У здорової людини вміст ліпідів знаходиться в межах певних фізіологічних коливань, які приймаються за норму. Вже давно помічено, що при нефропатіях, поряд з порушенням білкового обміну, що значно страждає і ліпідний обмін. Раніше вважалося, що тільки нефротическому синдрому (нефрозо-нефриту) властиво порушення ліпідного обміну. Проте в роботах останніх років показано, що при цілому ряді нефропатій (гострий нефрит з ізольованим сечовим та гіпертонічним синдромом, хронічний нефрит з гіпертонічним синдромом і змішана форма) є зміни в ліпідному обміні. В даний час методична оснащеність дослідних лабораторій така, що дозволяє виявити порушення ліпідного обміну вже в початковій фазі розвитку нефропатії. Так, при гострому дифузному гломерулонефриті (гематуричний варіант) вже на 14-20-й день від початку захворювання виявлено підвищення вмісту холестерину (Н. А. Коровіна, 1966), загальних ліпідів сироватки крові (Н. А. Коровіна, 1966; Heyman, Wilson, 1959). Методом електрофорезу ліпопротеїдів у поліакриламідному гелі (А. А. Стороженко, 1974) та електрофорезу на папері (Д. Н. Розенштейн, 1961; В. П. Алфьоров, 1969), виявлені зміни на липидограммах сироватки крові зі збільшенням інтенсивності фракцій пре-β - і β-ліпопротеїдів і зменшенням фракції α-ліпопротеїдів.
При гострому нефриті з набряково-гіпертонічним синдромом порушення ліпідного обміну мають більш глибокий характер. Виявляється достовірне збільшення загальних ліпідів сироватки крові, холестерину, β-ліпопротеїдів. У два рази порівняно з контрольною групою збільшується фракція пре-β-ліпопротеїдів і закономірно зменшується фракція альфа-ліпопротеїдів (В. П. Алфьоров, 1966; Р. В. Алексєєв, А. А. Стороженко, 1974).
Є незначна кількість робіт, що стосуються вивчення ліпідного обміну при хронічному нефриті з ізольованим сечовим синдромом та гіпертонічної його формі. О. В. Перевозчикова (1969) вивчала особливості ліпідного обміну при гематурической формі хронічного гломерулонефриту у дітей. Нею встановлено, що при легкій і середній тяжкості перебігу хвороби зміни в ліпідному обміні характеризувалися незначним відхиленням від норми. При тяжкій формі перебігу відзначено значне збільшення загальних ліпідів, фосфоролипидов, холестерину і β-ліпопротеїдів. Такі ж дані отримані А. А. Стороженко (1974) при дослідженні ліпідного обміну у дорослих з хронічним нефритом з ізольованим сечовим синдромом, а на липидограммах сироватки крові, отриманих методом електрофорезу в поліакриламідному гелі, визначено підвищення інтенсивності фракцій пре-β - і β-ліпопротеїдів і зменшення фракції α-ліпопротеїдів,
Є вказівки на зміни ліпідного обміну і при гіпертонічній формі хронічного гломерулонефриту. Р. П. Шульцев, Е. С. Мутина (1969), А. А. Стороженко (1974) відзначають достовірне збільшення β-ліпопротеїдів, холестерину, сумарної кількості ліпідів, зменшення лецитину і зміна співвідношення фракцій ліпопротеїдів сироватки крові при хронічному нефриті з гіпертонічним синдромом.
Особливо глибоко проаналізована динаміка ліпідного обміну при хронічному дифузному гломерулонефриті з нефротичним синдромом (рис. 59, 60). Саме для нефротичного синдрому характерно максимальне збільшення загальних ліпідів крові, холестерину, β-ліпопротеїдів (А. А. Жукова, 1963; Г. П. Шульцев, Е. С. Мутина, 1969). При вивченні фракційного складу ліпопротеїну у сироватці крові методом електрофорезу на папері (А. А. Жукова, 1963; Н. А. Ратнер та ін, 1963; Bryla, 1963) визначено різке збільшення p-ліпопротеїдів і значне зниження α-ліпопротеїдів, а при електрофорезі на поліакриламідному гелі (А. А. Стороженко, 1974)-інтенсивні фракції пре-β - і β-ліпопротеїдів з майже повним зникненням α-ліпопротеїдів. При иммуноэлектрофоретическом дослідженні сироватки крові (М. П. Матвєєв, Л. В. Шатунова, 1969) та при вивченні протеинограмм методом електрофорезу в крохмальному гелі (Milliez et al„ 1959) у хворих на хронічний нефрит з нефротичним синдромом на фоні гіпоальбумінемії також виявлено збільшення β-липопротеида.
Рис. 69. Ліпідограма і денситограмма сироватки крові здорової людини (електрофорез в поліакриламідному гелі).
X-хиломикроны; β1, β2 - ліпопротеїди; α1, α2 - ліпопротеїди; А/Н-альбумін з неэстерифицированными жирними кислотами.
Рис. 60. Ліпідограма і денситограмма сироватки крові хворого хронічним дифузним гломерулонефритом з нефротичним синдромом (електрофорез в поліакриламідному гелі).
X-хиломикроны; пре-β-пре-бета-ліпопротеїди; β1, β2 - бета1 і бета2-ліпопротеїди; α1, α2 - альфа1 і альфа2-ліпопротеїди.
При дифузному гломерулонефриті у дітей Н. Н. Смирнова (1974) методом тонкошарової хроматографії вивчала зміни змісту глицерофосфолипидов. У всіх обстежених хворих автор виявила виражені зміни фосфоліпідного обміну, які проявляються зростанням абсолютного і відносного вмісту холинфосфатида, при цьому збільшення частки останнього при тому чи іншому варіанті гломерулонефриту відбувалося за рахунок своєрідного перерозподілу інших глинерофосфолипидов: лизохолинфосфатида, серинфосфатида, этаноламинфосфатида і фосфатидной кислоти.
Вивчення ліпідного обміну при пієлонефритах і амілоїдозі нирок присвячено скромне число робіт. Відомо, що при гострому пієлонефриті змін в ліпідному обміні немає. При хронічному пієлонефриті без вираженого порушення функції нирок виявлене збільшення вмісту холестерину і β-ліпопротеїдів, при зменшенні вмісту лецитину в сироватці крові.
У хворих з амілоїдозом нирок зміни в ліпідному обміні значні. Так, за даними М. Л. Щерба (1957), набряково-гіпотонічній стадії амілоїдозу нирок було підвищення вмісту холестерину сироватки крові. За даними ж Д. Н. Розенштейн (1961) і Г. П. Шульцева та ін. (1969), при амілоїдозі нирок відзначено наростання сумарної кількості ліпідів і β-ліпопротеїдів, а на липидограммах сироватки крові - різке зменшення інтенсивності фракцій α-ліпопротеїдів і значне збільшення β-ліпопротеїдів.
Важливе значення при нефропатіях має і зміна активності ліполітичних ферментів (липопротеидная ліпаза та її активатор - гепарин). Дані про активність липопротеидной ліпази та зміст вільного гепарину при нефропатіях нечисленні і суперечливі. За даними Е. Б. Лемберк (1965), максимальна дія липопротеидной ліпази (фактора просвітлення) спостерігається протягом 30 хв після жирової навантаження, і вже через 24 год загальна кількість β-ліпопротеїдів і склад їх фракцій зазвичай повертаються до норми. Активність липопротеидной ліпази досліджували в декількох напрямках: шляхом інкубації її з жировими емульсіями, визначення її активності по різниці оптичної щільності плазми до і після введення гепарину. При вивченні активності липопротеидной ліпази у ниркових хворих виявлено її уповільнення при липоидном нефрозі (Ф. Л. Лейтес, 1965) і ідіопатичному нефротичному синдромі (Lawrence та ін, 1969). Виразне зниження активності ферменту спостерігалося у хворих нефрозом після внутрішньовенного введення гепарину (Mutsuo, Ichiro, 1970). Gross та ін (1958), Larcan, Wolff (1962) виявили зниження її активності при хронічному нефриті з нефротичним синдромом, у той же час Rosenman та ін. (1954) і Day, Wilkinson (1957)-відсутність змін, а Н. Ст. Нікіфорова (1967) навіть підвищення її активності. А. А. Стороженко (1974) вказує як на підвищення, так і зниження активності липопротеидной ліпази в залежності від форми нефропатії. Н. А. Коровіна (1967) вказує на підвищення активності липопротеидной ліпази у дітей з гематурическими формами хронічного нефриту, на наявність гипергепаринемии при деяких формах гострого і хронічного нефриту вказує Е. К. Жаворонкова (1973), за даними А. А. Стороженко (1974), при окремих формах дифузного ураження нирок визначена гіпер-, а при інших - гипогепаринемия.
Порушення ліпідного обміну при нефропатіях проявляються не тільки в зміні ліпідного спектру сироватки крові, але і в ліпідурії. Про можливості ліпідурії при нефропатіях у сучасній літературі висловлюються суперечливі думки. Одні автори заперечують можливість ліпідурії при захворюваннях нирок, інші ж вказують на можливість її виникнення вже при гострому нефриті.
Так, М. П. Тумановський (1963) виявив липидурию на 2-3-му тижні від початку гострого нефриту. Schrade (1956), використовуючи метод електрофорезу на папері, визначив у хворих на хронічний нефрит з нефротичним синдромом виділення трьох фракцій ліпідів з сечею. У результаті своїх досліджень автор встановив пряму залежність між протеїнурією і липидурией, але виявив, що виділення білків із сечею у 43-163 рази більше, ніж ліпідів. Відзначено, що при нефротичному синдромі хронічного нефриту виділення ліпідів більше, ніж при гематурическом його варіанті. Е. М. Тареевидр. (1963) при хронічному нефриті з нефротичним синдромом виявили ліпопротеїди і кристали холестерину в сечі. Липидурия не знижувалася і при нирковій недостатності. А. А. Стороженко (1974) досліджував сечу у хворих гострим і хронічним нефритом, а також хронічним пієлонефритом методом електрофорезу в поліакриламідному гелі. Ним встановлено, що при гострому нефриті з ізольованим і набряково-гіпертонічним синдромом, хронічному нефриті з ізольованим і гіпертонічним синдромами і при хронічному пієлонефриті ліпопротеїди в сечі відсутні. Помірна липопротеидурия відзначена у хворих хронічним нефритом змішаної форми і масивна - при нефротичному синдромі і хронічної ниркової недостатності. У хворих з вираженою хронічною нирковою недостатністю на уролипопротеидограммах чітко визначалися всі фракції ліпопротеїдів, але з іншим їх співвідношенням, ніж у сироватці крові (рис. 61, 62).
Рис. 61. Ліпідограма і денситограмма сечі хворого хронічним дифузним гломерулонефритом, змішана форма.
X-залишки фарби; пре-бета-ліпопротеїди; β1, β2 - бета1 і бета2-ліпопротеїди; α-альфа-ліпопротеїди; А/Н-альбумін.
Рис. 62. Ліпідограма і денситограмма сечі хворого хронічним дифузним гломерулонефритом з нефротичним синдромом (електрофорез в поліакриламідному гелі).
X-залишки фарби: пре-β-пре-бета-ліпопротеїди; β1 - бета1-ліпопротеїди; β2, α, А/Н - фракція, що включає бета2-, альфа-ліпопротеїди та альбумін.
На відміну від первинних гиперлипидемий (вроджені зміни ліпідного обміну, ксантоматоз) порушення ліпідного обміну при нефропатіях є вторинним. Встановлення типу гіперліпідемії (гіперліпопротеїдемії) розкриває її особливості і дозволяє диференційовано підійти до ліпотропної терапії. Ось чому представляється важливим оцінити зміни ліпідного обміну при нефропатіях з позицій сучасних уявлень про типи гиперлипопротеидемий. Виявилося, що при хронічному нефриті з ізольованим сечовим синдромом зміни в ліпідному обміні характерні для другого типу гиперлипопротеидемий за Frederickson (1965), а при гострому нефриті з набряково-гіпертонічним синдромом, хронічному нефриті з гіпертонічним та нефротичним синдромами і при хронічному пієлонефриті з порушенням азотовидільної функції відзначається четвертий тип гіперліпопротеїдемії.
Таким чином, при нефропатіях є загальна тенденція до порушення ліпідного обміну. Мабуть, характер порушення ліпідного обміну не залежить від етіології нефропатії, а ступінь вираженості цих порушень визначається гостротою основного патологічного процесу, тяжкістю захворювання і вираженістю ниркової недостатності. У літературі питання про залежність стану ліпідного обміну від ступеня ниркової недостатності висвітлено недостатньо. Встановлено, що при хронічному гломерулонефриті у міру розвитку ниркової недостатності порушення ліпідного обміну, посилюються, а в термінальній стадії характеризуються зниженням вмісту холестерину і загальних ліпідів сироватки крові, помірної гіпер-β-липопротеидемией (Н. А. Коровіна, 1967; Г. П. Шульцев, Е. С. Мутина, 1969). Особливо різко при цьому змінюється липопротеидный спектр сироватки крові з майже повним зникненням α-ліпопротеїдів і збільшенням вмісту пре-β - і β-ліпопротеїдів, іноді до 100% (рис. 63). При різко вираженій нирковій недостатності вміст вільного гепарину досягає найвищого рівня, а активність липопротеидной ліпази стає мінімальною (А. А. Стороженко, 1974).
Є певний паралелізм між глибиною змін глицерофосфолипидов і ступенем хронічної ниркової недостатності. За даними Н. Н. Смирнової (1974), у хворих на хронічний гломерулонефрит при першій ступені ниркової недостатності збільшується відносний вміст холинфосфатида за рахунок зменшення частки фосфатидной кислоти. Це збільшення кількості холинфосфатида при зменшенні фосфатидной кислоти стає особливо значним при хронічній нирковій недостатності III і IV ступеня; характерно, що при II ступені ниркової недостатності не було виявлено істотних змін у розподілі фосфоліпідів, що автор пов'язує з можливим розвитком адаптації організму до патологічних умов обміну.
Рис. 63. Ліпідограма і денситограмма сироватки крові хворого хронічним дифузним гломерулонефритом в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності (електрофорез в поліакриламідному гелі).
К-хиломикроны; пре-β-пре-бета-ліпопротеїди β1, β2 - бета1 і бета2 - ліпопротеїди; альфа-ліпопротеїди відсутні.
У хворих на хронічний пієлонефрит з приєднанням вираженій недостатності концентраційної функції нирок і азотемії відмічено значне наростання рівня Β-ліпопротеїдів і зниження вмісту холестерину і лецитину (Р. П. Шульцев, Е. С. Мутина, 1969; М. В. Пиневич, В. Ф. Римша, 1972). Характерно зміна якісного складу ліпопротеїдів з виразним наростанням пре-β-ліпопротеїдів і β-ліпопротеїдів і зниженням α-ліпопротеїдів (А. А. Стороженко, 1974). У всіх хворих з вираженим ступенем хронічної ниркової недостатності знижений рівень естерифікації холестерину, що, можливо, пов'язано з порушенням функціонального стану печінки (Н. Н. Смирнова, 1974).
Для виявлення характеру залежності між змінами ліпідного обміну і ступенем порушення функціонального стану нирок нами визначалася зв'язок між показниками ліпідного обміну, з одного боку, концентраційною функцією нирок та рівнем залишкового азоту - з іншого.
Для порівняння були взяті 36 хворих хронічним нефритом з порушенням азотовидільної функції нирок, розділені на три підгрупи в залежності від ступеня азотемії: 1-ша підгрупа з рівнем залишкового азоту від 40 до 50 мг%; 2-а підгрупа - від 50 до 100 мг%; 3-я підгрупа - понад 100 мг%.
При визначенні сили зв'язки між показниками ліпідного обміну та рівня залишкового азоту у хворих хронічним дифузним гломерулонефритом виявилося, що є слабка і недостовірна зворотна кореляція між вмістом загальних жирів і рівнем залишкового азоту (-0,779 = r<r05); кількістю холестерину і залишкового азоту (-0,909 = r<r05); рівнем p-ліпопротеїдів і вмістом залишкового азоту (-0,813=r<r05).
Є слабка і недостовірна коррелятивная зв'язок між відсотковим вмістом p-ліпопротеїдів і рівнем залишкового азоту ( + 0,647 = р<г05). Така ж слабка, але зворотна кореляція виявлена між вмістом α-ліпопротеїдів і кількістю залишкового азоту (-0,918 = р<г05) . Недостовірна зв'язок мається між активністю липопротеидной ліпази і залишковим азотом (-0,918-r<r05). Слабка і недостовірна зв'язок встановлено між вмістом вільного гепарину та вмістом залишкового азоту (-0,880 = r<r05). Таким чином, не встановлено коррелятивной зв'язку між змінами показників ліпідного обміну і ступенем азотемії у хворих хронічним дифузним гломерулонефритом з порушенням азотовидільної функції нирок. Це вказує на відносну самостійність порушень як ліпідного, так і азотистого обміну при хронічній нирковій недостатності.
Перевірена сила зв'язку між змінами показників ліпідного обміну і концентраційною функцією нирок (табл.83) у хворих на гострий нефрит і різними формами хронічного нефриту з ізольованим сечовим синдромом, гіпертонічним синдромом, змішаної і нефротической формами, термінальною стадією. Виявилося, що є тісний і достовірна зворотна кореляція між вмістом загальних ліпідів і концентраційною функцією нирок (-0,861 =r>r05), відсотковим вмістом p-ліпопротеїдів і концентраційною здатністю нирок (-0,929 = r>r01). Достовірна, але пряма коррелятивная зв'язок виявлено між відсотковим вмістом α-ліпопротеїдів ( + 0,937 = r>r01), активністю липопротеидной ліпази (+0,878 = r>r05), з одного боку, і концентраційною здатністю нирок - з іншого. Не корелюють між собою рівень холестерину і концентраційна функція нирок (-0,211 = r<r05), концентраційна здатність нирок та утримання p-ліпопротеїдів (-0,274 = r<r05), вміст вільного гепарину і концентраційна функція нирок (-0,803 = = r<r05).
Таким чином, встановлена кореляція між концентраційною функцією нирок і деякими показниками ліпідного обміну: вмістом загальних ліпідів, зміною ліпопротеїдів на липидограмме сироватки крові та активністю липопротеидной ліпази. Інші ж показники ліпідного обміну з концентраційною здатністю нирок не корелюють.
