Термін вперше був ужитий у 1958 році karksi-nuia включно < і співавт. і потім включений в класифікації Fiaschi і співавт. (1959); Blainer і співавт. (1960) та ін. Проте з самого початку цей термін страждав невизначеністю. Одні вважають, що мембранозно-проліферативний гломерулонефрит являє собою просте поєднання проліферативних і мембранозних змін (вище вказувалося, що «істинний мембранозный гломерулонефрит» не супроводжується клітинною проліферацією); допускається також існування вогнищевої і дифузної форми мембранозно-проліферативного гломерулонефриту (Fiaschi і співавт., 1959; Ст. Ст. Сєров, 1973, і ін). Труднощі полягають у тому, що досі деякі дослідники відносять будь потовщення базальних мембран капілярів - осередкове або дифузне - до мембранозному гломерулонефриту (Schwartz і співавт., 1970). Однак існує форма гломерулонефриту, для якої поєднання дифузного потовщення базальних мембран капілярів з проліферацією клітин клубочків є характерним. В клубочках при цьому зазвичай виражена дольчатость. Вперше подібні зміни були описані Allen в 1951 році в якості лобулярного гломерулонефриту (що, зокрема, породило дискусію про товщині базальних мембран при лобулярном гломерулонефриті). Надалі було показано, що дифузне потовщення базальних мембран в сполученні з дифузною проліферацією мезангиальных та ендотеліальних клітин клубочків може бути використано в якості критерію мембранозно-проліферативного гломерулонефриту, відрізняється особливостями морфології і своєрідною клінічною картиною (Burkholder і співавт., 1970; West і McAdams, 1970; Б. Н. Цібель, 1972).
Рис. 14. Мембранозно-проліферативний гломерулонефрит (біоптат).
Дольчатость клубочка, збільшена кількість клітин, потовщені базальні мембрани капілярів по периферії часточок. Забарвлення гематоксилін-еозином, Ув. 300.
Рис. 15. Мембранозно-проліферативний гломерулонефрит (біоптат).
Дифузне потовщення базальних мембран капілярів, які здебільшого не сприймають срібло. Потовщений мезангиальный остов інтенсивно сріблиться. Імпрегнація з Джонсу-Моури. Ув. 1300.
Клубочки зазвичай мають часточкову будову (рис. 14) і в цьому відношенні нагадують лобулярный гломерулонефрит (Mandalenakis і співавт., 1971). Кількість клітин збільшено у 2-2,5 рази, велика частина їх розташовується в центрах часточок. Базальні мембрани капілярів потовщені, виглядають як гомогенні стрічки і забарвлюються в рожевий колір гематоксилін-еозином, в жовтий - пикрофуксином, в червоний - при PAS-реакції. При застосуванні деяких інших забарвлень виявляється значна зміна тинкториальных властивостей базальних мембран, не зустрічається ні при яких інших ураженнях клубочків. При фарбуванні азаном базальні мембрани, як правило, не сприймають аніліновий синій і забарвлюються в червоний колір азокармином. Однак найбільш чітке зміна тинкториальных властивостей базальних мембран виявляється при серебрении за методом Джонса або його модифікаціях. Базальні мембрани не сприймають срібло і фарбуються додатковим барвником (наприклад, оранж Ж)- В той же час потовщені і разволокненные мезангиальные волокна срібляться досить інтенсивно (рис. 15). Це зміна тинкториальных властивостей базальних мембран може слугувати чітким диференціальною ознакою мембранозно-проліферативного гломерулонефриту (Burkholder і співавт., 1970; West і McAdams, 1970).
Вперше подібні зміни базальних мембран при нефротичному синдромі спостерігав Jones (1957) і відніс їх до еволюції мембранозного гломерулонефриту. Однак, як показують спостереження інших авторів і наші власні дослідження, ці зміни виявляються і у випадках з клінічної давністю захворювання в кілька місяців, причому шиповидні виступи, характерні для мембранозного гломерулонефриту, не зустрічаються при будь-якій тривалості захворювання. На переважну проліферацію мезангиальных клітин і збільшення мезангиального матриксу при цій формі гломерулонефриту, у зв'язку з чим в клубочках стає виразною дольчатость, вказують Mandalenakis і співавт. (1971); Michael та співавт. (1971); West і McAdams (1970); Burkholder і співавт. (1970). Сутність змін базальних мембран і патогенез мембранозно-проліферативного гломерулонефриту видаються незрозумілими. Захворювання зустрічається переважно в підлітковому віці, характеризується нефротичним синдромом, тривалим, порівняно доброякісним перебігом зі спонтанними ремісіями, низьким рівнем сироваткового комплементу, відсутністю ефекту від стероїдної і иммунодепрессантной терапії (West і McAdams, 1970). Burkholder і співавт. (1970) знайшли відкладення в базальних мембранах IgG і IgM-глобуліну. Навпаки, Holland і Benett (1972) знайшли в базальних мембранах переважно відкладення βIC-глобуліну, a IgG лише в незначній кількості. Автори сумніваються в імунній природі цієї форми гломерулонефриту і відзначають невідповідність постійно низького рівня комплементу тривалих ремісій у перебігу захворювання. У цьому зв'язку становить інтерес еволюція морфологічних змін у клубочках. Herdman і співавт. (1970) спостерігали зменшення товщини базальних мембран при повторній біопсії у разі мембранозно-проліферативного гломерулонефриту. Ми встановили при повторній біопсії з клінічною ремісією не тільки зменшення товщини базальних мембран, але і часткове формування нових з відновленням їх тинкториальных властивостей. Процес протікав з участю подоцитов і супроводжувався зменшенням до норми кількості мезангиальных клітин (рис. 16). Ці зміни можуть відповідати клінічної ремісії захворювання. Можливо, фіксація комплементу викликає руйнування власних глікопротеїдів базальних мембран капілярів і інфільтрацію мембран гликопротеидами плазми; тинкториальные властивості откладывающегося білка відрізняються від мембран.
Рис. 16. Повторний біоптат того ж хворого, що на рис. 15, взятий
через 2 роки.
Мембрани капілярів порівняно з попереднім дослідженням значно тонше, місцями не відрізняються від нормальних, частина з них сріблиться. Мезангиальный остов також значно тонше. Імпрегнація і збільшення ті ж,
що на рис. 15.
Відновлення тинкториальных властивостей можливо тільки при відновленні самої мембрани. Захворювання характеризується порівняно тривалим перебігом, однак поступово клубочки можуть гиалинизироваться і розвивається ниркова недостатність (Jones, 1957; Mandalenakis і співавт., 1971). Тинкториальные властивості мембрани, характерні для цієї форми гломерулонефриту, зберігаються в клубочках і можуть бути використані для диференціальної діагностики і на секційному матеріалі. Зміни в канальцях відповідають фазі перебігу захворювання - при нефротичному синдромі в епітелії проксимальних звивистих канальців можуть накопичуватися білок і ліпіди, при нирковій недостатності спостерігаються атрофія канальців і понефронное запустеваніе.
Диференціальний діагноз на ранніх стадіях захворювання, коли проліферація виражена слабше, проводиться з мембранозным гломерулонефритом. Єдиним достовірним діагностичним ознакою є втрата аргирофилии базальними мембранами при серебрении за Джонсу - Моури у разі мембранозно-проліферативного гломерулонефриту та наявність серебрящихся шипів на кілька истонченной мембрані при мембранозном гломерулонефриті. У більш пізніх стадіях захворювання, при наявності вираженої дольчатой структури клубочків, проліферації і потовщення мембран, диференціювання проводиться з лобулярным гломерулонефритом. І в цьому випадку достовірною ознакою є відношення базальних мембран до срібла. При лобулярном гломерулонефриті аргирофилия базальних мембран при серебрении за Джонсу - Моури завжди зберігається або наростає у міру потовщення базальних мембран, в той час як при мембранозно-проліферативному гломерулонефриті спорідненість мембран до срібла повністю або частково (у випадках відновлення мембран) втрачається *.
