Досить важливим є питання про подальшу долю жінок, що мали постклимактерическое кровотеча, у яких при обстеженні в гінекологічному стаціонарі були виключені злоякісні пухлини статевих органів. Разом з тим причину кровотечі не завжди вдається уточнити, і у більшості жінок вона залишається нез'ясованою.
Питання це набуває особливої актуальності при розгляді його з онкологічних позицій. Безсумнівно, важливо знати, як часто згодом виявляються у цих жінок злоякісні пухлини матки або її придатків, а також гормонально-активні пухлини яєчників і наскільки це закономірно. У зв'язку з цим доцільно уточнити, чи потребують ці жінки після виписки з стаціонару в диспансерному спостереженні (жіночої консультації або районного онкогінеколога) або ж спостереженню підлягає тільки якийсь певний контингент хворих.
Якщо вони підлягають диспансерному спостереженню, то як часто і якими додатковими методами, крім звичайного гінекологічного огляду, повинні обстежуватися? Яка повинна бути тактика лікаря відносно жінок з тривалими час від часу кровотечами в менопаузі при відсутності у них даних за наявність злоякісної пухлини?
Всі ці питання, незважаючи на свою актуальність для практичної медицини, не мають однозначного вирішення; по багатьом з них думки авторів значно розрізняються. Особливо розходяться думки щодо значення залозистої гіперплазії ендометрія у розвитку раку тіла матки.
Так, поряд з крайніми точками зору (гіперплазія ендометрія призводить до раку в будь-якому віці; гіперплазія і тривала эстрогенизация лише випадково пов'язані з раком матки) висловлюються думки про можливість переходу гіперплазії ендометрія у злоякісну пухлину лише при наявності тих чи інших додаткових чинників (естрогенна стимуляція в періоді менопаузи, генетичні особливості організму та ін) (Larson, 1954).
При тривалому спостереженні (від 3 до 12 років) за жінками, що мали залозисту гіперплазію ендометрію, одні автори не спостерігали розвитку згодом раку тіла матки (Р. Р. Гамбаров і А. А. Багдасаров, 1953; Waschke, 1955, і ін), а інші відзначали його розвиток лише в поодиноких спостереженнях (М. Б. Майзель, 1940; Limburg, 1949; Walz, 1952; Gusberg, 1958; Schroder, 1959; Fathalla, 1968). Однак деякі автори повідомляють про досить значною частотою виникнення в подальшому злоякісної пухлини тіла матки (Rigo і співавт., 1950,- 19 випадків з 240, Campbell і Barter, 1961, - 12 з 128, Wentz, 1966,- 15 з 86).
У той же час, наприклад, Behrens (1956) на підставі вивчення 5224 зіскрібків вважає, що перехід залозистої гіперплазії ендометрія у рак зустрічається настільки рідко (0,05%), що практичного значення не має.
На думку Б. В. Табачника (1966), рідкісні спостереження розвитку раку на тлі залозистої гіперплазії дають підстави для твердження, що основна маса залізистих гиперплазий є транзиторною і не має зв'язку з виникненням раку тіла матки, а до передракових станів можуть бути віднесені тільки рецидивуючі залізистої гіперплазії в клімактеричному періоді і залізистої гіперплазії у жінок в менопаузі, так як з 3921 жінки з залозистою гіперплазією ендометрія, що спостерігалися автором, рак згодом розвинувся лише у 12. Частоту виникнення раку серед усіх жінок, що мали залозисту гіперплазію ендометрію, Б. В. Табачник (1967) визначає ставленням 2,5 : 1000 і, якщо редукувати з урахуванням поправок на нормальний ендометрій, ендометрити та інші форми, 4:1000. Для жінок клімактеричного періоду та в менопаузі це відношення становить 6:1000 і при редукції-7:1000.
За даними Schroder (1954), з 3295 випадків залозистої гіперплазії ендометрія у жінок всіх віків рак тіла матки згодом був виявлений лише у 10 (0,31%).
При тривалому (більше 2 років) спостереженні за 482 жінками, страдавшими поліпозом ендометрію (вогнищева базальна гіпертрофія ендометрія, за Е. Н. Петрової і В. Д. Капнер, 1951), Armenia (1967) спостерігав розвиток раку тіла матки у 17 хворих, причому 34% жінок з поліпами ендометрію перебували в менопаузі. Як вважає автор, ці дані підтверджують думку про те, що поліпоз ендометрію слід розглядати як передпухлинний стан (В. П. Тобілевич, 1962; А. В. Серебров, 1968).
При ретроспективному вивченні попередніх (за кілька років) зіскрібків жінок, у яких згодом розвинувся рак тіла матки, деякі автори відзначали значну частоту гіперпластичних процесів в ендометрії (Я. В. Бохман, 1972; Hertig, Sommers, 1949; Sommers і співавт., 1949; Speert, 1952; Ті Uncle і співавт., 1953, та ін).
Допускають також (Theophanidis і Ikonomou, 1962) можливість одночасного розвитку гіперплазії та раку ендометрія в результаті дії одного і того ж етіологічного механізму. Однак Schroder (1959) і Kretchmar і співавт. (1961) вважають, що таке співіснування двох процесів - випадковий збіг.
За матеріалами Behrens і співавт. (1953), із 3000 хворих на рак тіла матки наявність злоякісної пухлини в попередніх біопсіях не було виявлено у 54 (1,8%). причому у 30 з них була виявлена вікова аменорея тривалістю не менше 6 місяців. У зішкрябах у 7 хворих з 30 була виявлена атрофія ендометрію, у 11 - поліпоз, залозиста гіперплазія ендометрію або ендометрит і у 12 - атипова залозиста гіперплазія ендометрія.
Атипову залозисту гіперплазію ендометрію багато авторів (Hall, 1957; Schroder, 1959; Voita і співавт., 1962; Б. В. Табачник, 1966) відносять до передракових станів.
Не менш важливе значення надається аденоматозу ендометрію, що одні автори (Ф. А. Сироватко, 1957; Л. А. Новікова, 1962; В. П. Тобілевич, 1962; А. Б. Гиллерсон, 1963; А. В. Серебров, 1968; Я. В. Бохман, 1972; Speert, 1952; Novak, Novak, 1958) відносять до передракових станів, у той час як інші (Б. В. Табачник, 1967, 1968; Hertig і співавт., 1949; Tietze, 1952; Ті Linde і співавт., 1953) - до карциномі in situ, а треті (Р. М. Соколовський, 1968) - навіть до особливої, повільно тече, компенсованій формі раку ендометрію. О. В. Топчієва (1967), Gusberg і Kaplan (1963) та ін атипову гіперплазію ендометрію і аденоматоз вважають синонімами карциноми in situ ендометрію.
У своїй роботі Б. В. Табачник (1966) наводить дані про 20 жінок, що мали атипову залозисту гіперплазію ендометрію, у яких в терміни через 5 місяців - 7 років 9 місяців (в середньому через 3 роки 8 місяців) був виявлений рак тіла матки, і 19 жінок з аденоматозом ендометрію, у яких діагноз раку тіла матки був встановлений в терміни від 2 місяців до 9 років 10 місяців (в середньому через 3 роки 7 місяців). Частина цих жінок перебувала в постклімактеричному періоді.
Ряд авторів повідомляє про випадки виявлення раку тіла матки у жінок з кровотечами в менопаузі через кілька місяців або навіть років після першого вискоблювання (Ст. А. Мандельштам, 1966, 1967; Б. В. Табачник, 1967; Brewer, Miller, 1954, і ін).
Заслуговує уваги робота Paloucek і співавт. (1967), в якій автори розглядають дані по спостереженню протягом 10-40 років після першого відвідання лікарні групи з 1257 жінок з кровотечами в менопаузі в порівнянні з іншою такою ж групою, також складалася з 1257 жінок (контрольної), але не мали кровотеч в менопаузі. Якщо серед хворих першої групи згодом рак різних відділів жіночих статевих органів виник у 98 (7,8%), у тому числі рак тіла матки - у 60 (4,8%), рак яєчника - у 13 (1,0%) жінок, то у другій (контрольній) групі злоякісні захворювання були виявлені тільки у 7 (0,5%) жінок, в тому числі рак тіла матки - у 1 і рак яєчників - у 6.
Всі ці дані свідчать про те, що навіть у визначенні поняття менопауза і тим більше в обчисленні її початку думки авторів суттєво розходяться.
Частота хворих з кровотечами в менопаузі становить, за даними більшості авторів, близько 2-5% серед інших гінекологічних хворих. Однак в окремих роботах наводяться більш високі показники, наприклад 10-19%, досягаючи 51% у жінок старше 60 років (Cetroni, 1959).
У повідомленнях різних авторів широко варіюють показники частоти злоякісних пухлин статевих органів як причини кровотеч у менопаузі (від 10 до 92%). Мабуть, це залежить від профілю стаціонару, за матеріалами якого обчислюються показники, а також установок з визначенням початку менопаузи і кількості спостережень у авторів.
Всі розглянуті вище питання, а також уточнення ролі гіперплазії ендометрія у виникненні раку тіла матки у жінок в менопаузі вимагають подальшого вивчення, особливо організаційно-методичних аспектів щодо жінок з постклимактерическими кровотечами після виписки їх із стаціонару.
