Після великих операцій зазвичай розвивається важкий стан як відповідна реакція на важку, тривалу травму. Цю реакцію розглядають як закономірну і адекватну. Однак при наявності надмірних подразнень і приєднання додаткових патогенетичних факторів можуть виникнути непередбачені, що обтяжують післяопераційний період стану (наприклад, кровотеча, інфекція, недостатність швів, тромбоз судин тощо). Профілактика ускладнень в післяопераційному періоді пов'язана з раціональною передопераційною підготовкою хворого (див. Передопераційний період), правильним вибором знеболювання і його повноцінним проведенням, суворим дотриманням правил асептики і антисептики, дбайливим обігом хірурга з тканинами під час операції, вибором методу операції, хорошою технікою її виконання і своєчасним проведенням лікарських заходів для усунення різних відхилень у нормальному перебігу післяопераційного періоду.
Через деякий час після важкої операції, під впливом больових імпульсів, що виходять з великої операційної рани, можуть розвинутися шок і колапс, чому сприяє крововтрата. Після періоду занепокоєння настає збліднення шкірних покривів, ціаноз губ, артеріальний тиск падає, пульс стає малим і частим (140-160 уд. в 1 хв). У профілактиці післяопераційного шоку важливе значення має зняття больових подразнень. Після великих травматичних втручань, неминуче викликають тривалі й інтенсивні болі, вдаються до систематичного введення наркотиків не тільки на ніч, але кілька (2-3, навіть 5) разів на добу протягом перших двох, а іноді й трьох діб. В подальшому болі зменшуються, що дозволяє обмежити вживання наркотиків (тільки на ніч, 1-2 дні). При необхідності багаторазового застосування краще користуватися промедолом, а не морфіном. Деякі автори рекомендують для зняття болю застосовувати в післяопераційному періоді поверхневий наркоз закисом азоту. Одночасно необхідні заходи щодо поповнення крововтрати та призначення антигістамінних засобів (димедрол).
При розвиненому післяопераційному шоці хворого зігрівають в ліжку, ножний кінець ліжка піднімають і проводять комплексну протишокову терапію (див. Шок). За зняття шокових явищ подальші заходи здійснюють за індивідуальними показаннями.
Кровотечі в післяопераційному періоді можуть виникати у зв'язку з зісковзуванням лігатур з шлункових артерій, кукси вушка серця, кукс судин кореня легені, артерій кукси кінцівки, міжреберних, внутрішньої грудної, нижньої надчеревній та інших артерій. Кровотеча може початися також з невеликих судин, не кровоточивших під час операції внаслідок падіння артеріального тиску і тому залишилися неперевязанными. У більш пізні терміни масивна кровотеча може виникнути на ґрунті аррозии судини при розвитку гнійного процесу (так звані пізні вторинні кровотечі). Характерними ознаками гострих кровотеч є: різка блідість, частий малий пульс, низький артеріальний тиск, занепокоєння хворого, слабкість, профузний піт, кривава блювота, промокання пов'язки кров'ю; при внутрішньочеревних кровотечах перкуторно в пологих місцях живота під час перкусії визначається притуплення.
Лікування спрямоване на зупинку кровотечі при одночасному внутрішньовенному або внутриартериальном переливанні крові. Джерело кровотечі визначають після розкриття рани. Виробляють лігування кровоточивих судин в процесі релапаротомии, реторакотомии і т. д. При кривавій блювоті після резекції шлунка спочатку проводять консервативні заходи: обережне промивання шлунку, холод місцево, гіпотермія шлунка. При їх безуспішності показана повторна операція з ревізією і усуненням джерела кровотечі.
Післяопераційні пневмонії зустрічаються частіше після операцій на органах черевної та грудної порожнини. Це пояснюється спільністю іннервації цих органів (блукаючий нерв) і виникають після таких операцій обмеженням дихальних екскурсій, утрудненням відкашлювання мокротиння і поганою вентиляцією легенів. Важливе значення мають і застійні явища в малому колі кровообігу, обумовлені недостатністю дихальних екскурсій і, крім того, ослабленням серцевої діяльності і нерухомим положенням хворого на спині.
Порушення дихання з подальшим розвитком пневмонії можуть настати і після важкої операції в порожнині черепа. Джерелом пневмонії може з'явитися післяопераційний інфаркт легені. Ці пневмонії розвиваються звичайно в кінці першої або на початку другого тижня після операції, характеризуючись сильними болями в грудях і кровохарканням.
У профілактиці післяопераційної пневмонії суттєве місце займає введення знеболювальних засобів; зняття болю сприяє більш глибокому і ритмічному диханню, полегшує відкашлювання. Однак морфін та інші опіати не можна призначати у великих дозах (особливо при вже почалася пневмонії), щоб не викликати пригнічення дихального центру. Дуже важливе значення мають серцеві засоби - ін'єкції камфори, кордіамін і ін, а також належна підготовка дихальних шляхів і легенів хворого в передопераційному періоді. Після операції піднімають в ліжку верхню половину тіла, частіше повертають хворого, раніше дозволяють сідати, вставати, призначають лікувальну гімнастику. Пов'язки, накладені на грудну клітку і живіт, не повинні утрудняти дихання. В якості лікувальних заходів при пневмонії застосовують оксигенотерапію, банки, серцеві, відхаркувальні засоби, сульфаниламидо - і пенициллинотерапию.
При набряку легень виникає різка задишка з вируючим диханням, іноді з кровохарканням. Хворий цианотичен, в легенях - безліч різних вологих хрипів. Лікування залежить від причини, що викликала набряк. Застосовують серцеві, болезаспокійливі засоби, кровопускання, оксигенотерапію; рідина аспіріруют з трахеобронхіального дерева шляхом інтубації. При необхідності систематичної, неодноразової аспірації проводять трахеотомію і періодично відсмоктують вміст дихальних шляхів через катетер, введений в трахеотомическое отвір. Трахеотомическая трубка повинна бути завжди прохідною; при необхідності її змінюють або добре очищають. Розрідження секрету дихальних шляхів здійснюється за допомогою аерозолів або промиванням. Одночасно проводять оксигенотерапію та інші лікувальні заходи. Хворих поміщають в окремі палати, які обслуговуються спеціально навченим персоналом. При різкому порушенні дихання вдаються до керованого штучного дихання за допомогою дихального апарату.
Ускладнення з боку серцево-судинної системи. В післяопераційному періоді у деяких хворих розвивається відносна серцева недостатність, артеріальний тиск падає до 100/60 мм рт. ст., з'являються задишка, ціаноз. На ЕКГ - почастішання серцевого ритму, збільшення систолічного показника. Занепад серцевої діяльності при раніше зміненої серцево-судинної системи пов'язаний з навантаженням, яка викликається операційною травмою, аноксією, наркотичними речовинами, нервнорефлекторными імпульсами з області втручання. Терапія полягає в застосуванні серцевих засобів (камфора, кофеїн, кордіамін), болезаспокійливих (омнопон, промедол), внутрішньовенному введенні 20-40 мл 40% розчину глюкози з 1 мл ефедрину або корглікону.
В перші три доби після операції, особливо після важких травматичних операцій на органах грудної та черевної порожнини, може виникнути гостра серцево-судинна недостатність. Ефективним заходом у боротьбі з нею є внутрішньоартеріальне переливання крові дробовими порціями по 50-70-100 мл з норадреналином (1 мл на 250 мл крові). Сприятливі результати дає також введення у вену 5% розчину глюкози з норадреналином. Поряд з цим вводять серцеві засоби, зігрівають хворого, застосовують оксигенотерапію.
Грізним ускладненням післяопераційного періоду є тромбоз і емболії легеневої артерії (див. Легеневий стовбур). Виникнення тромбозів пов'язано з порушеннями системи згортання крові, причому первинно тромби зазвичай формуються в глибоких венах гомілки. Привертають до утворення тромбів тривалий стаз, ослаблення серцевої діяльності, вікові зміни, а також запальні процеси. Профілактика тромбоемболічних ускладнень полягає у вирішенні хворому ранніх рухів після операції та контроль за станом згортувальної системи крові, особливо у хворих літнього віку. При підвищеної згортання крові (за даними коагулограми) призначають антикоагулянти під контролем систематичного визначення протромбінового показника.
Після чревосечений може статися розбіжність черевної рани, що супроводжується эвентрацией (випаданням) нутрощів. Це ускладнення спостерігають між 6-м і 12-м днем після операції головним чином у виснажених хворих розвинувся в післяопераційному періоді метеоризмом або сильним кашлем. При эвентрации необхідна негайна операція - вправляння випали органів і зашивання рани товстим шовком. Вузлові шви проводять через всі шари черевної стінки (крім очеревини) на відстані не менше 1,5-2 см від країв рани.
Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту. При гикавці спорожняти шлунок тонким зондом, дають пити 0,25% розчин новокаїну, роблять ін'єкцію атропіну під шкіру. Наполеглива, болісна гикавка може змусити до застосування двосторонньої новокаїнової блокади діафрагмального нерва на шиї, що зазвичай дає хороший ефект. Однак наполеглива гикавка може бути єдиною ознакою обмеженого перитоніту з локалізацією випоту під діафрагмою. При срыгиваниях і блювоті в першу чергу виявляють причину, що викликає ці явища. При наявності перитоніту необхідно насамперед прийняти заходи для боротьби з його джерелом. Блювота може підтримуватися застоєм вмісту в шлунку і наявністю у хворого внаслідок метеоризму динамічної непрохідності (післяопераційного парезу кишечника. Метеоризм виникає зазвичай до кінця другої доби після операції на органах черевної порожнини: хворі скаржаться на болі в животі, відчуття розпирання, утруднення глибокого дихання. При дослідженні відзначають здуття живота, високе стояння діафрагми. Для відходження газів з кишечника призначають свічки з беладони, в пряму кишку вводять на деякий час газовідвідну трубку на глибину 15-20 см, при відсутності ефекту - гіпертонічна або сифонна клізма. Найбільш ефективним засобом боротьби з післяопераційної динамічною непрохідністю шлунково-кишкового тракту служить тривалий відсмоктування вмісту шлунка (див. Відсмоктування тривалий).
Рідкісним, але тяжким ускладненням у післяопераційному періоді буває гостре розширення шлунка, також вимагає постійного дренування його тонким зондом і одночасно загальнозміцнюючих заходів (див. Шлунок). Іншим важким захворюванням, іноді зустрічається в післяопераційному періоді і протікає з клінічною картиною паралітичної непрохідності, є гострий стафілококовий ентерит. У ослаблених, зневоднених хворих у найближчі дні після операції може розвинутися паротит (див.). Якщо паротит стає гнійним, проводять розріз залози, враховуючи розташування гілок лицьового нерва.
У хворих з патологічними змінами печінки у післяопераційному періоді може розвинутися печінкова недостатність, що виражається в зниженні антитоксичної функції печінки та накопиченні в крові азотистих шлаків. Один з початкових ознак прихованої недостатності печінки - підвищення рівня білірубіну в крові. При явній недостатності виникають іктеричність склер, адинамія, збільшення печінки. Відносне порушення антитоксичної функції печінки спостерігається в найближчі дні у більшості хворих, що перенесли важкі втручання. При ознаках печінкової недостатності призначають вуглеводну дієту з виключенням жиру, щодня внутрішньовенно вводять по 20 мл 40% розчину глюкози з одночасними підшкірними ін'єкціями 10-20 ОД інсуліну. Всередину призначають мінеральні води (боржомі, єсентуки № 17). Дають атропін, кальцій, бром, серцеві засоби.
Різноманітні порушення обмінних процесів в післяопераційному періоді. При наполегливих блювота і проносах, кишкових свищах виникає дегідратація внаслідок втрати великих кількостей рідини, шлункового вмісту, жовчі та ін. Разом з рідким вмістом губляться і електроліти. Порушення нормального водно-сольового обміну, особливо після важких операцій, веде до серцевої та печінкової недостатності, зниження фільтраційної функції ниркових клубочків і зменшення діурезу. При виникненні гострої ниркової недостатності знижується і припиняється виділення сечі, артеріальний тиск падає до 40-50 мм рт. ст.
При порушеннях водно-сольового обміну застосовують крапельне введення рідин, електролітів (Na і До), оксигенотерапію; для поліпшення функції нирок виробляють паранефральну блокаду. Показником поліпшення функції нирок є добове виділення сечі в кількості до 1500 мл з питомою вагою близько 1015.
При виснаженні, нагноєннях, інтоксикаціях після операцій на шлунково-кишковому тракті може виникнути порушення білкового балансу - гіпопротеїнемія. В комплексі з клінічними даними визначення білків (загальний білок, альбуміни, глобуліни) має при цьому важливе практичне значення, будучи одним з функціональних методів оцінки стану печінки, де синтезуються альбуміни і частину глобулінів. Для нормалізації порушеного білкового обміну (для збільшення кількості альбумінів за рахунок зниження глобулінів) застосовують парэнтеральное введення білкових гідролізатів, сироватки сухої плазми, переливають кров, стимулюють функції печінки медикаментозними засобами.
Післяопераційний ацидоз характеризується головним чином зменшенням лужного резерву крові та в меншій мірі збільшенням аміаку в сечі, накопиченням ацетонових тіл в сечі та підвищенням концентрації водневих іонів крові і сечі. Ступінь вираженості післяопераційного ацидозу залежить від порушення вуглеводного обміну після операції - гіперглікемії. Ускладнення частіше розвивається у жінок. Основною причиною післяопераційної гіперглікемії вважають ослаблення окислювальних здібностей тканин, меншу роль відіграє дисфункція печінки. Помірний післяопераційний ацидоз не дає видимих клінічних проявів. При вираженому ацидозі відзначають слабкість, головний біль, втрату апетиту, нудоту, блювоту, порушення водносольового балансу. У найбільш важких випадках з'являються сонливість, дихальні розлади («велике дихання» Куссмауля), кома зі смертельним результатом. Випадки цього роду вельми рідкісні. При некомпенсированном післяопераційному середньої важкості та важкому ацидозі з успіхом застосовують терапію інсуліном з глюкозою.
Після великих оперативних втручань, особливо після складних операцій на органах грудної та черевної порожнини, нерідко розвивається стан гіпоксії (кисневе голодування тканин). Клінічно гіпоксія характеризується ціанозом слизових оболонок, кінчиків пальців, порушенням серцевої діяльності, погіршенням загального самопочуття. Для боротьби з гіпоксією використовують оксигенотерапію в поєднанні з глюкозо-інсулінової терапією.
Важким післяопераційним ускладненням є гіпертермічний синдром, що розвивається в найближчі години після операції внаслідок диспропорції в теплоутворення і тепловіддачі. У хворих виникають ціаноз, задишка, судоми, артеріальний тиск падає, температура підвищується до 40° і навіть 41-42°. Етіологію цього стану пов'язують з наступаючим набряком мозку. В якості лікувальних заходів застосовують внутрішньовенне введення значних кількостей гіпертонічного розчину глюкози, помірну гіпотермію.
