Одним з найважливіших показників водно-електролітного обміну є осмотична концентрація крові (осмоляльність), що виражається в мосм/кг води сироватки. Нормальна осмоляльність сироватки коливається в межах 275-295 мосм/кг і, в середньому, складає 285 мосм/кг води (Warchol та ін, 1965; Jetter, 1969; Masek, 1972). Осмоляльність сироватки понад 300 мосм/кг і нижче 270 мосм/кг розглядається як певне відхилення з точки зору звичайної клінічної інтерпретації. Натрій і його солі, а також інші електроліти забезпечують 275 мосм/кг із загальної осмоляльності сироватки. Глюкоза і небілковий азот визначають 10-15 мосм/кг
Концентрація натрію сироватки тісно корелює з осмоляльностью. В нормальних умовах (при відсутності гіперглікемії та азотемії) відношення Na сироватки (мекв/л)/ осмоляльність сироватки становить 0,43-0,50 (Warcho та ін., 965;Jetter, 1969). При хронічній нирковій недостатності, коли підвищується рівень азоту крові, а також нагромаджуються інші осмотично активні речовини, що цей коефіцієнт може знижуватися.
Знаючи концентрації натрію, глюкози і азоту сечовини сироватки, можна розрахувати осмоляльність за наступною формулою:
Осмоляльність сироватки = Na (мекв/л) X 1,86+ азот сечовини (мг%)/2,8 +
цукор (мг%)/18 ;
У здорових осіб розрахункові цифри осмоляльності сироватки, як правило, менше визначаються з допомогою кріоскопії на 5-8 мосм/кг (Warchol та ін, 1965).
Rubin та ін. (1956), досліджуючи у 250 хворих розрахункову і вимірювану осмоляльність крові, виявив значне перевищення цифр вимірюваної осмоляльності над розрахунковою на 40-120 мосм/кг у вкрай важких хворих, в тому числі і з уремією, зазвичай нестійкою протягом двох тижнів з моменту виявлення гиперосмоляльности. Ці спостереження вказують на присутність в крові таких хворих одного чи декількох осмотично активних субстанцій, не визначаються ні серед електролітів, ні серед інших складових частин крові.
Як зазначалося вище, наростання сечовини крові при ХНН призводить до наростання осмоляльності. Однак, так як сечовина швидко дифундує через надлишкові мембрани, підвищення осмоляльності не супроводжується ні зміною осмотичного градієнта між рідинними просторами, ні перерозподілом обсягів водних, як показано на рис. 73. Наведені дані, однак, не є доказом того, що концентрація натрію сироватки впливає на підвищення осмоляльності сироватки, що виникло внаслідок наростання концентрації сечовини. У разі зменшення концентрації натрію сироватки може відзначатися нормальна осмоляльність. При наявності нормальної або підвищеної концентрації натрію сироватки осмоляльність при уремії завжди буде підвищеною.
Рис. 73. Вплив підвищення рівня сечовини на водні обсяги і загальну осмоляльність при уремії (II) у порівнянні з нормою (I). Заштрихована пунктиром частина-позаклітинна рідина; незаштрихованная - внутрішньоклітинна; незаштрихованные фігури-розчинені осмотично активні речовини; заштриховані фігури-сечовина.
В проведених на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб 1-го ЛОТКЗМИ дослідженнях у 29 хворих з різними ступенями хронічної ниркової недостатності нами виявлена пряма залежність між рівнем азотемії і осмоляльностью сироватки (рис. 74) при порівняно стабільних показниках рівня натрію крові. Аналогічні дані отримані Schreiner і Maher (1961), вивчали зміни осмоляльності сироватки при змінах рівня сечовини крові у хворих з ХНН, які перебували на лікуванні хронічним гемодіалізом. Нами також оцінювалася динаміка осмоляльності крові у хворих, які перебувають у відділенні «Штучна нирка», протягом сеансу гемодіалізу (до підключення апарату, в момент зміни баків і після відключення диализатора). Отримані дані зіставлялися з динамікою зміни рівня сечовини в ході гемодіалізу, з коливаннями натрію в диализирующей рідини і сироватці крові та підтверджують спостереження Acquarone та ін. (1970) про значній варіабельності осмоляльності в залежності від початкового рівня натриемии, азотемії і характеру їх змін протягом всього діалізу (рис. 75).
Рис. 74. Осмоляльність сироватки крові хворих з ХНН при різних рівнях сечовини крові.
По осі абсцис-сечовина крові (мг Н)\ по осі ординат-осмоляльність сироватки (мосм/кг). Заштрихована частина-межі коливань осмоляльності в нормі.
Рис. 75. Динаміка змін осмоляльності сироватки крові під час гемодіалізу і після нього.
Власні дані - жирні лінії, результати-Acquarone та ін. (1970) -
пунктирні лінії. 1-до початку діалізу; 2-у період зміни бака; 3-відразу після закінчення діалізу; 4-через 2,5 год після гемодіалізу; 5-через 5 год після гемодіалізу.
З метою виявлення паралелей між порушенням екскреторної функції нирок і розладом гомеостатичної функції у 20 хворих з хронічною нирковою недостатністю, в тому числі і з термінальною уремією, проведено співставлення рівня клубочкової фільтрації по ендогенному креатиніну та осмоляльності сироватки крові. Отримані результати говорять на користь розвитку гиперосмоляльности по мірі зниження фільтрації, що узгоджується з літературними даними Cioni та ін (1966).
