Класифікація ступенів компенсації пороку. Визначення ступеня компенсації мітральної недостатності у дитини має велике практичне значення при вирішенні питання про призначення режиму, медикаментозної терапії, а також про прогнозі.
При недостатності мітрального клапана Р. Ф. Ланг (1958) виділив 3 ступеня компенсації.
I ступінь компенсації спостерігається у хворих з невеликим дефектом клапана. При цьому відзначаються незначна систолічний розширення лівого передсердя і незначна гіпертрофія та розширення порожнини лівого шлуночка, практично не вловлюються при дослідженні. Проявляється така мітральна недостатність тільки систолічним шумом на верхівці серця.
II ступінь компенсації мітральної недостатності характеризується добре визначається клінічно гіпертрофією і розширенням лівого шлуночка і лівого передсердя.
III ступінь компенсації характеризується залученням в патологічний процес правого серця. При ній до гіпертрофії лівих шлуночка і передсердя приєднується підвищення тиску в малому колі кровообігу, гіпертрофія та розширення правого шлуночка (див. рис. 2).
Клініка. Ізольована мітральна недостатність виникає найчастіше після ревматичних атак, що супроводжуються поліартритом. У 85% спостережуваних нами дітей початковим симптомом активного ревматизму був поліартрит. На цю особливість звертали увагу й інші автори (А. Б. Воловик, 1955; В. Е. Незлин, 1968).
При нерізко вираженій мітральної недостатності в неактивній фазі ревматизму діти зазвичай скарг не пред'являють. При огляді і пальпації серцевої області патологічних змін також не визначається. Виражена мітральна недостатність нерідко супроводжується розвитком «серцевого горба» - вибухне лівої половини грудної клітини в області серця і розлитої пульсацією в епігастральній області за рахунок гіпертрофії правих відділів серця. Досить рано відзначається посилення верхівкового поштовху внаслідок гіпертрофії лівого шлуночка, причому зазвичай він зміщується вліво, а іноді, при значному збільшенні лівого шлуночка, і вниз.
Межі відносної й абсолютної серцевої тупості розширені спочатку вгору і вліво, а в подальшому, коли приєднується гіпертрофія правого шлуночка, і вправо.
При аускультації 1 тон на верхівці серця, як правило, ослаблений. Це пов'язано з тим, що мускулатура лівого шлуночка та стулки мітрального клапана в момент початку систоли не напружуються в належній мірі. Ослаблення I тону залежить від ступеня недостатності мітрального клапана, тобто чим ступінь недостатності більше, тим I тон слабкіше, Характерно для мітральної недостатності патологічне посилення (акцентуація) II тону на легеневій артерії, що виникає в результаті підвищення кров'яного тиску в малому колі кровообігу. Однак акцент II тону на легеневій артерії вислуховується і у здорових дітей, тому необхідно диференціювати між собою фізіологічний посилення II тону і його патологічну акцентуацію. Патогномонічним для компенсації недостатності мітрального клапана III ступеня (за Р. Ф. Лангу) є поєднання патологічного акценту II тону на легеневій артерії з іншими ознаками гіпертензії малого кола кровообігу (дані електро - і фонокардиографии, рентгенологічного дослідження) і гіпертрофію правого шлуночка. Розвиток декомпенсації супроводжується зменшенням акценту II тону на легеневій артерії або його зникненням.
Одним з основних ознак мітральної недостатності є дме систолічний шум, що виникає внаслідок регургітації (зворотного струму) крові через пошкоджений мітральний клапан. Шум краще всього вислуховується у верхівки серця або, рідше, в третьому міжребер'ї зліва від грудини (5-я точка). Зазвичай він добре проводиться до основи серця, в ліву пахвову область і на спину. На спині шум краще вислуховується під нижнім кутом лівої лопатки.
Систолічний шум при вираженій мітральної недостатності зазвичай виникає на початку систоли і вислуховується на всьому її протязі. Крім дме тембру, він може мати свистячий характер, іноді музичний відтінок. Причинами музичного характеру систолічного шуму при розглянутому пороці є вібрація склерозованих сухожильних ниток, коливання в просвіті обривків клапана та інші подібні явища (Ст. X. Василенко, 1972). При положенні дитини на лівому боці систолічний шум посилюється.
Пульс і артеріальний тиск при мітральної недостатності не змінюються, і тільки при значній мірі останньої відзначається пульс малого наповнення.
