Ми спостерігали 42 хворих з виразково-гангренозною формою облітеруючого ендартеріїту та атеросклерозу нижньої третини гомілки, тилу і пальців стоп. В цю групу увійшли хворі з сухими та вологими гангренами на ґрунті окклюзирующих захворювань, яким були ампутовані кінцівки.
Із 42 хворих 28 було з облітеруючим атеросклерозом і 14-з облітеруючим ендартеріїтом. Давність захворювання при облітеруючому ендартеріїті - 3 - 5 років, при облітеруючому атеросклерозі-4-8 років. Виразково-некротичний процес при облітеруючому атеросклерозі частіше розташовувався в області першого і рідше - другого і п'ятого пальців стопи, при облітеруючому ендартеріїті - більше в області першого та п'ятого пальців. Давність виразково-некротичного процесу була різною: від декількох тижнів до року. У 10 з 42 хворих виразки розташовувалися в області тилу стопи і нижньої третини гомілки.
Краї виразок були подрити, мали чіткі контури і розташовувалися поверхнево. Навколо виразок відзначалася виражена зона гіперемії. Набряк поширювався на всю стопу і «нижню третину гомілки. Дно виразок складалося з некротичних тканин і мізерного гнійного відокремлюваного з неприємним запахом. Виразково-некротичний процес, що охоплює пальці стоп, супроводжувався гангреною кінцевих фаланг пальців. У всіх хворих ішемічні зміни відзначалися на одній кінцівки. Симетричних уражень на обох кінцівках не спостерігалося. Більшість хворих пов'язувало захворювання з переохолодженням та загостренням ішемічного синдрому в холодну пору року.
У всіх хворих відзначалися переміжна кульгавість, печіння в пальцях стоп, похолодання кінцівки, постійні і нестерпні болі в області пальця, ураженого виразково-некротичним процесом. Деякі з хворих відзначали судоми в литкових м'язах у спокої. З метою полегшення болю вони змушені опускати кінцівку донизу. Запальний процес посилював больовий синдром.
Пульсація на стегнових артеріях хворої кінцівки була ослаблена в порівнянні зі здоровою, а у деяких хворих у цих місцях зовсім не визначався пульс. У всіх не відзначалося пульсації в області задньої великогомілкової артерії і тильної артерії стопи. У лип з висхідною формою облітеруючого ендартеріїту пульс визначався на підколінної артерії, у решти пульс на цій артерії не промацувався. На рентгенограмах стоп у всіх обстежених визначався плямистий остеопороз з атрофією кортикального шару кісток. Більш виражена картина спостерігалася в кістках пальців, уражених виразково-некротичним процесом.
У хворих проводилися різні дослідження: осциллография, термометрія, капіляроскопія, біохімічні аналізи крові і різні проби. У всіх хворих проби Оппеля, Бурденко, Мошковича, Панченко, Ратшова, Левіса, Самуэльса були позитивними; був позитивним також симптом Бондарчука.
Передопераційна підготовка та лікування проводилися комплексно. З метою зменшення болю і регулювання сну на ніч призначалася нейроплегическая суміш у складі: аміназину 2,5% -1,0 мл, димедролу 1% - 1,0 мл, промедолу 2% -1,0 мл Ці препарати змішувалися і вводили внутрішньом'язово. Крім того, хворим призначалися антикоагулянти прямої та непрямої дії. Місцево в області виразок застосовувалися фібринолізин, мазь Вишневського, 10% анестезиновая мазь і ін Проводилися поперекові новокаїнові блокади за Вишневським. Застосовувалася перидуральна анестезія, яка надавала помітне позитивне дію. Після анестезії зменшувалися болі, сон ставав регулярним. З поліпшенням загального стану хворих проводилася екзартікуляція виразково-гангренозних пальців стоп і пересадка аутокожи на трофічні виразки в нижній третині гомілки і тилу стоп.
Симпатектомія не проводилася у зв'язку з наявністю виразково-гангренозного процесу на кінцівках. Такої тактики дотримуються й інші автори, вважаючи цю операцію протипоказаною при некротичній стадії захворювання.
Оперативному лікуванню було піддано 38 хворих з виразково-гангренозним процесом облітеруючого ендартеріїту та атеросклерозу. Була проведена екзартікуляція пальців у 28 хворих і аутодермопластика ішемічних виразок - у 10. Одномоментна екзартікуляція одного пальця стопи була проведена у 20 і двох пальців - у 8 хворих.
Після экзартикуляции у 19 хворих інтенсивність колишніх болів зникла і не поновлювалася до виписки з лікарні. Операційні рани зажили первинним натягом. У решти 9 осіб болі відновилися в різні терміни після хірургічного втручання, а саме: у 6 хворих - у першу добу і навіть у перші години і у 3-через дві доби після операції.
В післяопераційному періоді у 6 хворих з раннім появою болів настав нагноєння ран і утворилася гангрена інших пальців стоп. Їм були зроблені ще за 2-3 экзартикуляции пальців стоп, однак поліпшення не настало, у всіх розвинулася гангрена стопи, з приводу чого були зроблені ампутації кінцівок на різних рівнях. У 3 осіб, у яких болі рецидивували на другу добу після операції, з'явилася гангрена пальців стопи поруч з ампутованим, тому була проведена екзартікуляція їх. Однак рани довго не гоїлися, і хворі перебували в стаціонарі до 2,5 місяців. Виписалися вони із стаціонару після загоєння ран. Одному хворому були зроблені ще дві экзартикуляции знову уражених гангренозним процесом пальців стоп. Після останньої операції болі колишньої інтенсивності зникли, хоча післяопераційна рана нагнаивалась і гранулировала вторинним натягом.
Таким чином, з урахуванням сприятливого дії перидуральною анестезії як лікувального чинника і видалення вогнищевих виразково-некротичних тканин 22 з 28 осіб (78%) з ускладненими формами облітеруючого атеросклерозу і ендартеріїту отримали хороші найближчі результати. Іншим 6 хворим були ампутовані кінцівки. Через рік із зазначених 22 хворих повторно з'явилися в стаціонар троє з гангренами інших пальців на цій же кінцівки. Всім їм були повторно проведені экзартикуляции, причому двоє виписалися з загоєнням ран і зникненням болю, одному хворому була проведена ампутація кінцівки у зв'язку з розвиненої гангреною стопи після повторної экзартикуляции. Решта з числа раніше виписаних 22 хворих не були в стаціонар протягом 2-3 років після операції, хоча жили в районі обслуговування цієї лікарні.
Наші спостереження показують, що при ускладнених окклюзирующих захворюваннях не завжди виправдана поспішність у ампутації кінцівки, особливо при виразково-некротичному ураженні першого-другого і навіть всіх пальців стопи. Ознакою збереження кінцівки є зникнення в перші години після операції болів колишньої інтенсивності.
Значну складність і трудність представляє пересадка аутокожи в зоні ішемічних виразок. Аутодермопластики було піддано 10 хворих, з яких у 3 виразки розташовувалися на тильній поверхні стоп і у 7-на передній поверхні нижньої третини гомілки. У 3 хворих дном Я31ВЫ були некротизовані сухожилля, в тому числі у 2 - у нижній третині гомілки і у одного - на тилі стопи. У всіх хворих ішемічні виразки супроводжувалися набряком стоп і гомілок. Краї виразок були підритими, дно з брудно-некротичними тканинами і мізерним неприємним гнійним виділенням. По ходу некротизованих сухожиль відзначалося скупчення гною, тому в першу чергу доводилося робити поздовжні розрізи для його відтоку і дренування м'яких тканин.
Очищення трофічних виразок від некротичних тканин
проводилося різними способами. Застосовувалися фібринолізин, антисептичні розчини, мазь Вишневського, ножні ванни з теплою 1 % розчином соди, опромінення кварцом, УВЧ на гомілку і стопу, паранефральные новокаїнові блокади за Вишневським, перидуральна анестезія і т. д. При наявності різкого больового синдрому в області виразки доводилося застосовувати пов'язки з 10% анестезиновой маззю. Деякі хворі не могли переносити ножні ванни, якщо температура води була вище температури тіла. Незважаючи на зусилля, нам не вдавалося повністю очистити ішемічні виразки від некротичних тканин, тому при прогресуючому некротичному процесі м'яких тканин хворі призначалися на операцію. Це певною мірою захищало сухожилля від гнійного процесу.
Всі операції проводилися під перидуральною анестезією. Під час операції трофічні виразки иссекались разом з гнійно-некротичним дном. Тканини були блідими, слабо кровоточили. Рановий дефект замещался перфорованим дерматомным клаптем аутокожи, взятої з передньої поверхні стегна другої кінцівки. Товщина аутокожи 0,3 мм. У перших оперованих нами двох хворих пересаджена аутокожа омертвіла і отторгнулась на четвертий-п'ятий день, проте в області дна рани подекуди стали з'являтися грануляції. Цим хворим були зроблені ще за дві пересадки аутокожи. Остання пересадка увінчалася успіхом. Операції решті 8 хворим проводилися у два-три етапи. Перидуральна анестезія позитивно позначалася на компенсації обхідного кровообігу. Донорські ділянки закривалися залишками взятої під час операції аутокожи. Хворим з предлежащими сухожиллями дна виразки операції проводилися у три етапи з обов'язковим видаленням некротизованих тканин під час першого етапу. Шкірні трансплантати у всіх оперованих прижили.
Хірургічне лікування ішемічних трофічних виразок аутодермопластикой у хворих з заздалегідь відомим несприятливим клінічним прогнозом становить ризик та вимагає багато терпіння. Нам часом вдавалося викликати загоєння трофічних виразок у тих випадках, де це на самому початку здавалося важким і навіть неможливим.
З 3 хворих, яким була зроблена пересадка аутокожи з приводу ішемічних виразок в області тилу стоп, через 8 місяців один надійшов з гангреною всієї стопи і через 3 роки - ще один також з гангреною стопи. Їм були ампутовані кінцівки.
З 7 хворих з пересадкою аутокожи в нижній третині гомілки через 2 року надійшло двоє з гангренами стоп, і їм були ампутовані кінцівки на різних рівнях. Решта 5 хворих у віддаленому періоді (до 5 років) почувають себе задовільно.
Ми, як і інші автори, розуміємо, що загоєння трофічних виразок за допомогою аутодермопластики не може позбавити хворих з окклюзирующими захворюваннями від загрози ампутації кінцівки.
