При гострому апендициті в перші 2-3 доби патологічний процес звичайно, обмежений межами самого відростка (катаральне запалення, флегмона, емпієма), а запальні зміни в прилежащем відділі черевної порожнини відсутні, невеликі або носять переважно реактивний характер. Такий напад апендициті може іноді мимовільно закінчитися благополучно. Але зазвичай з третьої доби розвивається загальний перитоніт (див.); при перфорації або гангрени відростка він може проявитися і раніше (навіть у перші години захворювання). Розвинувся перитоніт або приймає розлитої характер, створюючи смертельну небезпеку для хворого, або швидко (в ці ж або на наступну добу) настає відмежування з утворенням інфільтрату у черевній порожнині. Утворився інфільтрат може поступово розсмоктатися, але може і абсцедировать - перейти в «апендикулярний» клубовий або тазовий гнійник (обмежений гнійний перитоніт). Останній в свою чергу загрожує проривом у вільну черевну порожнину і загальним перитонітом, який в таких випадках розвивається особливо швидко і протікає важко.
Необхідно мати на увазі, по-перше, що до операції, по клінічній картині можна лише припускати ту чи іншу ступінь морфологічних змін у відростку; по-друге, що при почався напад гострого апендициту немає можливості скільки-небудь достовірно передбачити, як потече захворювання в подальшому. Напад, навіть найлегший на початку, може дуже швидко і несподівано перейти в смертельно небезпечний перитоніт. З усього цього випливає найважливіше принципове положення; при діагнозі гострого апендициту показана негайна операція щоб уникнути ризику смертельних ускладнень.
У переважній більшості випадків напад гострого апендициту починається раптово, серед повного благополуччя. Насамперед з'являються болі в животі. Вони частіше локалізуються не в правій клубовій заглибині, а в області пупка або вище його, під ложечкою, і тільки дещо пізніше, зосереджуються в області сліпої кишки. Зазвичай болю нікуди не віддають, але посилюються при кашлі. Виникає нудота, іноді буває і блювота, хоча відсутність того і іншого не виключає апендицит. Температура зазвичай підвищується (37,8-38,5°), але не досягає дуже високих цифр, іноді спочатку нормальна. Завжди відзначається помірний лейкоцитоз (9000-12 000, іноді більше). РОЕ буває прискореною, хоча не настільки помітно, як при запаленні придатків матки, але з розвитком захворювання все більше прискорюється. Пульс завжди прискорений, спочатку до 90-100 ударів в 1 хв., язик обкладений і сухий.
Вирішальне значення має дослідження живота. Хворий повинен лежати на спині з випрямленими ногами та витягнутими вздовж тулуба руками. Йому пропонують відкрити рот і дихати спокійно.
Хворий при диханні кілька щадить живіт, черевна стінка в нижній половині менш рухлива. При обмацуванні живота потрібно дотримуватися відому систему, щоб не завдавати болю: починають обережно і поступово пальпувати ліву клубову область, потім ліве і праве підребер'я і, тільки переконавшись, що ніде немає особливого захисного напруги і різкої хворобливості, переходять до правої клубової області. Тут при гострому апендициті майже завжди виявляють симптом м'язової захисту і різку болючість, особливо при глибокому промацуванні. Відросток, як відомо, може займати різне положення, у зв'язку з чим змінюється і місце найбільшої чутливості. У сумнівних випадках легким постукуванням кінчиками пальців по черевній стінці допомагають встановити найбільш болючу ділянку. Обмацування живота слід виробляти «плоскої рукою», тому що шукають не болючу точку, а хворобливу область. Тому при діагностиці гострого апендициту втрачають значення тічки Мак-Бернея, Ланца, Кюммеля, яким приписувалося специфічне значення в ранній діагностиці А. В той же час зберігають цінність симптом Сітковського (посилення болю у правій здухвинній ділянці при повороті хворого на лівий бік) і симптом Ровсинга (посилення болю в області сліпої кишки при толчкообразном натисканні в лівій клубової області). Виключно велике значення, як і при всякому запаленні в черевній порожнині, має симптом Блюмберга-Щоткіна; після м'якого натискання на черевну стінку долоню швидко відривають; виникає в цей момент гостра біль, більш сильна, ніж при натисканні, говорить про подразнення очеревини у досліджуваній області. Цей дуже важливий симптом вловлюється у правій клубової області у перші добу нападу. Необхідно перевірити відсутність симптому Пастернацького, для чого хворого садять і обережно постукують долонею по попереку. Выстукивают і вислуховують грудну клітку і обов'язково проводять пальцьове дослідження прямої кишки, а у жінок бімануальне, причому можна намацати слабке місце в найнижчому ділянці тазової очеревини.
У найбільш сприятливих випадках напад гострого апендициту дозволяється. Болі стихають, температура падає, урежается пульс, з'являється самостійний стілець, і через 1-2 доби хворий одужує. Але так буває відносно рідко і розраховувати на такий результат не доводиться.
Клінічна картина при наростаючих явищах перитоніту характеризується погіршенням стану хворого, наступаючим іноді раптово, іноді більш поступово, але все ж швидко - швидко-протягом нечисленних годин. Досить постійним і дуже грізним симптомом є відновлення прекратившейся або появу до того отсутствовавшей блювоти. Болі наростають, пульс частішає непропорційно підвищення температури,
збільшується лейкоцитоз, змінюється лейкоцитарна формула, прискорюється ШОЕ. Перитонеальні симптоми (біль, м'язова захист, симптом Блюмберга - Щоткіна) визначаються більш різко і на більшому протязі, відображаючи поширення запальних змін в очеревині, зазвичай у напрямку з илео-цекальной області донизу, потім наліво і вгору до лівого підребер'я. При несприятливому перебігу явища прогресують, і незабаром розвивається картина дифузного перитоніту. Настає відмежування виявляється, навпаки, зупинкою почалося поширення перитонеальних симптомів, ослабленням болів, припиненням блювоти, якщо остання з'явилася. Покращується загальний стан хворого, але гематологічні зрушення часто залишаються значними, а іноді навіть продовжують наростати протягом деякого часу, а потім стабілізуються на досить високому рівні.
У стадії інфільтрату при м'якій і безболісною черевної стінки і при відсутності перитонеальних явищ в илео-цекальной області визначається хворобливе ущільнення. Воно утворене склеившимися петлями кишок і сальником, огортаючими запалений відросток, іноді оточений випотом. Температура тіла підвищена, пульс прискорений відповідно температурі, високий лейкоцитоз. Інфільтрат або абсцедирует, або самостійно розсмоктується протягом 2 - 6 тижнів при литическом падінні температури, поступової нормалізації гематологічних показників. Почалося абсцедирування проявляється наполегливою підйомом температурної кривої, гектическим характером температури, значним зростанням лейкоцитозу, посиленням болю. Живіт залишається м'яким, але інфільтрат збільшується, змінюючи форму, а іноді і положення (наприклад, опускається до пупартовой зв'язці або за лобок).
Іноді інфільтрат спаюється з передньою черевною стінкою, і тоді в товщі його може з'явитися зыбление. В інших випадках гнійне скупчення переміщається в малий таз і добре пальпується через пряму кишку. Нерідко інфільтрат з самого початку локалізується в малому тазі, і при його абсцедуванням утворюється не клубовий абсцес, а гнійник дугласова простору, недоступний пальпації через черевну стінку. Про таку можливість треба неодмінно пам'ятати, якщо у хворого на гострий апендицит після стихання перитонеальних явищ наполегливо наростають температура і лейкоцитоз, а інфільтрат промацати не вдається. При дослідженні per rectum виявляється щільне, а іноді вже флюктуирующее хворобливе освіту, выпячивающее передню стінку прямої кишки.
Утворився апендикулярний гнійник може мимовільно розкритися в порожнистий орган - кишкову петлю, іноді в сечовий міхур, але частіше в пряму кишку, у жінок можливий прорив у піхву. Однак не менш ймовірний та прорив у вільну черевну порожнину, який проявляється раптовими найбільш бурхливими перитонеальными симптомами і картиною тяжкого загального перитоніту, що розвивається протягом години і навіть швидше і майже неминуче призводить до смерті.
В залежності від анатомічного розташування червоподібного відростка клінічна картина гострого апендициту може частково змінюватись. Найбільшу небезпеку представляє ретроцекальний, ретроперитонеальний апендицит. Його важко розпізнати, що нерідко веде до запізнілої операції. Його можна запідозрити по позитивного симптому Пастернацького, тим більше якщо намічається псоас-симптом і нога зігнута і приведена до живота. При щонайменшому сумніві необхідно оперувати щоб уникнути дуже небезпечною заочеревинної флегмони.
Диференціальна діагностика гострого апендициту скрутна у хворих похилого віку; з самого початку в них він може протікати ареактивно навіть при важкій деструкції паростка. Болі в животі переймоподібного характеру симулюють кишкову непрохідність (див. Непрохідність кишечника). Апендикулярний інфільтрат розсмоктується дуже повільно, що дає підставу запідозрити злоякісну пухлину. Слід пам'ятати також про правобічної ниркової кольці (позитивний симптом Пастернацького, віддача болю в яєчко, дизуричні розлади, гематурія), гострому нападі холециститу (див.), проривної виразки дванадцятипалої кишки (див. Виразкова хвороба), запаленні придатків матки у жінок (див. Аднексит), розриві труби при позаматковій вагітності (див.), апоплексії яєчника (див.), илеите, навіть про крупозній пневмонії (див. Псевдоабдомінальний синдром).
Ускладнення. Крім перитоніту, іноді розвивається дуже бурхливо, і клубового нариву, також можливі тромбози різного роду вен - брижових, здухвинних, стегнових. Особливо небезпечні пилефлебиты (див.) - висхідні тромбози брижі з утворенням гнійників в печінці. Вони супроводжуються жовтяницею, ознобами, гектичною температурою.
У хворого, який переніс напад гострого апендициту, останній може ніколи більше не повториться. Однак незрівнянно імовірніше повторення нападів, притому більш важких, ніж перший. Але такий рецидивуючий апендицит можливий і у хворого, у якого перший за рахунком напад був дуже важким, наприклад супроводжувався утворенням великої інфільтрату. Навіть перенесений апендикулярний абсцес, тобто апендицит з очевидною деструкцією відростка, не гарантує від повторного нападу. Тривалість проміжків між нападами («холодних періодів») сама невизначена: іноді кілька місяців, навіть тижнів, іноді багато років. «Холодний період» в одних випадках характеризується станом повного благополуччя, в інших же деякі хворобливі прояви відзначаються й у проміжку між нападами гострого апендициту.
