Гостра ниркова недостатність характеризується раптовим порушенням функції нирок, выражающемся в розладі активної їх ролі у забезпеченні водно-електролітного і лужно-кислотної рівноваги, припинення виділення з організму продуктів білкового обміну (азотистих шлаків), різкому розладі крово - і лімфообігу в нирках з подальшим виникненням азотемії (див.) і уремії (див.).
Етіологія та патогенез. До гострої ниркової недостатності призводять патологічні процеси, що виникають в нирках внаслідок різкого порушення в них кровообігу внаслідок нефротоксичних впливів. До таких процесів належать травматичний токсикоз, внутрішньосудинний гемоліз, гостра кровотеча, поширені опіки, токсикоз вагітних, септичний аборт, отруєння отрутами (сулема, чотирихлористий вуглець та ін), діабетичну кому, печінково-нирковий синдром, гиперхлоремическую азотемію, бактериемический шок та ін Загальна гіпотензія, що виникає внаслідок токсичних, мікробних, анафілактичних, геморагічних, травматичних причин, що призводить до шокового стану. Незалежно від причин шоку спазм ниркових судин призводить до порушення процесів фільтрації та реабсорбції; в результаті виникають олігурія і анурія (див.).
Анурія (добова кількість сечі не більше 50 мл) є одним з основних симптомів ниркової недостатності. Часто анурії передує олігурія (добова кількість сечі не більше 500 мл). Олігурія та анурія можуть бути наслідком здавлення або закупорки ниркових артерій і вен (емболія, тромбоз), гострого ураження клубочково-канальцевого апарату нирок. Можливий і рефлекторний генез - унаслідок сильних подразнень нервової системи або рено-ренального рефлюксу при гострому захворюванні однієї з нирок. При оклюзії верхніх сечових шляхів олігурія і анурія носять экскреторный характер. Ці порушення слід відрізняти від гострої затримки сечі (ишурии), що легко встановлюється катетеризацією сечового міхура.
Клінічна картина хвороби залежить від етіологічного фактора, що зумовлює олігурію та анурію. Стан хворих зазвичай важкий через порушення багатосторонньої функції нирок, затримка рідини, азотистих шлаків, дисэлектролитемии. Якщо ураження нирок носить оборотний характер, анурическая стадія хвороби змінюється диуретической. Лікування слід проводити заходи з нормалізації водно-електролітного балансу, стимулювати допоміжні органи виділення токсичних продуктів. Гемодіаліз та інші види виводиализа надають суттєву допомогу в стадії анурії. При оклюзії верхніх сечових шляхів не пізніше 3-4-го дня хвороби показана нефростомія (операція щодо відведення сечі).
Ішемія є дуже важливим патогенетичним фактором гострої ниркової недостатності. З ішемією пов'язана аноксія ниркової тканини, що призводить до некрозу найбільш чутливого до кисневого голодування епітелію ниркових канальців з повним порушенням виборчої реабсорбції. Особливу роль у патогенезі гострої ниркової недостатності надають уповільнення або зупинки кровообігу в нирках; від швидкості відновлення внутрипочечной гемодинаміки багато в чому залежить результат захворювання. При некрозі епітелію ниркових канальців, випаданні кров'яного або м'язового пігменту міоглобіну може спостерігатися відносна механічна закупорка канальців, сприяє розвитку ниркової недостатності. Підвищення внутрипочечного тиску при інтерстиціальному набряку посилює аноксию канальцевого епітелію і сприяє його некрозу.
Як протягом, так і в результаті гострої ниркової недостатності відоме місце займають порушення лімфатичного дренажу в нирках, що звільняє інтерстиціальні простору від його вмісту. Поряд з цим важливе значення в генезі ниркової недостатності мають порушення діяльності печінки. Онто - і філогенетичні, а також фізіологічні зв'язки печінки і нирок обумовлюють взаємне їх замісне участь у розвитку та перебігу тяжких інфекцій та інтоксикацій. Тож гостру ниркову недостатність у багатьох випадках слід розглядати одночасно і печінкову.
Клінічна картина. У перебігу гострої ниркової недостатності розрізняють 4 стадії: 1) початкову (шокову), 2) олігурії і анурії, 3) відновлення діурезу і 4) одужання.
У початковій стадії гостра ниркова недостатність часто супроводжується явищами шоку (див.), і тому в цьому періоді переважають симптоми гострого порушення кровообігу в організмі взагалі і в нирках зокрема; має місце порушення клубочкової фільтрації внаслідок недостатності ниркового кровообігу. Основні симптоми першої стадії - гіпотонія та інші ознаки шокового стану.
Якщо хворий вийшов з шоку, то настає друга стадія - олігурії і анурії. Стан хворого важкий; адинамія, температура не підвищена, шкіра суха і лущиться (прояв азотемії). З боку нервової системи - загальне стомлення, головний біль, ознаки порушення збудливості, м'язові посмикування. З боку шлунково-кишкового тракту - сухий обкладений язик, анорексія, спрага, нудота та блювання, стоматит, іноді шлунково-кишкові кровотечі; метеоризм і запори, що спостерігаються на початку цієї стадії, змінюються потім проносом. Внаслідок ацидозу виникають явища гіпервентиляції легенів. На рентгенограмі грудної клітки видно широкі, щільні тяжі біля кореня легень, різке посилення сітчастий та легеневого малюнка. Розвиток цієї рентгенологічної картини може носити і односторонній характер, нагадуючи облаковидный інфільтрат у легкому. В подальшому можливий розвиток різко вираженого набряку легенів. При вираженому ацидозі - дихання Куссмауля або Чейна-Стокса. Пульс частішає; його наповнення зменшується. При затримці виведення з організму води виникають серцева недостатність (задишка, тахікардія, ціаноз), іноді перикардит.
Домінуюча ознака гострої ниркової недостатності : олігурія та анурія. Сеча низької питомої ваги (гипостенурия). Хворі нерідко скаржаться на біль у поперековій ділянці внаслідок виникнення інтерстиціального набряку нирок і принирковій жирової капсули. В крові - значні порушення електролітного балансу, зниження лужного резерву, наростаюча анемія.
Як в патогенезі, так і в клінічному перебігу гострої ниркової недостатності важливе значення має розлад метаболізму електролітів: зниження у плазмі вмісту катіону натрію (гіпонатріємія) і підвищення вмісту калію (гіперкаліємія), зниження вмісту кальцію у плазмі, підвищення вмісту магнію. Поряд з цим знижується рівень основного аннона плазми - хлору (гіпохлоремія) та підвищується вміст фосфору (гіперфосфатемія), збільшується концентрація органічних кислот (ацидоз), зменшується лужний резерв, виникає гіпопротеїнемія зі зміною індексу альбумінів і глобулінів у бік збільшення грубодисперсних форм, різко підвищується рівень незв'язаного азоту (азотемія).
Внаслідок порушення виділення нирками води з організму виникають розлади водного обміну. Вони обумовлені або явищами переміщення води в клітини (клітинна гіпергідратація) або, навпаки, скупчення рідини поза клітин (позаклітинна гіпергідратація). При клітинної гіпергідратації з'являються симптоми з боку травного тракту та нервової системи (блювання, втрата апетиту, головні болі, судоми, кома), при позаклітинної гіпергідратації - набряки, ознаки серцево-судинної недостатності.
У третій стадії гострої ниркової недостатності - стадії відновлення діурезу - спостерігається все зростаюча поліурія, гіпо - та ізостенурія. Однак у цій стадії ще є значні зміни електролітного балансу. Надалі при сприятливому перебігу процесу знижується діурез і підвищується концентраційна здатність нирок; в цій стадії хвороби може наступити летальний результат внаслідок порушення водно-сольового обміну і інфекційних ускладнень.
Стадія одужання характеризується відновленням функції канальцевого епітелію. Поступово покращується концентраційна здатність нирок, відновлюються електролітна та водозберігаюча її функції.
Залежно від етіологічного чинника прийнято розрізняти кілька форм гострої ниркової недостатності. Гемолітична форма з ознаками гемолітичного шоку спостерігається при переливанні несумісної крові, при отруєнні токсичними речовинами (хінін, сульфаніламіди та ін), при гострому сепсисі (після аборту) та ін. На перший план виступають ознаки руйнування еритроцитів (гемоліз) зі значним вивільненням іонів калію, гистаминоподобных речовин і гипертензиназы.
Посттравматична форма гострої ниркової недостатності виникає в результаті пошкодження або здавлення кінцівок або великих м'язових пластів {розчавлювання, розтрощення), вогнепальних поранень, великий операційної травми, а також при великих опіках і тривалої інсоляції. У патогенезі анурії і при цій формі ниркової недостатності лежить порушення гемодинаміки з аноксією і некрозом канальців. Захворювання проявляється швидко наростаючою уремією з гипохлоремией, гіпокальціємією, зменшенням лужного резерву і часто гіперкаліємією, гиперсульфатемией і гипермагнезиемией.
При токсичній гострої ниркової недостатності має місце безпосереднє нефротоксична дія отрути, що проник в організм. Ця форма виникає при отруєнні сулемой (так звана сулемовая нирка), свинцем, фосфором, миш'яком, ураном, антифризом, чотирихлористим вуглецем та ін. При деяких видах отруєнь (етиленгліколь, гальмівна рідина) ниркова недостатність ускладнюється кортикальным некрозом і гепатаргией.
Гостра ниркова недостатність при інфекційних захворюваннях протікає в одних випадках з явищами гемолізу (сепсис після аборту), в інших - як ускладнення бактериемического шоку без гемолізу (пієлонефрит, інфекція сечових шляхів, тифи та інші). При урологічних захворюваннях гостра ниркова недостатність виникає внаслідок порушення прохідності верхніх сечових шляхів після нефролітіазу, новоутворень та інших механічних причин. Калькулезная анурія виникає або при ураженні обох нирок або при захворюванні єдиної функціонуючої нирки.
Діагноз гострої ниркової недостатності грунтується на даних анамнезу і клінічного перебігу хвороби і в першу чергу зниження діурезу (олігурія) або повного припинення сечоутворення (анурія). З анамнезу вдається встановити наявність тієї чи іншої агресії, що передувала виникненню ниркової недостатності (травматичний токсикоз, внутрішньосудинний гемоліз, кровотечі, отруєння та інші причини, що викликали
шоковий стан і потягли за собою гостре порушення ниркового кровообігу). Встановлюють зміни в ряді систем і органів (порушення серцево-судинної діяльності, блювання тощо), порушення водно-електролітного балансу (гіпонатріємія, гіперкаліємія та ін) і підвищення вмісту в крові азотистих шлаків (азотемія).
Лікування гострої ниркової недостатності складається з симптоматичних та етіологічних заходів. Оскільки отруйні продукти з плазми виділяються і іншими органами (шкіра, шлунково-кишковий тракт, печінка, легені, слинні залози), необхідно звертати особливу увагу на стан цих допоміжних органів виділення і стимулювати їхню видільну функцію. Спочатку необхідно вивести хворого з шокового стану, усунути явища ішемії і цим запобігти подальший розвиток ниркової гіпоксію і некроз епітелію канальців. Показано спазмолітичні засоби (папаверин з платифиллином, препарати групи еуфіліну), введення рідини під шкіру внутрішньовенно, але лише з урахуванням ступеня гідратації (зазвичай не більше 800 мл).
Небезпечним ускладненням є гіперкаліємія. Остання проявляється загальною слабкістю, порушенням серцевої діяльності, аритмією, паралічами (діагноз встановлюється і електрокардіографічно). Для ліквідації гіперкаліємії необхідно припинити надходження в організм калію з їжею, вводити глюкозу з інсуліном (200-300 мл 40% розчину глюкози, інсуліну - 1 ОД на 3 г глюкози), глюконат кальцію. При різко вираженій гіперкаліємії (понад 7 мекв/л у сироватці крові) показаний гемодіаліз. Для боротьби з ацидозом слід вводити внутрішньовенно лужні розчини (5% розчин гідрокарбонату натрію). На область нирок застосовують тепло, призначають нертутные сечогінні засоби, оксигенотерапію (інсуффляція кисню в підшкірну клітковину), серцеві препарати.
Крім загальних заходів, однакових для всіх форм гострої ниркової недостатності, застосовують спеціальні лікувальні заходи в залежності від етіологічного чинника. Так, при отруєнні солями важких металів (сулема) вводять антидот ртуті, унітіол. Його призначають підшкірно або внутрішньом'язово з розрахунку 1 мл 5% розчину на 10 кг ваги тіла хворого за наступною схемою: перші добу - ін'єкції через кожні 6 годин, другі і треті добу - ту ж дозу через кожні 8 годин, у наступні 6-7 днів - 1-2 ін'єкції унітіолу в тій же дозі; якщо ж лікування унитиолом не дає ефекту, показано обмінне переливання крові. При обтурації сечоводів необхідна катетеризація. При безуспішності спроб провести катетер повз перешкоди показано оперативне оголення нирок з відведенням сечі за нефро - або пиелостоме. При анурії, обумовленої отруєнням сульфаніламідними препаратами, необхідні також катетеризація сечоводів і внутрішньовенне введення 50 мл 2% розчину гідрокарбонату натрію.
Вельми доцільно вводити внутрішньом'язово вітаміни (В1, В6, В12). Поряд з цим знаходять широке застосування анаболічні гормони (тестостеронпропионат, метандростенолон, дураболін та ін). Доведена стимуляція еритропоезу андрогенами та їх похідними.
У стадії олігурії і анурії потрібно вводити таку кількість рідини, яку хворий втрачає протягом доби. При цьому слід враховувати видимі і невидимі втрати води організмом.
Оскільки гостра ниркова недостатність супроводжується гипохлоремией, показано внутрішньовенне введення 500-700 мл 0,9% розчину хлориду натрію. При сильно вираженій гіпохлоремії іноді необхідно внутрішньовенно ввести 30-50 мл 10% гіпертонічного розчину хлориду натрію. Однак при помітною гіпергідратації це слід робити дуже обережно. Доцільно переливання свежецітратной цілісної одногруппной крові, еритроцитної маси. При різко вираженої гіпопротеїнемії вводять плазму - як нативну, так і суху.
Дієта повинна бути висококалорійної і складатися з продуктів, які при своєму згорянні утворюють мало азоту (наприклад, 100 г вершкового масла, 100 г цукру і одна ложка кави або какао). При відновленні діурезу і поліпшенні загального стану призначають вегетаріанський стіл. Коли азотемія починає значно знижуватися, додають рибу, відварене м'ясо. У полиурической фазі ниркової недостатності показані продукти, що містять натрій і калій: моркву, буряк, урюк, чорнослив, картопля, хліб та ін
До спеціальних методів лікування відносять промивання шлунково-кишкового тракту, операцію заміщення і обмінного переливання крові, перитонеальний (очеревинної) діаліз і гемодіаліз за допомогою штучної нирки. Шлунок і дванадцятипалу кишку промивають кілька разів у добу слабким розчином гідрокарбонату натрію за допомогою зонда, найчастіше вводиться в ніс. Промивання товстого кишечника (і високі сифонні клізми) можуть бути виконані спеціально навченим персоналом. При обмінному переливанні крові відбувається повне або часткове заміщення крові. Хворому з артерії випускають кров і одночасно внутрішньовенно вводять таку ж кількість крові донора. Обмінні переливання крові застосовують в основному при тих формах гострої ниркової недостатності, які проявляються масивним гемолізом (після переливання несумісної крові, при септичному аборті та ін), притому в перші години захворювання.
Перитонеальний діаліз заснований на використанні диалитических властивостей очеревини, внаслідок чого азотисті шлаки, електроліти та інші продукти обміну речовин проникають з крові в черевну порожнину, а потім разом з диализирующим розчином видаляються з організму. Основним показанням до застосування перитонеального діалізу є ниркова недостатність; протипоказаннями служать перитоніт, спайки черевної порожнини, різкий метеоризм.
Диализирующий розчин у черевну порожнину вводять за допомогою троакара, перфорується черевну стінку, або шляхом лапаротомії з наступним накладенням особливої фістули. Фістула, за якою в черевну порожнину вводять поліхлорвініловий катетер, дозволяє багаторазово проводити діаліз, не вдаючись до повторного оперативного втручання. Стерильний диализирующий розчин готують у дволітрових судинах типу апарата Боброва, які закріплюють на стійці над ліжком хворого.
Вводять 2 л розчину. Через годину судини опускають, і диализирующий розчин за законом сифона відтікає з черевної порожнини назад в судини. Тривалість перитонеального діалізу залежить від ступеня азотемії та стану хворого (загалом не більше 20 годин). При цьому методі завдяки великій поверхні очеревини, використовуваної в якості напівпроникною мембрани, можна видалити в добу повторними промываниями черевної порожнини 18-20 г сечовини. Перитонеальний діаліз протипоказаний при гострій інфекції і пораненні органів черевної порожнини.
Гемодіаліз за допомогою штучної нирки (апарат НИИХАИ) дозволяє видалити з організму отруйні продукти, що накопичилися в плазмі (сечовина, сечова кислота, креатинін, токсини та ін) і здатні дифундувати з крові через целофанову мембрану в диализирующую рідина. Гемодіаліз доповнює комплекс лікувальних заходів по боротьбі з гострою нирковою недостатністю. На лікувальний ефект штучної нирки можна сподіватися в початкових і недалеко зайшли стадіях захворювання, коли в нирках ще не наступили незворотні зміни (тобто коли явища ішемії не ускладнилися глибокими дегенеративними змінами в нирковій паренхімі). Загальна летальність хворих гострою нирковою недостатністю, яким в комплексі терапевтичних заходів застосована була штучна нирка, становить 35%, тоді як у попередні роки, коли не користувалися гемодіалізом, летальність становила 92%. Повне одужання від ниркової недостатності і повне відновлення функцій бар'єрних систем організму відбувається до двох років, а у важких випадках функція нирок може повністю і не відновитися.
Показаннями до гемодіалізу служать наступні ознаки (на тлі тривалої анурії): гіпергідратація, набряк легенів і мозку, наростаючі диспептичні явища, серцево-судинні порушення у зв'язку з дисэлектролитемией, психічні розлади (збудження, сонливість, дратівливість, дезорієнтація) і, нарешті, уремічна кома. З біохімічних змін крові показаннями до гемодіалізу служать: вміст сечовини понад 300 мг%, гіперкаліємія вище 7 мекв/л, лужної резерв нижче 12 мекв/л CO2. Ці ознаки слід розглядати в сукупності, причому провідними для встановлення показань до гемодіалізу є загальноклінічні симптоми. Протипоказанням для застосування штучної нирки є: важка форма гіпертонічної хвороби, інфаркт міокарда, тромбоемболічна хвороба, порушення мозкового кровообігу, глибока блокада ретикулоендотеліальної системи.
Складність методики гемодіалізу, численність і різноманітність апаратури, потреба в спеціально навченим, висококваліфікованому персоналі зумовили створення спеціалізованих відділень, пристосованих і обладнаних для проведення гемодіалізу за допомогою апарату штучна нирка, - так званих центрів для лікування хворих з нирковою недостатністю (Artificial Kidney Center). В цих центрах, розташованих як в СРСР, так і за кордоном (США, Франція, Швеція та ін), на базі великих клінічних лікарень поряд з практичною діяльністю проводяться широкі наукові дослідження, спрямовані на подальше вдосконалення методу гемодіалізу.
Профілактика гострої ниркової недостатності випливає з умов її виникнення. Усунення таких причин, як переливання несумісної крові, залежить від лікаря, а таких причин, як септичний аборт, різні види отруєнь та інтоксикацій,- багато в чому від рівня санітарної пропаганди. У попередженні післяопераційної гострої ниркової недостатності велике значення має ретельне дослідження перед операцією функцій нирок і печінки, відновлення електролітної рівноваги. Значних успіхів вдалося досягти за допомогою перфузії манітолу. См. також штучна Нирка.
