших відділів ЦНС. Які умови приводять в окремих випадках до включення в комплекс вегетативних реакцій підвищення температури при емоціях і можливо тривале підтримання лихоманки за типом термоневроз у психічно здорових людей,- ще не ясно.
Одноразове введення пірогенів викликає гарячкову реакцію, що триває в залежності від дози і способу їх введення від 3-5 до 8-12 год. (рідко до 18 - 24 год.) і проходить три стадії: підйому температури (stadium increment!), стояння (acme, або stadium fastigii) і спаду (stadium decrementi). Прикладом такого звичайного гарячкового циклу є малярійний напад (рис. 1). Повторюваність нападів хвороби, наприклад при малярії, поворотному тифі та ін., призводить до формування окремих гарячкових циклів різної тривалості - від кількох годин до кількох днів, змінюються більш або менш тривалими періодами апірексіі. Температурні криві відображають у таких випадках не особливості Л., а періодичність проявів хвороби.
Рис. 1. Криві температури, теплопродукції і тепловіддачі при нападі малярії.
Рис. 2. Криві температури, пульсу і дихання при крупозній пневмонії. Температурна крива постійного типу.
Розрізняють наступні типи температурних кривих при довгостроково поточних гарячкових процесах: 1) постійна лихоманка (febris continue) з добовими коливаннями температури, як і в нормі, в межах 1° і з збереженням на новому, більш високому рівні нормального добового ритму: мінімум 4-6 год., максимум в 17-20 годин (рис. 2); 2) реміттірующая, або попускає, лихоманка (f. remittens) з добовими коливаннями 1° (рис. 3); 3) інтермітуюча, або переміжна, Л. (f. intermittens) з падінням температури під час добового мінімуму до норми і нижче (рис. 3); 4) збочена Л. (f. inversa) з переміщенням добового мінімуму на ранкові години; 5) гектіческая, виснажує Л. (f. hectica) з великими перепадами температури (іноді до нормальних цифр) до 2-3 разів протягом доби (рис. 4); 6) неправильна Л. (f. atypica), що характеризується коливаннями температури протягом доби без певної закономірності. Останні три типи лихоманки можуть переходити один в одного протягом захворювання (наприклад, при сепсисі, деяких формах туберкульозу легень та ін). Вони відображають поєднання масивної пірогенний стимуляції нервових центрів з токсичною порушенням їх діяльності та прогностично несприятливі. При кризі (див.) постійна Л. може завершитися падінням температури до нормальних цифр і нижче протягом одного-двох годин.
Частіше в кінці хвороби температура знижується поступово, день від дня, літично. Постійна температурна крива може переходити у цьому періоді в ремиттирующую і навіть інтерміттируючую у зв'язку з високою збудливістю центрів при зниженні їх функціональної стійкості (рис. 3).
Рис. 3. Криві температури і пульсу (переривчаста лінія) при черевному тифі; 4 - 10-й дні - постійна лихоманка, 10-15-й дні - реміттірующая, 16-18-й дні - інтермітуюча.
Рис. 4. Криві температури, пульсу і дихання при сепсисі. Неправильна гектіческая лихоманка.
По мірі підвищення температури розрізняють: а) субфебрильну лихоманку (не вище 38°), б) помірну (до 39°), в) високу (до 40,5-41°) і г) гіперпіретіческую (вище 41°). Остання є небезпечним симптомом. Випадки підвищення температури до 43° з наступним видужанням відносяться до розряду казуїстичних.
Гострота температурної реакції залежить від форми і тяжкості хвороби, але при інших рівних умовах варіює в широких межах в зв'язку з особливостями реактивності хворого (конституціональними, віковими, пов'язаними з функціональним станом нервової і ендокринної систем, харчуванням та ін). У типових випадках при гострих інфекціях, помірно висока Л. - найбільш сприятлива форма реакції, а її відсутність (як і гиперпиретическая реакція) вказує на більшу тяжкість захворювання. Усунення або ослаблення лихоманки під впливом сучасних етіотропних засобів при багатьох інфекціях свідчить про пригнічення активності збудника і служить сприятливим симптомом.
Підвищення температури тіла і регулювання теплообміну при Л. на новому, більш високому рівні пов'язані з перебудовою діяльності відповідних нервових центрів під впливом пірогенних подразників і з використанням в новій формі звичайних механізмів хімічної і фізичної терморегуляції. Накопичення тепла в стадії підйому температури досягається тимчасовим перевагою теплопродукції над рівнем теплових втрат; під час стояння температури на високих цифрах продукція і віддача тепла врівноважені, а при падінні її тепловіддача перевищує теплопродукцію. Ці відносини обов'язкові для розвитку кожного гарячкового циклу і для кожного значного перепаду температурної кривої протягом Л. Абсолютний рівень змін теплопродукції і тепловіддачі і співвідношення між ними при подібній висоті лихоманки можуть сильно варіювати в залежності від характеру захворювання, реактивності хворого і оточуючих температурних умов
(рис. 5). Найбільший приріст теплопродукції (на 50-100% і більше) спостерігається при швидкому підвищенні температури, лихоманці; на висоті стояння Л. утворення тепла може знижуватися майже до норми і часто знову наростає в стадії спаду (рис. 1). Сумарний приріст теплопродукції і обміну за весь гарячковий період в подібних випадках невеликий (10 - 30%). На відміну від цього, при токсичному порушенні обміну, супутньому деяких інфекцій, утворення тепла може залишатися високим і на висоті лихоманки.
Помірно висока неускладнена Л., навіть тривала, сама по собі не викликає значних і небезпечних розладів функцій (С. П. Боткін та ін). Це підтверджується і досвідом пиротерапии (див.).
Рис. 5. Схематичні криві температури тіла, теплопродукції і тепловіддачі при лихоманці (I, II, III) та м'язовій роботі (IV): 1 - температура тіла; 2 - теплопродукція; 3 - тепловіддача; 4 - зміни теплового балансу в різні періоди лихоманки. Заштриховані трикутники періоди накопичення і виведення надлишку тепла.
Негативний баланс азоту при багатьох гарячкових станах обумовлений не підвищеною температурою, а супутніми факторами (інтоксикація, голодування тощо). Придушення лихоманки жарознижувальними при інфекціях не усуває розвитку патологоанатомічних порушень (наприклад, ураження кишечника при черевному тифі) або гальмування шлункової секреції, характерного для дії бактеріальних пірогенів. На токсична, не залежне від підвищення температури (до відомої межі) походження марення і розладів вищої нервової діяльності при деяких інфекціях вказував ще С. П. Боткін. Ряд позитивних ефектів, що виникають при введенні бактеріальних ліпополісахаридів (стрессорное дія, вплив на активність лейкоцитів, проникність сполучної тканини, процеси регенерації тощо), також не є прямим наслідком лихоманки, а виникає незалежно від неї. Сам температурний фактор служить найбільш загальним і універсальним регулятором швидкості хімічних реакцій і активності ферментів; з підвищенням температури тіла певною мірою прискорюються і обмінні процеси.
Збереження при Л. діяльності нервових і гуморальних механізмів, що регулюють органо-тканинний обмін, виключає лінійне підпорядкування інтенсивності обмінних процесів в організмі впливу високої температури, обмежуючи підвищення обміну при цьому лише окремими органами і тканинами. В деяких випадках підвищення температури тіла створює більш сприятливі умови для реалізації ряду пристосувальних реакцій організму, пов'язаних з підвищенням енергетичного обміну в клітинах, збудливості і реактивності живих структур. На цьому і засноване, мабуть, біологічне значення гарячкової реакції. Це підтверджується, зокрема, сприятливим впливом на перебіг деяких інфекційних процесів нелихорадочного (фізичної) перегрівання, хоча однакове підвищення температури при цьому переноситься значно важче, ніж при гарячкових станах. Як і будь-яка генетично закріплена пристосувальна реакція, гарячка виникає стереотипно при дії певних подразників, незалежно від її користі або шкоди у кожному конкретному випадку. При певних умовах Л. може набувати небезпечне для організму значення. Тому в ряді випадків медикаментозне придушення гарячкової реакції є прямим завданням лікаря (наприклад, при токсичних синдромах у дітей).
