Вогнепальний остеомієліт - умовне позначення вогнепальних переломів кісток, що протікають з гострим або хронічним нагноєнням кісткової рани. У мирний час зустрічається дуже рідко. Летальність коливається в широких межах залежно від тяжкості вогнепальних переломів різних кісток. Переважна більшість страждаючих вогнепальною остеомієліт в результаті сучасного лікування одужує.
Патологічна анатомія. Вогнепальний остеомієліт - нагноительной процес у зоні вогнепального перелому, спостерігається частіше при сліпих осколкових пораненнях, що характеризуються великим руйнуванням кістки з утворенням осколків і виникненням у м'яких тканинах і кістки по краю рани зони некрозу. У роки Великої Вітчизняної війни це ускладнення спостерігалося у 22% випадків всіх поранень, супроводжувалися кісткової травмою.
Вогнепальний остеомієліт розвивається частіше при пораненнях довгих трубчастих кісток кінцівок. Запальний процес починається в м'яких тканинах країв рани і потім, до 4-5-го дня після травми, поширюється на кісткову рану, вражаючи або всю її цілком, або один з уламків.
При цьому в інших ділянках рани може відбуватися первинне загоєння.
 Рис. 1. Вогнепальний остеомієліт діафіза стегнової кістки: 1 - секвестрирующийся ділянку некрозу кістки в краях відламків; 2 - розростання грануляцій в зоні демаркації; 3 - комплекси кісткових балок. |
Запалення, починаючись дифузно, пізніше концентрується на кордоні некротизованих і збережених тканин, де утворюється демаркаційна лінія. З 5-6-х діб в зоні демаркації починаються проліферативні процеси з утворенням грануляційної тканини (цветн. рис. 1), рясно продукуючої гній. Зростаючі грануляції поступово оточують і ізолюють весь вогнище нагноєння в кістки і м'яких тканинах. Сам вогнище нагноєння містить просочені гноєм вільні кісткові осколки, позбавлені періосту кінці відламків кістки, чужорідні тіла (у тому числі при сліпих пораненнях і ранящий предмет), обривки м'яких тканин та кров'яні згустки. Нерідко нагноєння поширюється в глиб кістки вздовж тріщин і каналів, виконаних кістковими осколками.
В процесі нагноєння відбувається ферментативне розплавлення і виведення омертвілих тканин разом з гноєм, тобто вторинне очищення рани. Відторгнення відмерлих частин кістки (секвестрація) триває багато тижнів, а іноді і місяці. Темпи секвестрація залежать від поширення нагноительного процесу, умов відтоку гною з рани і загального стану пораненого. В процесі нагноєння та секвестрація навколо гнійного вогнища продовжується ріст грануляцій, які, рубцуясь, утворюють більш або менш потужну гноеродную оболонку. Рановий канал у м'яких тканинах рубцюється, перетворюючись в свіщевої хід, через який відтікає гнои (рис. 2).
Рис. 3. Вогнепальний остеомієліт стегнової кістки з утворенням надлишкової кісткової мололи, що включає секвестри.
Рис. 4. Вогнепальний хронічний остеомієліт: 1 - секвестр; 2 - свищі, 3 - гнійні затекло; 4 - гнійна порожнина; 5 - кісткова мозоль.
Одночасно в окісті уламків починається утворення кісткової мозолі. Кісткоутворення тим слабше, чим більша зона нагноєння і сильніше інтоксикація. Тому в одних випадках відбувається консолідація перелому ще до закінчення нагноєння (рис. 3 і 4), в інших - процес обмежується тільки кістковими розростаннями в окісті, але кісткового з'єднання відламків не відбувається. Кісткова мозоль разом з гноєродной оболонкою грає роль секвестральной капсули, і весь гнійний вогнище в кістки нагадує за своєю будовою вогнище хронічного гематогенного остеомієліту.
 Рис. 3. Гнійник (1) в зоні зрісся перелому з дрібними секвестрами. |
У губчастих кістках і епіфізах трубчастих кісток вогнепальний остеомієліт відрізняється слабким отграничением гнійного вогнища з неухильним прогресуванням процесу і мізерним мозолеобразованием. При тривалому існуванні гнійного вогнища грануляції можуть рубцюватися, продукція гною зменшується, свищі на час закриваються. В товщі рубцевої тканини можуть зберігатися дрібні секвестри (цветн. рис. 3), що викликають при несприятливих умовах рецидиви.
Повна ліквідація процесу можлива тільки після видалення всіх секвестрів і остаточного рубцювання вогнища, для чого часто необхідно повторне хірургічне втручання.
В основі патогенезу вогнепальної остеомієліту лежить наявність у кістковій рані мертвих і омертвевающих ділянок кістки (некростов, за П. Р. Корнєву) в умовах забруднення рани мікробами.
Клінічна картина. Розрізняють гострий і хронічний вогнепальний О. Гострий вогнепальний О. клінічно важко диференціювати від гострого нагноєння в м'яких тканинах вогнепальної рани з пошкодженням кістки. Обидва захворювання протікають при високій температурі, загальному тяжкому стані і болях. Місцеві зміни також не представляють нічого специфічного для остеомієліту. Однак складний (многооскольчатый, роздроблений) перелом, кісткові осколки, що лежать вільно в рані, завжди змушують вважати, що гнійно-некротичне запалення поширюється і на кісткову тканину. При вогнепальних переломах стегна, гомілки, пораненнях кульшового і колінного суглобів, суглобів стопи гострий О. протікає особливо важко, а якщо з різних причин не проведена радикальна і своєчасна хірургічна обробка рани, стає імовірним розвиток сепсису.
Найбільш характерними симптомами хронічного вогнепальної остеомієліту є свищі на місці рани, частіше одиночні, але нерідко і множинні, в більшості випадків сполучені між собою. Вельми характерно відторгнення і виділення через рану і свищі дрібних осколків кісток і секвестрів, особливо в перший час після формування патологічної кісткової мозолі, яка в окремих випадках утворює секвестральную капсулу. Третій характерний симптом - періодичне загострення ранового процесу. Воно може супроводжуватися високою температурою тіла, почервонінням і набряком шкіри в області свищів. Найчастіше причиною загострення є відторгаються секвестри, закривають гирлі свища. Після прориву гною або розтину гнійника вогнепальний О. знову, як правило, протікає хронічно.
Найбільш часте ускладнення хронічного вогнепальної остеомієліту - ранова екзема навколо свищів. При дуже тривалому перебігу можливий розвиток амілоїдозу (див.) внутрішніх органів. Дуже рідко спостерігається рак шкіри.
Топічний діагноз хронічного вогнепальної О., а також розміри і форма кісткової порожнини і секвестрів можуть бути точно встановлено лише за допомогою фістулографія (рис. 5).
Лікування вогнепального остеомієліту - тільки оперативне. Видаляються омертвілі тканини, кісткові осколки, секвестри. При гострому вогнепальну остеомієліті техніка операції збігається з технікою вторинної хірургічної обробки вогнепальних переломів кісток (див. Переломи, Рани, поранення). Оперативне лікування хронічного вогнепальної О. також має своєю головною метою усунення з рані мертвих тканин. Коли причиною нориць є патологічна кісткова порожнина, необхідно домогтися прилягання м'яких тканин до стінок порожнини, що запобігає рецидив і дозволяє розраховувати на первинне загоєння рани. Це досягається резекцією країв стінки порожнини (так зване сплощення) або пластикою шкірним або м'язовим клаптем на ніжці. М'язова пластика кісткових порожнин здійснюється після попереднього видалення з порожнин і норицевих ходів вільно лежачих секвестрів і ранового детриту. Потім резекція невіддільний некротичних ділянок кістки надає порожнини можливо більш просту форму. Іноді для цього доводиться резекувати і невеликі ділянки здорової кістки. В очищену і промиту кісткову порожнину вводять і фіксують клапті м'язів, викроєні по сусідству з порожниною. Живить ніжка не повинна бути надмірно довгою і тонкою; напрям її не має вирішального значення. На плечі клапті викроюють зазвичай з дельтоподібного або триголовий м'язи плеча, на стегні - з чотириголового і кравецькій м'язів, на передпліччя і гомілки - з будь-якої м'язи, прилеглої до кісткової порожнини. На стопи і нижньої третини гомілки, де м'язові маси невеликі, застосовують або м'язову пластику (частіше кравецькій м'язом), або пластику мігруючим м'язовим клаптем, выкроенным з кравецькій м'язи і стерпним на гомілку або інші частини кінцівок (Р. Ривкіна-Фурман).
Шкірна пластика (італійським способом) показана при патологічних, розташованих на поверхні кісток і неглибоких порожнинах.
Не слід застосовувати пломби з різних тканин тварин, гіпсу або інших подібних матеріалів, так як вони є чужорідними тілами в тканинах і неминуче ведуть до рецидивів остеомієліту. У лікуванні хронічного вогнепальної О. корисні всі види фізіотерапії і, зокрема, лікувальна фізкультура. При застосуванні сучасних оперативних методів лікування вогнепальної О., як правило, настає одужання.
