Операційні мікроскопи є основними апаратами в офтальмохірургії. У зв'язку з їх застосуванням розроблено інше спеціальне мікрохірургічне оснащення. Саме операційний мікроскоп зробив свого роду науково-технічну революцію в офтальмохірургії, допоміг їй перейти на новий якісний рівень.
Операційний мікроскоп відкрив нові можливості в таких областях медицини, як хірургія внутрішнього вуха [Коломійченко А. В., 1958; Нікітіна В. Ф., 1959; Преображенський Н. А., 1961, 1962; Nylen С. О., 1954], судинна і нейрохірургія [Jacobson Н. J. et al., 1962; Smith J. W., 1964, і ін], урологія [Kosse К. Н. et al., 1967] та ін.
Прообразом операційного мікроскопа можна вважати налобні бінокулярні лупи, запропоновані і застосовані в офтальмології та офтальмохірургії W. Zehendler (1887), М. Rohr і W. Stock (1913), С. Hess (1911). Однак налобні лупи порівняно невеликої маси не могли дати досить великого збільшення, а підвищення маси луп викликає певні незручності при їх використанні, тому робилися спроби шукати вихід у конструюванні збільшують оптичних систем на штативах.
Одну з перших конструкцій операційного мікроскопа на штативі запропонував R. A. Perrit (1950, 1958), який почав розробляти прийоми офтальмомикрохирургии. Піонером її у Радянському Союзі є М. М. Краснов (1964-1982), а за кордоном-Н. Harms (1953), J. L. Barraquer (1956), Ст. Becker (1956), H. M. Dekking (1956), G. D. Bietti, C. A. Guaranta (1968), R. C. Troutman (1969) і ін.
Значний внесок у розробку офтальмомикроскопов вніс Н. Littman (1954), який з'єднав в одне ціле мікроскоп і щілинну лампу. Недоліком цієї системи виявилося мале робоче відстань, тобто відстань між окуляром і оком хворого. Апарат використовувався для дослідження хворих в горизонтальному положенні. Потім був сконструйований прилад з великою робочою відстанню, а система освітлення стала розташовуватися попереду тубусів-окулярів. Цей апарат отримав назву операційної щілинної лампи.
Н. М. Dekking (1956) застосував в офтальмохірургії випускається для ЛОР-операцій мікроскоп з робочою відстанню 20 см і збільшенням від 4 до 25.
Автор вніс в апарат цінне удосконалення - ножне управління для забезпечення його рухів в вертикальній і горизонтальній площинах. Це звільнило руки хірурга виключно для виконання операції. Пізніше Н. М. Dekking (1964) вмонтував у мікроскоп щілинну лампу, яка розташована під кутом 20° до нього і обертається навколо осі апарату. Додаткове щілинне освітлення виявилося дуже корисним при дозуванні глибини розрізів, накладення швів на певну глибину. Автор вважає найбільш зручним робоча відстань мікроскопа 20 див.
У 1956 р. В. Becker описав і рекомендував використовувати в очній хірургії стереоскопічний мікроскоп з 5 ступенями збільшення від 6 до 40. В операційний мікроскоп конструкції J. L. Barraquer (1956) була вмонтована кінокамера.
Н. Dannheim (1961) запропонував для зміни фокусування мікроскопа систему ножного управління операційним столом з допомогою електромотора. Під час операції хворий переміщається у вертикальній або горизонтальній площинах.
У 1965 р. G. Littman і R. Wirtekindt запропонували досить досконалу модель мікроскопа з боковим освітленням, двома парами тубусів (для хірурга та асистента) і пристосуваннями для фотозйомки. Ступінь збільшення такого апарату від 3 до 20. Ця модель отримала розповсюдження і випускається фірмою «Opton» у ФРН. Н. G. Giessman (1968) успішно застосував і рекомендував проводити очні операції за допомогою операційної щілинної лампи фірми «Karl Zeiss» (НДР). Апарат має збільшення 4; 6; 10; 16 і 25. Автор частіше застосовував збільшення в 6 разів. Н. Littman і Н. Riede! (1972) запропонували дві ще більш досконалі системи операційних мікроскопів. Перша модель дозволяє автоматично за допомогою ножного або ручного приводу не тільки управляти фокусуванням, але і міняти збільшення (зум) апарату. Останній забезпечений також щілинним освітлювачем і звичайної освітлювальною лампою. Дуже зручно стельове кріплення цієї моделі, що звільняє місце біля операційного столу (рис. 1). Друга модель цих авторів відрізняється простотою, компактністю, має внутрішній коаксіальний освітлювач, але в ній немає пристосування для збільшення. Обидві моделі можуть бути забезпечені і обладнані засобами фото-, кіно - і телерегистрации.
Рис. 1. Операційний мікроскоп зі стельовим кріпленням фірми «Opton» (ФРН).
Рис. 2. Мікрохірургічна установка фірми «Keeler» (Англія).
а - загальний вигляд; б - оптична частина.
Фірма «Keeler» (Англія) випускає для очної хірургії установку, яка включає мікроскоп з освітлювачі, ножним управлінням фокусування і зум, а також різні пристосування для фіксації голови хворого і рук хірурга, фото - і телеоборудование. Збільшення цього апарату від 3 до 15 (рис. 2, а, б).
В Японії випускається операційний мікроскоп моделі Nagashima із збільшенням від 4 до 40 та від 6 до 63. Він має фокальне, щілинне і коаксіальне освітлення. Апаратом можна одночасно проводити фото - і кінозйомку.
Для навчання офтальмомикрохирургии G. W. Weinsteln (1973) запропонував використовувати мікроскоп у вигляді бінокулярної щілинної лампи, що дає стереоскопічне зображення. Апарат має окуляри для хірурга та асистента, відеосистему з мікрофонами і кінокамерами. Вузол зв'язку розміщується в операційній; на будь-якій відстані від неї можна розташовувати переносні монітори.
G. A. Reyman і J. Urban (1974) рекомендують мікроскоп, щілинний системі якого можна надавати нахил, що дозволяє проводити операції під кутом до ока. О. Н. Jungschaffer
(1974) для зручності в роботі хірургів, які потребують корекції свого зору, запропонував окуляри, які знаходяться на відстані 35-45 мм від ока і тому не заважають користуватися окулярами мікроскопа. Такі окуляри мають спеціальне кріплення на носі. S. Charless і співавт. (1975) запропонували на додаток до ножний системі управління мікроскопом за допомогою підборіддя хірурга.
Сконструйований стереовидеомикроскоп, що дозволяє хірургові бачити збільшене об'ємне телевізійне зображення [Beale J. Р., 1975]. Цей апарат забезпечує значно більшу глибину зору, ніж звичайний операційний мікроскоп. Запропоновано так званий ретинальный мікроскоп, який кріпиться на голові хірурга і дозволяє проводити всі операції з приводу відшарування сітківки при збільшенні 6, забезпечуючи зворотний офтальмоскопія [Stubbs G. М., 1976].
Останнім часом за кордоном з'явилися екранний мікроскоп без окулярів і комплексні установки для офтальмомикрохирургии, що включають, крім мікроскопа, операційні столи з дистанційним управлінням, рухливі крісла для хірургів, наркозний апарат. На стельовому кріпленні знаходяться диатермокоагулятор, вакуум-насос для екстракції катаракти та інша хірургічна апаратура. Але такі установки вкрай дороги.
Найбільше поширення в зарубіжних микрохирургов отримали мікроскопи фірм «Opton» і «Keeler».
Перший вітчизняний мікроскоп включав змінні окуляри зі збільшенням 7; 10; 20; 30; робоча відстань становила 230 мм. Цей апарат мав суттєві недоліки в управлінні і був призначений для операцій на внутрішньому вусі. При такому освітленні значно слабкіше сприйняття глибини, виникає багато рефлексів від поверхні ока. З метою усунення таких недоліків Ст. Ст. Шмельова (1969) запропонувала монтувати на мікроскопі конструкції Hammer лампу під кутом 20-30° до осі спостереження, а В. о. Опадів (1971) рекомендував використовувати два додаткових освітлювача потужністю 25 Вт. Л. Ф. Линник (1969) застосовував в мікрохірургії модифіковану щілинну лампу (ЩЛ-56) на металевій колодці з наскрізним отвором, оптична частина ЩЛ-56 зміцнюється в штативі першого вітчизняного операційного мікроскопа. На штативі встановлений освітлювач, який під кутом 25° с будь-якої сторони може бути спрямований на операційне поле.
У подальшому об'єднання «Червоногвардієць» стало випускати операційний мікроскоп моделі 170 з хорошою оптикою і збільшенням 4; 6; 10; 16 і 25. Ми застосовували такий мікроскоп у 1970-1971 рр., а для усунення недоліків співвісного освітлення встановили до нього додатковий освітлювач потужністю 50 Вт під кутом 30° до осі спостереження. Робоча відстань цього апарату зручне (200 мм), а довжина його оптичної частини велика (270 мм), тому хірург змушений перебувати на значній відстані (470 мм) від операційного поля, що обумовлює напружену позу в ході операції.
В наступні роки ми користувалися більш зручним, досить доступними хірургічним мікроскопом ОМ-2 фірми «Karl Zeiss» (НДР). Він має хорошу оптику, кут освітлення 5°, поле зору від 50 до 8 мм (рис. 3, а), довжина його оптичної частини 200 мм, збільшення 5; 8; 12,5; 20 і 32. К. Velhagen (1955) запропонував вмонтувати в цей мікроскоп гідравлічний пристрій, що дозволяє оперувати в положенні стоячи і сидячи. Істотним недоліком обох моделей є відсутність ножного керування фокусуванням, ступенем збільшення додаткової пари тубусів для асистента.
Рис. 4. Принципова схема пристрою механічного ножного управління операційним мікроскопом (пояснення в тексті).
Для усунення одного з зазначених недоліків нами [Смеловскій А. С., 1976] спільно з В. О. Шаповаловим в 1974 р. розроблена і введена в цей мікроскоп система механічного ножного управління, яка дозволяє переміщати весь мікроскоп в горизонтальній, а його оптичну частину - у вертикальній площині (рис 3,6). Як видно на рис. 4, механізм переміщення мікроскопа закритий кожухом 1. За допомогою кронштейна 2 механізм поєднаний зі стійкою мікроскопа 3, які поміщені на загальну плиту 4. Стійка переміщається по плиті в направляючих планках 5. Для переміщення мікроскопа по горизонталі (довжиною до 110 мм) приводять в обертання правий ролик 6, з'єднаний зі штоком 7. За рахунок гвинтової передачі шток рухається зворотно-поступально і через кронштейн 2 передає рух стійці 3. Для переміщення апарата по вертикалі (довжиною до 700 мм) обертають лівий ролик 8, який з'єднаний через втулку 9 із барабаном (10). На останньому намотані три витка капронового моноволокна 11 діаметром 1 мм, перекинутого через направляючий блок 13. Кінці моноволокна кріпляться до першого шарнірному плечу мікроскопа 12. Таким чином, при обертанні барабана оптична частина мікроскопа обертається уздовж стійки по вертикалі. На нашу думку, ця система управління виправдала себе в роботі і може бути рекомендована. Для кращого бачення операційного поля в положенні сидячи доцільно перед об'єктивами мікроскопа «Karl Zeiss» (НДР) ставити дві відхиляючі призми [Вакурин Е. А., 1978]. Такий модифікований мікроскоп (ОМ-2) може з успіхом застосовуватися в рядових очних клініках і стаціонарах.
В даний час поряд з ОМ-2 ми стали використовувати модель 310 мікроскопа фірми «Karl Zeiss» (НДР), яка за конструкцією має ножне управління, різні види освітлення і галогенний джерело світла.
В очній хірургії частіше використовується збільшення від 8 до 20. Потрібно враховувати, що діаметр контрольованої у мікроскоп зони зворотно пропорційний ступеню збільшення і зазвичай знаходиться в межах 10-25 мм При великих збільшеннях доводиться зазнавати труднощів із-за малого поля зору, хоча деталі операційного поля видно добре.
Ми виробляємо екстракцію катаракти і антиглаукоматозные операції при збільшенні цейссовского мікроскопа в 12,5. При кератопластике, видаленні чужорідних тіл з передньої камери, зшиванні пошкоджених слізних канальців, накладення швів на радужку віддаємо перевагу 32 - або 20-кратного збільшення. Освітлення повинно бути досить інтенсивним і при виконанні більшості операцій фокальним, боковим. Для зняття світлових рефлексів і створення кращого сприйняття глибини мікроскоп з соосным збільшенням має бути реконструйований. Для цього слід встановити 1-2 додаткових освітлювача під кутом 25° до осі спостереження. Щілинне збільшення мікроскопа потрібно при кератопластике, оцінку глибини передньої камери, а також у тих випадках, коли необхідно розділяти в ній спайки, здійснювати і контролювати правильність виконання репозиції склоподібного тіла, чистити задню капсулу кришталика.
