Прийнято розрізняти наступні форми гострого панкреатиту: 1) гострий набряк підшлункової залози; 2) гострий геморагічний панкреонекроз; 3) гнійний панкреатит.
Клінічна картина і перебіг
Гострий панкреатит зустрічається частіше у віці 30-60 років. Однак він може бути і в більш молодому чи літньому віці. Панкреатит у дітей зустрічається рідко, але іноді буває навіть в грудному віці; у дітей він виникає як наслідок травми або інфекції, особливо при епідемічному паротиті, епідемічному гепатиті та ін
Гострий П. спостерігається частіше у жінок. Відзначено також, що гострий П. найбільш часто зустрічається серед осіб з порушеним жировим обміном.
Клінічна картина при гострому панкреатиті може бути різноманітною - від легких випадків, виявляються невеликими болями в животі, до важких форм, що супроводжуються болісними, найжорстокішими болями, колапсом, шоковим станом, швидко прогресуючим і може закінчитися смертельно. При гострому П. описані випадки раптової смерті або смерті, що наступає через декілька годин після початку нападу болю. Захворювання починається в більшості випадків раптово з нападу сильного болю у верхній половині живота, що виникає частіше після прийому рясної жирної, гострої їжі або значного вживання алкоголю.
Приступу болю нерідко передують деякі провісники цього захворювання - диспептичні явища, відчуття тяжкості в надчеревній області і т. д. Болю можуть мати різну локалізацію в залежності від того, яка частина органу залучена в патологічний процес. При ураженні головки залози вони локалізуються в подложечной області або правому підребер'ї, при ураженні тіла залози - в епігастральній області, хвоста залози - у лівій половині живота, при дифузному ураженні - по всій верхній половині живота, приймаючи при цьому нерідко оперізувальний характер.
Це підтверджується клінічними спостереженнями та експериментально шляхом введення дуже тонких електродів у різні відділи підшлункової залози. Болі зазвичай віддає назад в поперекову область, лопатку і іноді навіть за грудину, в цих випадках доводиться проводити диференціювання з інфарктом міокарда. Механізм болю може бути обумовлений наступними факторами: 1) тиском збільшеної у розмірах підшлункової залози на сонячне сплетіння різко вираженого її набряку; 2) наявністю в підшлунковій залозі рясно розвиненої мережі нервових закінчень і рецепторного апарату і 3) розширенням панкреатичних проток і підвищенням в них тиску внаслідок утруднення відтоку панкреатичного секрету при порушенні його прохідності.
Болі в більшості випадків супроводжуються нудотою, вкрай болісною, постійної блювотою, після якої не настає зменшення больових відчуттів в животі. Нерідко у хворих гострим панкреатитом відзначаються метеоризм, затримка стільця, рідше проноси. В деяких випадках можуть виникнути шлунково-кишкові кровотечі.
Температура може бути різною - нормальної, іноді навіть зниженою при розвитку колапсу, субфебрильною або фебрильною, особливо при приєднанні вторинної інфекції і розвитку нагноительного процесу в залозі. При зовнішньому огляді відзначаються блідість, іноді жовтяниця і в тяжких випадках-ціаноз. Він може бути загальним, виявлена на обличчі, кінцівках і у важких випадках на шкірних покривах тулуба, а іноді відзначається у вигляді окремих ділянок на передній стінці черевної порожнини - симптом Холстед, бічних частинах живота - симптом Грея Тернера, навколо пупка - симптом Куллена; поява фіолетових плям на обличчі і тулубі - симптом Мондора. Поява ціанозу при гострому панкреатиті пов'язують з різко вираженою інтоксикацією. Поєднання ціанозу з одночасним ураженням судин є одним з важких проявів гострого П. В деяких випадках на шкірі можна відзначити появу екхімози навколо пупка - симптом Грюнвальда, що розвиваються внаслідок місцевого ураження судин та порушення проникності стінки їх, або петехиальных висипань в сідничних областях. Крім поверхневих судин, можуть уражатися судини внутрішніх органів, в результаті чого можуть виникнути кривава блювота, кишкові кровотечі (melaena).
Жовтяниця може бути обумовлена утрудненням відтоку жовчі з загальної жовчної протоки внаслідок запального набряку головки підшлункової залози або загостренням запального процесу в жовчних шляхах. Розвиток шоку, колапсу характерно для важких форм гострого панкреатиту (геморагічний панкреонекроз) і може мати різну тривалість. Дихання у хворих з гострим П. може бути прискореним (до 30-40 за 1 хв).
Мова при різко вираженій інтоксикації стає сухим і обкладеним. Живіт часто буває роздутим через розвиток паралітичного ілеусу.
При пальпації живота в перший період захворювання, незважаючи на різкі болі в животі, не відзначається напруження м'язів і симптомів подразнення очеревини. Вони з'являються пізніше, коли приєднуються явища перитоніту.
При гострому П. відзначаються зони шкірної гіперестезії, розташовані вище пупка - у верхньому квадранті живота (в сегментах DVII-XII).
Сама підшлункова залоза зазвичай не пальпується, за винятком тих випадків, коли до панкреатиту приєднуються ускладнення (кіста або абсцес); тоді вона може прощупуватися.
У випадках гострого геморагічного панкреонекрозу при обстеженні черевної порожнини може бути виявлено наявність ексудату, який зазвичай має геморагічний характер і містить великі кількості панкреатичних ферментів. При лапаротомії, крім ексудату, знаходять жирові некрози у вигляді стеаринових плям.
У хворих гострим панкреатитом нерідко можуть наступити ускладнення з боку легенів (пневмонія) і плеври (лівобічний ексудативний плеврит).
У деяких випадках гострого П. можна спостерігати зміни ЕКГ у вигляді зниження сегмента S-Р в ІІ і ІІІ відведеннях, сплощення і двухфазности зубця Т. Такі зміни ЕКГ можуть іноді утруднити діагностику гострого П., поява їх деякі пов'язують зі зниженням у крові вмісту кальцію, але не виключена можливість, що вони виникають внаслідок рефлекторного спазму коронарних судин.
При різкому зниженні вмісту кальцію в крові у хворих можуть виникнути напади тетанії.
Зазвичай гострий набряк підшлункової залози триває кілька тижнів. У випадках тривалого перебігу гострого П. необхідно виключити у хворих ускладнення - розвиток кісти, абсцесу та ін.
Нерідко гострий панкреатит переходить у хронічний рецидивуючий П. або після нього розвивається цукровий діабет.
Діагноз
Діагноз гострого панкреатиту ставиться на підставі описаної вище клінічної картини і даних лабораторного дослідження. Постановка діагнозу гострого П. нерідко представляє труднощі із-за схожості цілого ряду симптомів, властивих цьому захворюванню, з захворюваннями інших органів черевної порожнини.
Основне значення в діагностиці гострого П. має дослідження крові, сечі на діастазу, значне підвищення якої схиляє думка клініциста в бік діагнозу гострого панкреатиту.
Однак треба пам'ятати, що, хоча і рідко, в практиці можливі такі випадки гострого П. (важка форма гострого геморагічного панкреонекрозу), коли вміст діастази в сечі і крові може бути нормальним або навіть зниженим.
Гострий П. доводиться диференціювати від захворювань, що супроводжуються різкими болями в животі: гострого холециститу, проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, кишкової непрохідності, тромбозу судин черевної порожнини, ниркової коліки, гострого апендициту, гастральгической форми інфаркту міокарда, расслаивающаяся аневризми черевної аорти, діафрагмальної грижі і іноді харчової інтоксикації.
