Надмыщелковые переломи плеча. В залежності від механізму травми розрізняють розгинальні (экстензионные) і згинальні (флексионные) надмыщелковые переломи плеча (рис. 36, а, б). Сама назва говорить про те, що площина зламу розташовується відразу ж над надвиростка плеча. Це найбільш частий вид переломів і зустрічається головним чином у дитячому віці. Частіше бувають розгинальні переломи, які виникають при падінні на розігнуту в ліктьовому суглобі руку. Згинальні переломи є результатом падіння на зігнуту в ліктьовому суглобі руку. Поділ надмыщелковых переломів на згинальні і розгинальні обґрунтовано тим, що кожен з цих видів переломів визначає лікувальну тактику.
Рис. 36. Згинальні (флексионные (а) і розгинальні (экстензионные) (б) надмыщелковые переломи плечової кістки.
При розгинальних переломах проксимальний уламок змітається кперели і, проникаючи в м'які тканини, може пошкодити проходять тут судини і нерви. Периферичний отломок під дією рефлекторного скорочення триголовий м'язи плеча відтягується назад. Таким чином, між відламками утворюється кут, відкритий назад.
При згинальних переломах периферичний уламок зміщується допереду, а проксимальний - заду і гострим кінцем упирається в сухожилля триголовий м'язи. Таким чином, кут, утворений відламками, буде відкритий допереду. Як при розгинальних, так і при згинальних надмыщелковых переломах відламки можуть додатково зміщуватися в ліктьову або променеву сторону, а також супроводжуватися ротаційним зміщенням.
Симптоми. При розгинальних надмыщелковых переломах визначаються виражена припухлість в області ліктьового суглоба, деформація дистального відділу плеча у вигляді западання по задній поверхні та зміщення лікті назад. По передній поверхні визначається випинання, утворене сместившимся кінцем проксимального уламка. Часто видно підшкірні крововиливи. Пальпація виявляє різку болючість у місці перелому. Функції руки, зокрема, згинання в ліктьовому суглобі обмежені через хворобливості в дистальному відділі плеча. Хворий підтримує здоровою рукою пошкоджену, зазвичай зігнуту в ліктьовому суглобі. При розгинальних переломах між змістившимися відламками можливо обмеження судин і пошкодження периферичних нервів, що може в свою чергу призвести до розвитку дуже грізного ускладнення - ішемічної контрактурі Фолькмана. При згинальних надмыщелковых переломах, при значному зміщенні відламків передпліччя йде наперед, а задня поверхня плеча за рахунок зміщення дистального відламка назад утворює дугу, звернену опуклістю в дорсальну бік.
Як при розгинальних, так і при згинальних надмыщелковых переломах деформація на місці перелому визначається легко лише в перші години після травми. Пізніше наростаюча припухлість маскує виступи кісткових фрагментів, у таких випадках, особливо при розгинальних переломах, виникає питання про диференціальної діагностики цих пошкоджень з вивихом передпліччя назад. При вивиху передпліччя активні рухи в ліктьовому суглобі відсутні: при спробі відтворити пасивні руху виникає симптом пружної рухомості. При надмыщелковых переломах руху в ліктьовому суглобі хоча болючі і обмежені, проте можливі. Відмінними ознаками перелому є також наявність крепітації і патологічної рухливості над ліктьовим суглобом, виправлення деформації при потягуванні за передпліччя.
Для визначення площини зламу і ступеня зміщення відламків проводять рентгенографію дистального відділу плеча і ліктьового суглоба у двох проекціях.
При лікуванні хворих з надмыщелковыми переломами плечової кістки без зміщення відламків (зустрічається в 20-25% випадків) проводиться фіксація гіпсовою шиною, накладеної від головок п'ясткових кісток до верхньої третини плеча, при згинанні в ліктьовому суглобі до кута 90° і середньому положенні передпліччя між пронація і супінацією. Термін фіксації - 2 тижнів для дітей, 3 тиж - для підлітків, 4 тижні - для дорослих. Після припинення іммобілізації - розробка рухів в ліктьовому суглобі, масаж м'язів плеча і передпліччя.
При зміщенні відламків проводять вправлення під місцевою анестезією (20 мл 1% розчину новокаїну) у підлітків і дорослих і під наркозом у дітей. При розгинальних переломах техніка вправляння полягає в наступному. Один помічник фіксує плече, а інший потягує за пензель, в той час як хірург спочатку усуває бічні зміщення дистального фрагмента, а потім, фиксировав дистальну частину плеча (трохи вище лінії перелому) чотирма пальцями обох рук по полярній поверхні, енергійним натисканням великих пальців на область ліктьового відростка зрушує дистальний уламок за напрямом кпереди і виробляє таким чином вправляння. Руку згинають у ліктьовому суглобі до кута 70°, після чого кінцівку фіксують задньою гіпсовою шиною.
При флексионных переломах проводиться вправлення при зігнутому передпліччі. Також спочатку усувається зміщення в бічному, а потім і в передньо-задньому напрямку. Фіксація проводиться циркулярною гіпсовою пов'язкою в положенні згинання ліктьового суглоба 90-100°. Терміни фіксації як при розгинальних, так і при згинальних надмыщелковых переломах одні і ті ж: для дітей - 3 тижнів, для підлітків - 1 міс., для дорослих - 5-6 тижнів.
У випадках невдалого вправляння лікування потрібно проводити методом скелетного витягнення.
При экстензионных переломах спиця проводиться через ліктьовий відросток (не пошкодити ліктьовий нерв!). На передпліччі - клейове витягання (рис. 37). Хворий лежить на спині. Плече піднята вертикально. Передпліччя зігнуто в ліктьовому суглобі під кутом 90°. Скелетна тяга забезпечує усунення зміщення по довжині. Для усунення зміщення проксимального відламка кпереди на його кінець накладається вправляющая петля з тягою, що діє в передньо-задньому напрямку.
Рис. 37. Система скелетного витягнення при надмыщелковом переломі плечової кістки.
Величина вантажів на скелетної тязі для дітей - 2 кг з поступовим збільшенням до 4-5 кг. Вантаж на бічних петлях 1,5-2 кг. Терміни витягнення наступні: для дітей 2 тижнів скелетне і ще 2 тижнів - клейове; для дорослих - 24-28 днів скелетне і 1 тиж - клейове.
Лікування методами скелетного витягнення з перших днів дозволяє застосовувати лікувальну фізкультуру, а по закінченні витягнення - та фізіотерапію. Результати зазвичай хороші. Працездатність відновлюється через 8-12 тижнів. При лікуванні флексионных надмыщелковых переломів методом скелетного витягнення кінцівки надається положення розгинання в ліктьовому суглобі до кута 160° при відведення у плечовому суглобі до кута 90°. Вправляющая петля знизу вгору впливає на дистальний кінець проксимального уламка. Вантажі, що застосовуються для вправляння, такі ж, як при лікуванні хворих з экстензионными переломами. Терміни скелетного витягнення декілька зменшуються в зв'язку з функціонально невигідним становищем руки під час вправлення, що може призводити до розвитку розгинальної контрактури в ліктьовому, суглобі.
Оперативне лікування при надмыщелковых переломах плеча проводиться надзвичайно рідко і показано частіше при неправильно зрощених переломів для усунення деформації, а також у випадках інтерпозиції м'язів, що не дозволяє адаптувати відламки іншими способами.
