При операціях на кишечнику, пов'язаних з накладенням різних анастомозів, можна замість швів, накладених вручну, накласти шви за допомогою спеціального зшиваючого апарату. Застосування апарату дозволяє отримати досить герметичний шов без помітного звуження просвіту кишки та значно прискорити хід операції.
Для правильного застосування апарату дотримуються наступного плану накладення анастомозів: 1) накладення обох половин апарату на кишку перед її резекцією і фіксація кишки цапками; 2) резекція кишки; 3) зведення половин апарату і закріплення їх між собою; 4) прошивання; 5) звільнення зшитою кишки від цапок; 6) виведення апарату з операційного поля.
Застосування апарату при накладенні анастомозу кінець в кінець. Після звичайної мобілізації кишки (тонкої або товстої) приводить її кінець, якщо він знаходиться зліва від хірурга, накладають ліву половину апарата так, щоб стінки кишки розташовувалися в робочій частині браншей (рис 14). Можна розташувати кишку між будь-якими ризиками, але завжди краще починати від великої ризики для зручності орієнтації протилежного кінця кишки в апараті.
Рис. 14. Накладення анастомозу кінець в кінець за допомогою механічного апарату.
А - на мобілізований відрізок кишки стягнуто права і ліва половини апарату; Б - кишка резецирована; В - прошивання кишки.
На відвідний кінець кишки, якщо він знаходиться праворуч від хірурга, накладають праву половину апарату, причому кишку укладають строго між ризиками, відповідно лівій половині. Потім зводять бранші і висувають цапки для закріплення стінок кишки. Для цього рукоятки движка цапок переміщують у бік робочої частини апарата до відмови. Зуби, виходячи з-під планки з ризиками, сходяться, утворюючи цапки. На своєму шляху вони захоплюють стінки кишки за серозно-м'язову оболонку.
Таким чином, накладання апарату на кишку закінчується.
Половини апарату накладають на що приводить і відводить кінці кишки, відступивши від збереженої брижі не менше ніж на 5-10 мм.
Брижових частина стінки кишки слід поміщати в бік рукоятки апарату, вільну частину кишки - у бік гачків. Планки обох половин апарату з нанесеними на них ризиками звернені при цьому у бік резецируемого ділянки кишки. Але якщо приводить і відводить кінці кишки мають різні за величиною діаметри, слід спочатку накласти одну половину апарату на кінець кишки з великим діаметром. На кінець кишки з меншим діаметром відповідну половину апарату накладають косо під тупим кутом до поздовжньої осі кишки, відкритим у бік стінки кишки, позбавленої брижі, таким чином, щоб стінки кишки розташувалися між відповідною кількістю рисок, як на кінець кишки з великим діаметром. Потім закріплюють кишку цапками.
Після того як обидві половини апарату будуть накладені, між ними резецирують ділянку кишки. На що видаляється частина кишки накладають звичайні жомы і гострим скальпелем відсікають кишку строго по планок апарату. Область зрізу обробляють спиртом. Після резекції кишки половини апарату із закріпленими в них кінцями кишки зводять. Права половина «сідає» на штифти лівої половини в області рукоятки. Зведені половини апарату закріплюють між собою верхніми гачками поворотом рукояток гачків вправо і одним нижнім гачком на лівій половині апарату опусканням його рукоятки вниз.
Після цього апарат готовий до накладання швів анастомозу. Тримаючи його однією рукою за рукоятку (лінія відомості обох половин повинна бути завжди проти хірурга), іншою рукою повертають вертушку перпендикулярно довжині апарату. Відповідні матрицю і магазин пересувають в робоче положення (тільки ті, що сходяться матрицю і магазин, в яких зшивають один півпериметр анастомозу). В цей момент між лінією лунок матриці і протистоячи лінією пазів з дужками розташовуються зведені між собою сшиваемые стінки кишки. Далі слід провести прошивання, натиснувши відповідні (за кількістю рисок, між якими розташувалася кишка) штовхачі. Для цього відкривають їх запобіжник на одну виїмку - зшивання вироблено. Потім вертушку ставлять на місце, тобто паралельно довжині апарату, і виступи матриці та магазину призводять до неї, переводячи їх у вихідне положення. Такі ж маніпуляції роблять для прошивання другого полупериметра кишки з протилежного боку. Різниця буде полягати лише в тому, що при натисканні на штовхачі палець підводять під кишку.
Після того як і другий півпериметр зшитий і вертушка повернена паралельно довжині апарату, матриця! і магазин переведені у вихідне положення, слід звільнити кишку від фіксації в апараті. Насамперед відкривають цапки, тобто важелі цапок відсуваються в бік рукоятки апарату. Потім відкривають гачки. Два верхніх гачка слід відкривати одночасно за їх рукоятки; вони розширять обидві половини апарату на невелику відстань і складка анастомозу кишки звільниться. Розведення половин апарату гачками цілком достатньо для того, щоб потім трохи розвести бранші обох половин і вивести апарат з рани.
За зняття апарата з кишки слід звернути увагу на область анастомозу, де сходяться шви обох полупериметров («куточки»).
Якщо кишка була правильно розташована в апараті, зазвичай в цьому місці сходяться крайні дужки розташовані паралельно. Якщо ж кишка була розташована в невідповідних ризики кожної половини апарату, на куточку іноді буває необхідно накласти один додатковий шов. Кровоточивості після накладення механічного шва зазвичай немає. Закінчують накладення анастомозу погружающим серозно-м'язовим вузловим шовковим швом.
Застосування апарату при накладенні анастомозу бік у бік. У разі ушивання кишки бік у бік її резецирують між звичайними кишковими жомами. Кукси кишки вшивають способом, обраним хірургом (див. стор 38).
Стінку, протилежну брижі кожного кінця кишки, на відстані 3-4 см від кукси вкладають в бранші обох половин апарату між відповідними ризиками. Для цього звичайним зажимом стінку кишки кілька конусоподібно виводять над планками апарату на 3-4 мм і закріплюють цапками (рис. 15). Потім стінку кишки над планками зрізають, протирають спиртом і обидві половини апарату зводять. Далі виробляють всі вище вказані маніпуляції зшивання. Якщо при накладенні бічного анастомозу резекції кишки не потрібно, відразу приступають до накладення половин апарату на стінки зшиваються відділів кишки.
Рис. 15. Зшивання кишки бік у бік. Відсікання ділянок кишки, виступаючих над браншамі апарату.
Застосування апарату при накладенні анастомозу кінець в бік. При зшиванні кишки кінець у бік видаляється її відрізок резецирують між половиною апарату і звичайним зажимом. Половину апарату накладають на кінець, який будуть вшивати в бік кишки. Якщо цей кінець розташовується зліва від руки хірурга, накладають ліву половину апарату (наприклад, при У-подібному анастомозе); якщо ж праворуч,- накладають праву половину (наприклад, при вшиванні термінального відділу тонкої кишки у бік ободової) (рис. 16). Куксу другого кінця, на якому лежить звичайний затиск, вшивають одним з прийнятих способів, а стінку кишки, протилежну брижі, на відстані 3-4 см від кукси вкладають в бранші другої половини апарату на 3-4 мм і розташовують між відповідними ризиками, які збігаються з ризиками іншої половини апарату, де розташований кінець кишки. Потім фіксують кишку цапками і стінку зрізують. Після цього половини апарату зводять, закріплюють і проводять зшивання. У всіх випадках після прошивання спочатку слід звільнити кишку з цапок, а потім проводити маніпуляцію «розкриття» апарату та виведення його з рани.
Після ушивання кишки апаратом накладають вузлові шовкові серозно-м'язові шви паралельно лінії механічного шва.
Рис. 16. Накладання кишкового анастомозу кінець у бік з допомогою апарату.
