Відшарування судинної оболонки виникає в межах від 0,3% [Попов М. 3., Хряпченкова М. П., 1967] до 86% [Єрьоміна А. В., 1966] випадків криофакий. Такий широкий діапазон частоти виявлення ускладнення пов'язаний з ретельністю пошуку відшарування судинної оболонки, а також з особливостями оперативної техніки, зони розрізу та ефективністю заходів профілактики. На думку ряду авторів, з впровадженням кріоекстракціі частота відшарування хориоідеї збільшилася [Петропавлівська Р. А. та ін, 1965; Єрьоміна А. В., 1966; Абрамов В. Р., Медова Т. В., 1970]. Мабуть, це обумовлено тим, що криофакия вимагає досить великого операційного розрізу та при відриві кришталика від цинновой зв'язки судинний тракт травмується [Ведмеденко А. Т., 1969].
На матеріалі клініки очних хвороб Калінінського медичного інституту це ускладнення зустрічалося в 14% випадків звичайної кріоекстракціі і в 4,6% після микрокриофакии неускладнених старечих катаракт, тобто в 3 рази рідше. Це пояснюється головним чином кращої герметизацією операційної рани при мікрохірургічної техніки операції [Василевич А. І. та ін, 1982]. Основними симптомами відшарування хориоідеї є її выстояние в склоподібне тіло, відсутність або зменшення глибини передньої камери, фільтрація післяопераційного рубця і гіпотонія ока. Їй нерідко супроводжують ирритация, гифема, кератопатия. Частіше відшарування судинної оболонки розташовується у внутрішньому квадранті очного дна, рідше - у зовнішньому. Розрізняють відшарування хориоідеї ранні, що виникають в перші 10 днів після операції, і пізні - на 11-14-й день після операції. Останні можуть бути пов'язані, наприклад, зі зняттям швів з операційного розрізу, що супроводжується мікроперфорацією післяопераційного рубця [Клячко Л. В., 1975].
Однією з причин ускладнення служить підвищена проникність судинної стінки внаслідок глаукоми, гіпертонічної хвороби, діабету, вікових атеросклеротичних змін [Філатов В. П., Кальфа С. Ф., 1953; Єрьоміна А. В., 1966; Федорова С. Ф., 1967; Абрамов В. Р., Медова Ст. Ст., 1970; Бакурская В. Я., 1970; Корнілова А. Ф., Ханапетова Е. С., Пронякова В. М., 1970; Смеловскій А. С., 1970]. Певну роль відіграє також фільтрація операційної рани внаслідок її недостатньої герметизації [Абрамов В. Р., Медова Р. В., 1970; Монахова Ст. Ст., 1970; Смеловскій А. С., 1970; Алексєєв Б. Н., Писецкая С. Ф., 1976; Шмельова Ст. Ст., 1981; Inatomi М. et al., 1972; Vancea P. et al., 1973, і ін]. У генезі відшарування судинної оболонки велике значення мають травмування судинного тракту [Бакурская В. Я., 1970; Смеловскій А. С., 1970; Руденко П. А., 1971; Брошевский Т. В., 1976], гіпотонія, порушення гідродинаміки в афакичном оці, зрачковый блок, раптовий перепад тиску в момент операції.
У хворих, які перебували під нашим спостереженням, це ускладнення частіше зустрічалося навесні. Т. В. Брошевский і співавт. (1982) також частіше спостерігали відшарування хориоідеї навесні у фазі молодика і останньої чверті. Деякі офтальмологи важливим фактором розвитку ускладнення вважають склеральное розташування операційного розрізу, при якому пошкоджується склеральная шпора [Шмельова Ст. Ст., 1981; Kuhnt Н., 1919]. На думку інших, при склеральных розрізах відшарування хориоідеї зустрічається не частіше, ніж при лимбальных [Корнілова А. Ф. та ін, 1970]. Наші спостереження підтверджують останнім.
A. Callahan (1963) вказує на схильність до розвитку ускладнення. Він знаходить, що при виникненні відшарування хориоідеї на одному оці її можна очікувати і на другому. С. М. Федорова (1967) пояснює розвиток цього ускладнення ланцюгом взаємно обумовлених реакцій оперованого очі: падінням офтальмотонуса, розширенням судин і в зв'язку з цим транссудацією з них рідини. Факторами, що сприяють ускладнення, автор вважає втрату водянистої вологи через фільтруючу операційну рану і пригнічення її продукції, що посилює гіпотонію. Остання призводить до уповільнення кровотоку в капілярах і венах, підвищення проникності судинної стінки.
С. Р. Пучків (1972) провідне значення в розвитку відшарування хориоідеї надає операційної травми, яка призводить до набряку циліарного тіла з транссудацією, виникнення в ньому сил деформації. Активний характер процесу деформації веде до виникнення низького тиску під судинною оболонкою і накопичення субхориоидальной рідини.
B. Ст. Волков (1973) вважає, що пусковим механізмом відшарування хориоідеї є післяопераційна деформація (колапс) капсули очі. Надалі деформована склера розправляється і відшаровується від підлягають оболонок. Герметизація рани при дефіциті вмісту ока веде до того, що під склери виникає вакуум, який поступово заповнюється рідиною. Таким чином, расправляющийся ділянку склери завдяки пружноеластичним властивостями грає істотну роль в утворенні транссудату. Терміни реалізації цього механізму залежать від ступеня вікових змін склери.
А. А. Бочкарьова, А. П. Забобонина (1975) розрізняють два типи цилиохориоидальной відшарування. Перший тип її не супроводжується зрачковим блоком і пов'язаний з тракциями кришталика при його виведенні з ока і зміщенням базису склоподібного тіла кпереди, а отже, і механічною відшаруванням циліарного тіла і хориоідеї. При другому типі відшарування судинної оболонки, на думку авторів, настає зрачковый блок. Передня камера не відновлюється. Така відшарування хориоідеї прогресує і сприяє зміщенню склоподібного тіла вперед.
На нашу думку, основними факторами, що призводять до відшарування хориоідеї, слід вважати: 1) фільтрацію операційного рубця внаслідок недостатньої герметизації рани; 2) травмування увеального тракту (особливо циліарного тіла) під час операції; 3) підвищену проникність стінки интраокуллярных судин. В розумінні механізму розвитку відшарування хориоідеї ми дотримуємося концепції С. Р. Пучков а.
З питання про походження рідини, отслаивающей хориоидею, єдиної думки немає. Одні автори вважають її камерної вологою, інші - ексудатом. Більшість дослідників вважають, що ця рідина - транссудат [Загородникова Н. С., 1962; Єрьоміна А. В., 1966; Благовіщенська В. В., 1968; Абрамов В. Р., Медова Р. В., 1970, і ін]. Ми вважаємо, що в більшості випадків при відшаруванні хориоідеї супрахориоидальная рідина являє собою транссудат, але при вираженій іритації є переважно ексудатом, так як містить близько 4% білка. Мабуть, характер рідини залежить від ступеня запального процесу в увеальном тракті, тому не слід заперечувати думку тих дослідників, які розцінюють супрахориоидальную рідина як ексудат.
При виявленні відшарування хориоідеї рекомендуємо розроблену нами тактику. Спочатку призначаємо постільний режим з бінокулярною пов'язкою та консервативне лікування у вигляді подконъюнктивальных ін'єкцій гліцеролу по 0,3-0,5 мл через день і протягом тижня за методикою Волкова і Сыркова і прийому диакарба всередину. При такій терапії у ряді випадків судинна оболонка прилягає. Якщо відшарування хориоідеї залишається, але передня камера ока нормальної глибини, т® оперативне втручання зазвичай не вимагається. У цих випадках судинна оболонка з часом прилягає.
При дрібній передній камері ока виникає небезпека таких серйозних ускладнень, як передні і витреокорнеальные синехії, дистрофія рогівки, вторинна глаукома. У подібних випадках не пізніше 6-7-го дня після зміління камери ми виробляємо задню трепанацію склери.
При рецидивах відшарування хориоідеї, які зазвичай пов'язані з закриттям трепанаційного отвору згустком крові або кон'юнктивою, слід отсепаровать її в області отвору і випустити через нього накопичилася рідина. Для запобігання повторного спаяния слизової оболонки з краями отвори доцільно ввести в цю область субкон'юнктивально повітря [Абрамов В. Р., Медова Р. В., 1970Ц. А. А. Бочкарьова і А. П. Забобонина (1975) при поєднанні цього ускладнення з зрачковим блоком призначають медикаментозний масаж райдужної оболонки з паралельним застосуванням ферментів і стероїдів. При відсутності ефекту автори роблять криопексию рогової оболонки в зоні витреокорнеального контакту. Якщо консервативне лікування безуспішно, то вважають показаної задню склерэктомию, а також поєднання її з базальної иридэктомией або з передньої витрэктомией.
У зв'язку з можливістю тяжких наслідків відшарування хориоідеї (дистрофія рогової оболонки, зрощення в кутку передньої камери ока і в області зіниці, вторинна глаукома та ін) необхідні профілактичні заходи. Амбулаторно при підготовці хворих до операції слід проводити курс лікування, спрямований на зменшення проникності і ламкості капілярів [Корнілова А. Ф., Ханапетова Е. С., 1970]. Доцільна нормалізація продукції камерної вологи. Отже, потрібно прагнути до мінімальній травмі циліарного тіла, тому кришталик слід робити поступово і повільно. Необхідно уникати післяопераційної гіпотонії і значного травмування райдужної оболонки, так як порушення кровообігу в судинному тракті збільшує проникність судинних стінок. Показано застосування засобів, що зменшують проникність судин і нормалізують тонус очі (місцево атропін, адреналін, аскорутин всередину і ін). Для профілактики відшарування судинної оболонки А. Т. Ведмеденко (1969) поєднує субконъюнктивальное введення гідрокортизону з пеніциліном, а В. Н. Алексєєв (1973) - адреналіну з кортизоном. А. В. Поршнєв, М. Р. Калініна (1975) вважають, що відновлення передньої камери при криофакии балансированным розчином знижує частоту ускладнення з 13,6 до 0,8%.
Для профілактики цилиохориоидальной відшарування пропонується перед основною операцією виробляти задню склерэктомию [Філатов В. П., Кальфа С. Ф., 1963], диатермопункцию склери [Краснов М. Л., Шульпина Н. Б., 1956], введення повітря в передню камеру [Фрадкін М. Я., Могилевська Ф. Я., 1961], циліарну трепанацію склери [Єрьоміна А. В., 1966], фільтруючу склеротомию [Смеловскій А. С., Благовіщенська В. В., 1968]. А. И.Еремина (1966) вважає за доцільне проводити профілактичну трепанацію склери в кожному разі екстракції катаракти. В. о. Шмельова (1981), навпаки, заперечує проти додаткових операцій, а рекомендує ретельну герметизацію операційної рани (10 швів і більше) і роговичное розташування розрізу.
На нашу думку, доцільно проводити профілактичну трепанацію склери у двох нижніх квадрантах очного яблука, а показанням до неї є поєднання катаракти у хворих з глаукомою, гіпертонічною хворобою або атеросклерозом. Трепанацію виробляємо в 5-7 мм від лімба. Щоб уникнути поранення судинного тракту початківцям офтальмохирургам і при операції на єдиному оці можна рекомендувати користуватися лезом або обмежувачем до трепану, запропонованим Ст. Н. Голычевым (1977)л Обмежувач являє собою порожнистий циліндр з нержавіючої сталі завдовжки 15 мм. З одного кінця він розрізаний протягом 10 мм, а з іншого, служить упором, потовщений. Товщина стінки обмежувача 0,8 мм, внутрішній діаметр 3 мм Розрізаним кінцем його надягають на трепан так, щоб ріжуча коронка останнього на 0,6-0,8 мм виступала за наполегливу кінець обмежувача (рис. 43, а, б). Обмежувач утримується на трепані за рахунок тертя. Застосування профілактичної подвійний трепанації склери дозволило нам знизити відсоток відшарування хориоідеї при звичайній криофакии з 14 до 4,6.
Рис. 43. Трепан з обмежувачем.
а - в робочому стані; 6 - у розібраному вигляді.
