Виникнення приглухуватості відзначається при ряді патологічних станів, що супроводжуються метаболічними порушеннями. До їх числа відносяться діабет, захворювання печінки, гіперхолестеринемія різного походження, тромбоцитопенія та інші коагулопатії, ниркова недостатність (Martin, 1972). Хоча вказівки на порушення слуху і рівноваги при ХНН і спроби уточнення їх патогенезу мали місце ще в роботі Grahe (1924), тим не менш систематичне вивчення їх почалося лише слідом за появою повідомлення Веапеу (1969), виявив отовестибулярные розлади у 6 з 262 хворих з ХНН. Paparella (1973), обстеживши аудиографически 300 хворих з ХНН різного генезу, знайшов порушення слуху у 25%. З урахуванням хворих, лікованих програмним гемодіалізом, частота виявлення приглухуватості при ХНН виявилася ще вище: по Pellant і Масек (1972), вона досягає 38%, а за Bergstrom та ін. (1973) -43%.
Приглухуватість при ХНН має звукосприймаючий характер і відноситься до кохлеарному типу на підставі порушення сприйняття тонів переважно діскантних частот (спадний характер граничних кривих) і позитивного si-si-тесту (до 100%). Зниження слуху звичайно симетричне і не виявляє кореляції з вираженістю ХНН (Kopsa та ін, 1972; Bergstrom та ін, 1973).
Природа зниження слуху при ХНН не ясна. Різними дослідниками надається значення дисэлектролитемии, затримці в організмі уремічних токсинів і речовин, ие піддаються інактивації в печінці в зв'язку з її поразкою, застосування препаратів з ототоксичну дію. Grahe (1924) допускав зв'язок порушення слуху з впливом уремічних токсинів на внутрішньочерепний тиск. Wittmaack (1918, цит. за Grahe) провідним вважав порушення кохлеарного кровообігу внаслідок артеріальної гіпертензії. Однак цим поданням суперечать спостереження над хворими, леченными гемодіалізом, у більшості яких ПЕКЛО, як правило, нормалізується, тоді як зниження слуху зберігається в тій же мірі або посилюється (Kopsa та ін, 1972). В ході гемодіалізу значно знижується в крові рівень азотистих та інших Токсичних речовин, що ставить під сумнів і переважаючу роль уремічних токсинів в походженні приглухуватості при ХНН. Такої точки зору дотримується, зокрема, Schuknecht (1969), який навіть не вважає приглухуватість прямим наслідком уремії. Нарешті, слух знижується і раніше нормально чули хворих з ХНН після пересадки нирок при повноцінно функціонуючу трансплантаті, тобто при відсутності азотемії. Поява приглухуватості і глухоти у цієї категорії хворих ніяк не може пояснюватися уремічної інтоксикацією. Причиною її, на думку Paparella (1973), є імунологічні порушення, оскільки, згідно Quick (1970), існує антигенна спорідненість між структурами ниркового клубочка і судинної смужкою равлики.
Роль електролітних порушень теж потребує уточнення. Наявні в літературі дані нечисленні і суперечливі. Стосуються вони насамперед співвідношення вмісту в плазмі натрію і стану слуху. На існування залежності між зменшенням клубочкової фільтрації і концентрацією натрію в плазмі, з одного боку, і зниженням слуху - з іншого, вказують Wigand та ін. (1972). З розвитком гіпонатріємії під час гемодіалізу пов'язували виникає у 87% хворих з ГНН та ХНН кохлеарне розлад слуху Yassin та ін. (1970). Автори спостерігали поліпшення та нормалізацію слуху у 80%) випадків ГНН і в 52% при ХНН, коли вдавалося заповнити дефіцит натрію. У той же час Kopsa та ін. (1972), докладно обстежили 20 хворих з ХНН, 11 з яких піддавалися програмного гемодіалізу, відзначали зниження слуху після сеансу діалізу та у випадках з нормальною концентрацією натрію в плазмі.
Дослідження залежності між ступенем зміни слуху та вираженістю електролітних внутрішньо - і позаклітинних зрушень представляється досить перспективним, оскільки відомо, що ендолімфа по своєму іонному складу ідентична цитоплазматичної рідини, а перилимфа - экстрацеллюлярной. Крім того, є переконливі дані про те, що зміни концентрації натрію і калію в рідинах внутрішнього вуха призводять до тяжких функціональних розладів (Tasaki, Fernandez, 1952), а змішання обох рідин між собою супроводжується атрофією судинної смужки і руйнуванням зовнішніх волоскових клітин кортиева органу (Duvall, Rhodes, 1967; Duvall та ін, 1969). Характер електролітних змін у внутрішньому вусі при ХНН (в тому числі і під впливом гемодіалізу) потребує ретельного вивчення, так як згідно сучасним уявленням саме іонні відмінності по обидві сторони рейсснеровой мембрани визначають микроэлектрические явища в кортиевого органі, що забезпечують високу чутливість слухового рецептора.
Однак було б неправильно пов'язувати всі зміни слуху при ХНН з функціональними порушеннями у внутрішньому вусі.
Гістологічне дослідження 10 скроневих кісток хворих з ХНН, проведене Bergstrom та ін. (1973), виявило різні структурні зміни, що включають водянку равлики, проліферацію фіброзної тканини в перилимфатическом просторі равлики, дегенерацію кортиева органу, зміщення покривної мембрани, метастатичну кальцифікації судинної смужки, втрату волоскових клітин.
У розвитку порушень слуху під час гемодіалізу не виключається і роль застосовуються при цьому лікарських препаратів. Так, Kansome та ін. (1969) спостерігали у більшої частини хворих виникнення під час гемодіалізу сенсоневральних розладів слуху у зв'язку з використанням антикоагулянту полибрена. Після відмови від цього препарату випадки глухоти після гемодіалізу більше не реєструвалися.
Не виключено, що в походженні порушень слуху при ХНН важлива не тільки її вираженість, але і тривалість перебігу, яка сприяє розвитку т. зв. уремічної поліневропатії. У цьому плані цікаві вказівки Bergstrom та ін. (1973) на виявлення у 6 хворих невеликих ділянок дегенерації кохлеарних нервів. Крім того, слід мати на увазі, що чим триваліше життя хворого з ХНН, тим більше ймовірність його лікування засобами, що володіють ототоксическими властивостями. І хоча Bergstrom та ін. підкреслюють, що серед обстежених ними 224 хворих з ХНН особи з незміненим і порушеним слухом отримували ототоксичні препарати однаково часто, тим не менш, при аналізі кожного випадку приглухуватості при ХНН необхідний облік всіх факторів і в першу чергу лікарських, які можуть призвести до зниження слуху.
Ототоксичні властивості антибіотиків аміноглікозидної групи добре відомі. Всі вони є і нефротоксичними. Прямої залежності між їх ото - та нефротоксичну дією немає. Однак безсумнівно, що їх негативний ефект залежить від добової дози і тривалості застосування. Тим не менше всі ці препарати (колимицин, канаміцин, стрептоміцин, мономіцин, неоміцин, гентаміцин) у відповідних дозах нерідко доводиться застосовувати у зв'язку з їх широким спектром дії і у нефрологічних хворих навіть в стадії ХНН.
У осіб з непорушеними функціями нирок зниження слуху виникає швидше і в більшій мірі, ніж пошкодження нирок, хоча описані випадки одночасного розвитку ниркової недостатності і глухоти. Так, Davia та ін. (1970) повідомляють про 3 хворих, у яких внаслідок промивання ран після ортопедичних операцій розчином неоміцину або в комбінації з поліміксином В, виникла ОПН та глухота. При ХНН змінюється фармакокииетика препаратів, що обумовлюється зниженням функції нирок, порушенням экстраренальной інактивації ліків, зміною співвідношення їх фракцій, пов'язаних і непов'язаних з білками крові. Все це сприяє кумуляції препаратів (у т. ч. антибіотиків) в організмі і прояву їх негативної дії, особливо у випадках, коли вони застосовуються в дозах, неадекватних важкості ХНН.
При вивченні природи антибіотикової глухоти виявлено селективні зміни в структурах рецептора і пов'язаних з ним тканинних утворень (В. С. Черкасов, 1969; М. С. Плужников, Т. В. Теплицька, 1972). Показано існування феномена істинної кумуляції антибіотиків у лабіринтової лімфі (М. С. Плужников, Т. В. Теплицька, 1971, 1972). Останнє призводить до ураження утворень, відповідальних за елімінацію цих препаратів. До числа цих утворень належить і судинна смужка, ураження капілярів якої під впливом антибіотиків спостерігається до виникнення патології рецептора (Sasaki, 1967).
Ототоксичний ефект антибіотиків посилюється при сумісному їх використанні з сильно діючими сучасними діуретиками - фуросемідом та етакринової кислоти, які самі по собі впливають на слухову функцію. De Weese (1973) і West та ін. (1973) у дослідах на морських свинках показали, що при одночасному введенні канаміцину та етакринової кислоти зниження слуху аж до глухоти розвивається швидше, ніж при роздільному призначенні цих препаратів. Гістологічних змін в кортиевого органі при одноразовому введенні суміші препаратів вони не виявили, незважаючи на достовірне короткочасне зниження реєстрованих з равлики потенціалів. При регулярному ж введенні обох коштів з інтервалами 1,5-2 год визначалися достовірні ознаки дегенерації внутрішніх і зовнішніх волоскових клітин кортиева органу.
Як стало відомо в останні роки, діуретики можуть потенціювати дію цілого ряду препаратів (у т. ч. антибіотиків) шляхом зменшення ступеня їх зв'язку з білками плазми. Цей ефект посилюється при гіпопротеїнемії і гіповолемії, розвиток якої може бути наслідком форсованого діурезу (Dawborn, 1973).
З розладами слуху на фоні лікування етакринової кислотою, фуросемідом клініцисти зіткнулися з перших років застосування цих препаратів у хворих з ХНН, яким вони призначалися у великих дозах, що сягають 800-1000 мг на добу (Schroeder та ін, 1964; Maher, Schreiner, 1965). Аудіометрично порушення слуху вдається виявити при тривалому лікуванні цими діуретиками ще до появи суб'єктивних відчуттів (Wigand та ін, 1972). Явне зниження слуху і навіть повна глухота, як правило, бувають транзиторними. Частіше вони спостерігаються при лікуванні етакринової кислоти як при парентеральному, так і при тривалому пероральному прийомі. Так, Schneider та Becker (1966) повідомили про хворий з уремією, у якій втрата слуху виникла вже на другу добу прийому відносно невеликої дози етакринової кислоти - 200 мг на день.
Нерідко розвитку глухоти передує поява шуму у вухах, відчуття закладеності, що супроводжується зниженням слуху. При виникненні цих ознак застосування препарату повинно бути негайно припинено. Але в ряді випадків виражені порушення слуху розвиваються дуже швидко без провісників. Ng та ін. (1969) спостерігали хворого з ГНН, у якого повна глухота розвинулася через 3-5 хв від початку вливання 100 мг етакринової кислоти в 100 мл розчину глюкози. Відновлення слуху у хворого почалося протягом наступних двох годин. Зниження слуху через 5 хв після вливання такої ж дози препарату і повна глухота через 10 хв були зареєстровані Hanzelik і Pepperson (1969) у хворого з серцевою недостатністю і гиперкреатининемией, що дорівнює 5,5 мг%, яким з приводу набряку легень до цього безрезультатно вводився фуросемід. Слух нормалізувався у нього через 10 годин. Фуросемід викликає минущу приглухуватість при застосуванні у набагато більших дозах; у межах 600-1000 мг (Schwartz з співр., 1970; Heidland і Wigand, 1970).
Зазвичай приглухуватість (глухота) зберігається від декількох годин до 2 діб. Однак іноді вона не зменшується і не зникає. Так, серед 5 хворих з гиперкреатининемией від 12,6 до 18,6 мг%, описаних Pillay та ін. (1969), у 3 глухота виявилася постійною і хворі були змушені користуватися слуховими апаратами. Про стійку глухоту, що розвивалася на тлі багатомісячного прийому фуросеміду, повідомив Don Brown (1973).
У зв'язку з важливістю даного питання в останні роки було здійснено ряд досліджень для з'ясування характеру і патогенезу порушень слуху при лікуванні діуретиками. В дослідах на морських свинках і кішках встановлено, що втрата слуху спостерігається лише при введенні тваринам етакринової кислоти в дозі, не меншою 10 мг/кг ваги тіла. Слух знижується вже на 4-6-й хвилинах після ін'єкції препарату. А при введенні його в кількості, що дорівнює або перевищує 30 мг/кг, вже через 10 хв у тварин виявлялися явища атрофії интермедиарных клітин судинної смужки, її потовщення за рахунок внутрішньо - і позаклітинного набряк та вакуолізація зовнішніх волоскових клітин. Нервові закінчення і внутрішні волоскові клітини залишалися інтактними (Quick і Duvall, 1970). Вплив етакринової кислоти на ці структури відзначено і іншими авторами (Don Brown, 1973; Silverstein і Yules, 1971; Wallach та ін, 1974). Ці зміни не відрізняються стійкістю. Так, при функціональному дослідженні тварин і электронномикроскопическом вивченні їх структури внутрішнього вуха через 3 тижні після одноразового введення діуретика, що супроводжувалось достовірним зниженням мікрофонних потенціалів, не вдалося виявити будь-яких змін в равлику (Kohenen та ін., 1970).
Ультраструктурным змінам відповідають і результати функціональних досліджень. Під впливом етакринової кислоти в дозі, що перевищує 10 мг/кг, пригнічується мікрофонний потенціал і знижується вольтаж акційного потенціалу равлики (Kohenen та ін., 1970; Mathog і Matz, 1972). Ступінь зниження потенціалів знаходиться в прямій залежності від дози, що вводиться тваринам етакринової кислоти, фуросеміду (Chodyniki і Kostrzewska, 1974). За даними Silverstein і Yules (1971), внутрішньовенне введення етакринової кислоти в дозі 30 мг/кг викликає у кішок в 82-97% випадків швидке зниження мікрофонних потенціалів равлики, а при тривалості експерименту до 5 годин - зниження і потенціалів нерва. До аналогічного висновку прийшли і Wallach, та ін. (1974), за даними яких етакринова кислота пригнічує кіркові потенціали, що пов'язано з впливом її на кохлеарну микрофонию і на потенціали ендолімфи.
Залишаються неясними інтимні механізми розладів слуху, що викликаються діуретиками. Щодо етакринової кислоти Schneider і Becker (1966) допускають, що її ототоксичний ефект обумовлений утворенням з неї похідного цистеїну, яке було у свій час вилучено з практики у зв'язку з виникає у хворих глухотою. Той факт, що втрата слуху не супроводжується запамороченням і нудотою, виключає вплив діуретиків і їх похідних на освіту перилімфою.
Суперечливі результати при вивченні змін ендолімфи під впливом діуретиків. Так, Don Brown (1973) вважає, що ототоксичний ефект фуросеміду та етакринової кислоти зобов'язаний їх дії на судинну смужку і уповільнення активного транспорту іонів у эндолимфе. Останнє, за їх даними, підтверджує те, що попереднє призначення тваринам тріамтерену, що володіє «калій-зберігає ефектом», попереджає втрату слуху. Однак Silverstein і Yules (1971) переконливо показали, що збільшення концентрації натрію в эндолимфе настає лише до кінця 1-го год після ін'єкції кішкам етакринової кислоти, тоді як первинне і вторинне зниження електричної активності равлики виникає до 10-ї хв. Концентрація ж у эндолимфе калію взагалі не змінювалася.
Дотепер немає достатніх даних для того, щоб сформулювати концепцію патогенезу слухових порушень при ХНН в остаточному вигляді. Результати проведених клінічних і експериментальних досліджень дозволяють намітити подальші шляхи вивчення цієї проблеми. При цьому привертають увагу такі вже досить очевидні факти;
1) близькість морфологічна та функціональна судинної смужки равлики і ряду ниркових структур;
2) паралелізм патологічних змін в нирках і внутрішньому вусі при конгенитальном ураженні нирок і органу слуху;
3) подібність патологічних змін в нирках і внутрішньому вусі при екзогенних токсичних впливах, зокрема, під впливом ряду антибіотиків.
В силу розвитку дегенеративних змін у внутрішньому вусі під впливом уремічних токсинів, гіпертензії, антибактеріальних і діуретичних засобів і інших факторів приглухуватість при ХНН значною мірою необоротна. Тому вивчення патогенезу слухових розладів при ХНН необхідно перш за все для розробки заходів для їхнього можливо більш раннього виявлення та попередження їх подальшого прогресування. Здійснення цієї задачі може бути досягнуте лише завдяки спільним зусиллям нефрологів та отіатрів шляхом систематичного ретельного та всебічного обстеження хворих з ХНН на різних стадіях її розвитку.
