Встановлення діагнозу в ортопедо-травматологічних хворих повинно передувати ретельне вивчення об'єктивних даних і даних анамнезу. Доцільно при цьому дотримуватися певної схеми.
Анамнез дозволяє з'ясувати давність захворювання і його перебіг, механізм травми, характер надання першої допомоги, транспортування потерпілого і т. д. При вроджених захворюваннях опитування матері дозволяє уточнити протягом вагітності, характер родів, терміни початку ходьби дитини і т. д. Іноді скарги хворого та дані анамнезу дозволяють з великою ймовірністю наблизитися до постановки діагнозу.
Велике значення в діагностиці надається огляду, причому він повинен бути завжди порівняльним, що дозволяє виявити навіть незначні відхилення у формі. При огляді виявляють деформації хребта - бокові викривлення (сколіози) і викривлення в передньо-задньому напрямку (лордоз і кіфоз). Деформації суглобів (наприклад, збільшення суглобів в обсязі) легко виявляються під час огляду. Викривлення диафизов довгих трубчастих кісток, що виникло в результаті зміщення відламків під час травми, при неправильно зрощених переломів, а також внаслідок рахіту, порушення нормальної осі кінцівки, пов'язане з відхиленням дистального сегмента назовні, досередини, уперед, назад легко визначити при порівнянні зі здоровою кінцівкою (рис. 1). При множинних травмах, вроджених деформаціях, рахіті, туберкульозному ураженні кісток, захворюваннях центральної нервової системи необхідно не тільки оглядати ту частину тіла, на яку хворий скаржиться, в даний момент, але і провести загальне обстеження.
Рис. 1. Вісь ноги в нормі (a), genu varum bilateralis (б), genu vaegum bilateralis (в).
Огляд дозволяє виявити патологічні установки, визначити ступінь атрофії м'язів, стан шкірних покривів, що може мати значення при визначенні характеру лікувальних заходів.
Методом пальпації можна виявити локальну болючість у місці перелому, крепітація (хруст) уламків, ущільнення в суглобовій капсулі, випіт в суглобі, напруга м'язів і сухожиль, температуру шкірних покривів. При клінічному дослідженні пошкодженої кінцівки необхідно звертати увагу на цілість периферичних судин і нервів, наявність пульсу та активних рухів.
При дослідженні ортопедичних і травматологічних хворих часто виникає необхідність у вимірюванні довжини кінцівок та їх сегментів, а також амплітуди рухів у суглобах. Дані, отримані при вимірі довжини пошкодженої кінцівки, мають значення лише в порівнянні із здоровою кінцівкою. Вимірювання довжини проводиться сантиметровою стрічкою. Хворий приймає таке положення, при якому його кінцівки розташовуються симетрично. Довжину плеча досліджують від акроміального відростка до латерального або медіального виростка плеча, довжину передпліччя - від одного з виростків плеча до шилоподібного відростка променевої або ліктьової кістки. Вимірювання довжини нижньої кінцівки виробляють від передньо-верхньої ості клубової кістки або великого вертлюга до зовнішньої або внутрішньої щиколотки. Довжину стегна вимірюють від верхівки великого вертлюга до щілини колінного суглоба, головки малогомілкової кістки або нижнього краю надколінка (рис. 2).
Рис. 2. Вимірювання довжини стегна та гомілки за допомогою стрічки.
Розрізняють наступні види укорочення або подовження кінцівки:
1. Істинне (анатомічне) вкорочення або подовження. Воно обумовлено зміною довжини кісткового сегмента і визначається шляхом порівняння довжини здоровою і пошкодженої кінцівки. Анатомічне вкорочення визначається при затримці росту кістки в довжину після перенесеного раніше поліомієліту, після пошкодження епіфізарного хряща, при неправильно сросшемся переломі. Подовження кінцівки іноді спостерігається на ранніх стадіях розвитку кістково-суглобового туберкульозу (подразнення зони росту).
2. Позірна (проекційне) вкорочення або подовження. Воно обумовлено неправильною установкою кінцівки внаслідок контрактури або анкілозу в суглобі. Наприклад, анкілоз в ліктьовому суглобі в положенні згинання призводить до вкорочення руки, хоча довжина її окремих сегментів (плеча, передпліччя і кисті) може залишатися нормальною.
3. Відносне (дилокационное) вкорочення або подовження. Воно обумовлено зміщенням суглобових поверхонь і буває зазвичай при вивихах. Наприклад, при задньому вивиху стегна головка зміщується догори від кульшової западини, в результаті чого визначається вкорочення ноги, хоча анатомічна довжина її окремих сегментів залишається незмінною.
4. Функціональний, або сумарну, укорочення (сума дійсного, позірного і відносного укорочення) на нижньої кінцівки визначається у вертикальному положенні хворого.
Вимірювання рухів у суглобі проводиться за допомогою кутоміра (рис. 3). Розрізняють активні рухи, здійснювані самим хворим, і пасивні, коли вони вчиняються стороннім зусиллям, що буває, наприклад, при паралічі м'язів.
Рис. 3. Вимір амплітуди рухів у кульшовому суглобі за допомогою кутоміра.
Повна відсутність рухів у суглобі, називають анкілозом. Він виникає внаслідок зрощення суглобових поверхонь (кістковий анкілоз) або внаслідок утворення міцних рубцевих спайок між суглобовими поверхнями (фіброзний анкілоз). У рідкісних випадках утворюється внесуставной анкілоз за рахунок окостеніння м'яких тканин (м'язів, капсули), розташованих поблизу суглоба.
Обмеження рухливості в суглобі називають контрактурою. Розрізняють артрогенні (рубцеві зміни капсули і внутрішньосуглобового зв'язкового апарату), миогенные (фіброзна дегенерація м'язової тканини), десмогенные (зморщування фасцій і зв'язок), дерматогенные (рубцеві зміни шкіри), психогенні (істеричні, рефлекторні) контрактури. Частіше контрактури бувають комбінованими.
Визначення м'язової сили роблять наступним чином. Пропонують хворому зігнути, розігнути, призвести або відвести кінцівку; досліджує намагається створити опір, протидія цим рухам. Порівнюючи дані, отримані на хворої і здорової кінцівки, можна скласти уявлення про стан сили м'язів. Для більш точного вимірювання м'язової сили використовується динамометр.
У практиці ортопедів-травматологів з діагностичною та лікувальною метою доводиться прибігати до пункції суглоба і кістки, а також до биопсиям.
Пункція проводиться в положенні лежачи. Медичний працівник, який виробляє пункцію, ретельно миє руки, як перед операцією. Шкіру хворого обробляють настоянкою йоду, білизна і інструмент заздалегідь стерилізують. Для пункції суглобів використовують шприци ємністю 10 і 20 см3, тонкі голки діаметром 0,6-0,8 мм, чисті стерильні пробірки і предметні скла.
Місце уколу знеболюють введенням 0,5% розчину новокаїну. Прокол роблять з урахуванням анатомічних особливостей суглобів. В плечовому суглобі пункцію частіше проводять спереду, в проміжку між клювовідниє відростком лопатки й малим пагорком плечової кістки, а в ліктьовому суглобі - частіше ззаду, в проміжку між зовнішнім виростків плечової кістки і зовнішнім краєм ліктьового відростка, при цьому рука зігнута в ліктьовому суглобі під тупим кутом. Тазостегновий суглоб легше пункту вати зовні, над верхівкою великого вертлюга. Пункція колінного суглоба здійснюється у верхнього або нижнього полюсів колінної чашечки.
Пункційна біопсія кістки для диференціальної діагностики кісткових пухлин значно спростилося завдяки застосуванню спеціального інструментарію (рис. 4).
Рис. 4. Набір ЦИТО для внутрішньокісткової пункційної біопсії.
Пункційна біопсія проводиться наступним чином. Хворого укладають на операційний стіл. Шкіру на місці пункції двічі обробляють йодною настоянкою (волосся на шкірі повинні бути збриті до транспортування хворого в операційну). Стерильною голкою вводять новокаїн в м'які тканини до кістки з метою знеболювання, а потім в кістку вводять голку для біопсії ручним натисканням або за допомогою молотка. Голку повертають навколо осі і витягують разом з вмістом, яке в подальшому вивчають під мікроскопом.
Для визначення функціонального стану м'язів попользуют електрофізіологічні методи дослідження. Вони дозволяють визначити основні властивості м'язів - збудливість і скоротливість. Найбільш простий спосіб визначення збудливості м'язів - це дослідження фарадической і гальванічної збудливості, широко застосовуване в электродиагностике. Точне визначення м'язової збудливості набуває велике значення, коли травма рухового апарату або його захворювання пов'язані з ушкодженням нервової системи.
Велика роль рентгенологічного дослідження при пошкодженнях і захворюваннях опорно-рухового апарату. Рентгенографію проводять з метою діагностики, в процесі лікування для контролю за перебігом процесу зрощення, для визначення положення відламків і т. д., а також для оцінки результатів лікування у віддаленому періоді.
Поряд з рентгенографією як основним методом рентгенологічного дослідження в ортопедії та травматології застосовуються деякі додаткові методики.
Стереорентгенография створює чітке уявлення про просторовому положенні і взаємовідносини деструктивних вогнищ, порожнин, секвестрів, уламків, суглобових утворень та ін. Для здійснення стереорентгенографии необхідні стереоскоп і тунельна касета.
Томографія дозволяє робити рентгенограми не всій товщі кістки, а лише певного шару, розташованого на будь-якій глибині.
Рентгеноскопія виявляється корисною для попереднього розпізнавання грубих кісткових змін та визначення зміщення великих уламків кістки. При наявності електронно-оптичного перетворювача (ЕОП)для підсилення рентгенівське зображення більш ніж в 1000 разів і тим знижує променеве навантаження на хворого та медичний персонал, роль рентгеноскопії в діагностиці ушкоджень і захворювань опорно-рухового апарату зростає.
