Органи черевної порожнини при ревматизмі

При ревматизмі можуть визначатися різноманітні порушення з боку органів черевної порожнини.
До найбільш важливих клінічних проявів ревматичного ураження черевної порожнини слід віднести так званий абдомінальний синдром. Він зустрічається відносно рідко при первинному та відкликання ревматизмі, причому майже виключно в дитячому і юнацькому віці. Частота його виникнення у дітей, за даними різних авторів, становить 2-9% від усіх випадків активної фази захворювання. За матеріалами дитячої клініки Інституту ревматизму АМН СРСР, він виявляється у 3% дітей, хворих на первинний ревматизм (Н. Н. Кузьміна, 1974)-.
Клінічна картина синдрому характеризується супроводжуються лихоманкою, раптово виникають дифузними або локалізованими в тій чи іншій області живота болями, нудотою, іноді блювотою, затримкою або почастішанням стільця. Болі можуть бути мігруючими, різними по своїй виразності, переймоподібними, нерідко нагадують больовий синдром при апендициті, холециститі, паранефриті, виразці шлунка. При об'єктивному дослідженні визначаються зазвичай невелика, непостійне напруга черевної стінки, здуття живота, не завжди чітка болючість при пальпації, відносно рідко - симптом Щоткіна - Блюмберга. Характерно зворотне розвиток перитонеальних симптомів протягом найближчих днів, зазвичай без схильності до рецидивів. Більш затяжні, рецидивуючі, форми описуються як виняток, однак і вони тривають не більше 10-15 днів. У деяких хворих на абдомінальний синдром повторюється при загостренні ревматичного процесу.
Як правило, ревматичний перитоніт поєднується з поліартритом, серозитами, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ та іншими острофазовыми проявами ексудативного запалення. Часто абдомінальний синдром виступає в дебюті ревматичної атаки. Остання обставина служить головною причиною діагностичних помилок, що призводять до невиправданого хірургічного втручання з приводу «гострого живота». У цих випадках при лапаротомії може визначатися обмежена або розлита гіперемія очеревини, значно рідше-серозний або серозно-фібринозний випіт, а іноді і спайковий процес, ведучий до осумковыванию ексудату (Ст. Е. Незлин, 1947). У значної частини хворих не вдається виявити будь-яких ознак місцевих запальних змін. Це дозволяє зробити висновок, що синдром ревматичного ураження очеревини включає в себе не тільки перитоніт. Очевидно, в ряді випадків судинні зміни, як і при деяких інших клінічних проявах ревматизму, не досягають ступеня гострого ексудативного запалення. Це виправдовує використання в клінічній практиці терміна «абдомінальний синдром при ревматизмі», що об'єднує поряд з очевидним ревматичним перитонітом також інші прояви ревматичного ураження очеревини.
Диференціальна діагностика абдомінального синдрому здійснюється насамперед з захворюваннями органів черевної порожнини, які об'єднуються поняттям «гострий живіт» - це перитоніт (у тому числі і осумкований), гострий апендицит, гострий холецистит, панкреатит, проривна виразка шлунка, паранефрит і деякі інші гострі хірургічні захворювання, а також ієрсиніоз.
Важливим для діагностики абдомінального синдрому в цих випадках слід вважати (А. В. Нестеров, 1973): а) поєднання синдрому з тими чи іншими явними проявами ревматизму; б) доброякісний, часто ефемерний характер його клінічних проявів; в) яскравий і швидкий ефект антиревматичної терапії при безуспішності антибактеріального лікування. Істотне диференціально-діагностичне значення, на наш погляд, має і характерна дисоціація між вираженістю загальних проявів абдомінального синдрому та невизначеністю, часто стертим характером локальних симптомів.
Прикладом порівняно легкого перебігу абдомінального синдрому, не викликав підозр про розвиток гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини, що може служити наступне спостереження.

Хворий 3., 12 років, поступив в дитячу клініку Інституту ревматизму АМН СРСР 21/ХІ 1974 р. через тиждень після носоглоткової інфекції. Початок захворювання гострий, з підвищенням температури до 39°С і появою періодично посилюються болі в животі без певної локалізації. Явних ознак подразнення очеревини не відзначалося. Діагноз залишався неясним. Через 2 дні болі в животі зникли, але з'явилися мігруючі артралгії з невеликим припуханням гомілковостопних, а потім колінних суглобів, які трималися також 2 дні. При обстеженні встановлено ревмокардит за клініко-фонокардиографическим даними і результатами динамічного спостереження (на ЕКГ Р-Q 0,22 с, зниження амплітуди зубців Т у всіх відведеннях). При ФКГ-дослідженні виявили зниження амплітуди I тону, патологічний 111 тон, в точці Боткіна невеликої амплітуди, овальної форми регресний систолічний шум.

Таким чином, первинний ревматизм у дитини почався абдомінальним синдромом, а потім з'явилися артрит та ревмокардит, які дозволили зв'язати абдоминалгию з ревматичним ураженням серозних оболонок черевної порожнини.
Серед загальних ознак ураження органів черевної порожнини звертають увагу на зниження апетиту, нудоту, болі в епігастральній області, прояви дискінезії кишечника вже до початку антиревматичної терапії. За допомогою спеціальних досліджень виявлено найбільш виражене при максимальній активності захворювання пригнічення функції шлунка, зі зниженням загальної і вільної соляної кислоти, секреції пепсину (А. Я. Губергріц, 1955; Т. Ф. Акімова, 1967, і ін). Незважаючи на явну залежність від ступеня активності процесу і порівняльну частоту зазначених розладів, переконливих доказів їх зв'язку з ревматичним запальним ураженням шлунково-кишкового тракту до теперішнього часу не отримано.
Поряд з цим визначаються минущі при гострому і досить стійкі при хронічному перебігу ревматизму порушення зовнішньої та внутрішньої секреції підшлункової залози, патологічні цукрові криві за діабетичному типу, зниження секреції інсуліну, особливо виражені при гострих варіантах ревматичної атаки, підвищення діастази в крові, рідше - у сечі. Відзначені фазні зміни секреції амілази, ліпази, трипсину в дуоденальному вмісті.

  • Ураження печінки і селезінки