Методи лабораторної діагностики порушень функцій підшлункової залози складаються з двох груп: 1) дослідження зовнішньої секреції, 2) дослідження внутрішньої секреції.
Вивчення зовнішньої секреції підшлункової залози, загалом, зводиться до характеристики порушень травного процесу, дослідження ферментативної активності дуоденального вмісту і виявлення секреторного ефекту на введення різних подразників, аналізу ферментів крові і сечі, а також застосування деяких інших непрямих тестів.
При порушенні травлення, пов'язаному з недостатньою зовнішньої секреції підшлункової залози, макроскопічно і з допомогою мікроскопічних і хімічних методів дослідження можна знайти в калі залишки неперетравленої їжі.
При вираженому зниженні ферментативної активності панкреатичного соку в калі можуть бути виявлені м'язові волокна, які зберегли поперечну смугастість (креаторея), значні кількості нейтрального жиру (стеаторея) і неперетравлених зерен крохмалю (амілорея). Хімічними методами дослідження при стандартному режимі харчування можна встановити кількісне утримання неперетравлених решток їжі. Однак усі ці ознаки можуть не бути пов'язані з захворюванням підшлункової залози, і, навпаки, виражені її поразки часто ними не супроводжуються.
З метою виявлення порушень травлення запропоновано, крім того, багато спеціальних тестів. До них відносяться крохмальний, желатиновий, плазмоглициновый тести, проба з навантаженням жиром, введення йодованого жиру, а також жирів і білків, мічених радіоактивним йодом, і інші проби.
Крохмальний тест (Althausen, Uyeama, 1954) для дослідження амилолитической активності полягає у порівнянні двох глікемічних кривих після прийому 100 г розчинного крохмалю і 100 г глюкози. При нормальній амилолитической активності підшлункового соку ці криві схожі, а при захворюваннях підшлункової залози (у разі порушення перетравлення вуглеводів) після введення крохмалю спостерігається більш низька крива, ніж після введення глюкози.
Для характеристики ліполітичну активність травних соків запропоновані харчові навантаження жирами. Вони засновані на кількісному обліку неперетравленого жиру, що виділяється з калом.
Проба з йодированным жиром полягає в тому, що вводиться певна кількість йодованого жиру і визначається виділення йоду з сечею. Воно, природно, знижується при порушенні перетравлення жиру в травному тракті. Проби з введенням білків і жирів, мічених радіоактивним йодом, загалом, засновані на тому ж принципі.
Загальний недолік всіх вищеописаних методів полягає в тому, що вони не специфічні для уражень підшлункової залози, а характеризують лише стан травного процесу в цілому.
Визначення ферментів в калі не має істотного діагностичного значення, так як бактерії, що знаходяться в ньому, мають досить різнобічною ферментативною активністю. Кал зазвичай досліджують на наявність у ньому трипсину, і якщо він не виявляється, то це свідчить про грубе порушення зовнішньої секреції органу (наприклад, при кістозному фіброзі залози); наявність же протеолітичної активності, звичайно, не виключає таких поразок.
Велике значення надають дослідженню дуоденального вмісту, яке отримують з допомогою звичайного або подвійного зондів, останній використовується для одночасної евакуації шлункового і дуоденального вмісту (рис. 69). Доречно нагадати, що дуоденальне вміст являє собою суміш цілого ряду секретів, зокрема жовчі, соку підшлункової залози, бруннеровских і либеркюновых залоз, шлункового вмісту і навіть слини. Так як кількісне співвідношення цієї суміші постійно, то це може позначитися на точності проведених досліджень.
а - за допомогою гумових груш: 1 - гумові груші; 2 - пробірки; 3 - зонд; б - з допомогою насоса: 1 - насос; 2 - вакуумна бутель; 3 - ртутний манометр; 4 - подвійний зонд; 5 - пробірки для збирання шлункового та дуоденального вмісту.
В дуоденальному вмісті визначають, крім його кількості, вміст білірубіну, карбонатну лужність та ферментативну активність. Відоме діагностичне значення має і цитологічне дослідження.
Крім аналізу дуоденального вмісту, одержуваного натщесерце, досліджують також сік після введення стимуляторів панкреатичної секреції. З цією метою використовують різні подразники, зокрема 0,5% розчин соляної кислоти, ефір, очищені препарати секретину, жири і ваготропные речовини.
Введення цих подразників у здорових осіб безвідмовно викликає секреторний ефект підшлункової залози, заснований на гуморальному (секретинном) і нервовому механізмах. Це позначається в зміні обсягу дуоденального вмісту, карбонатної лужності та змісту ферментів. Якщо у дії стимулятора переважає секретинный механізм (соляна кислота, ефір, препарати секретину), то кількість отделяющегося соку різко збільшується і значно наростає карбонатна лужність, тоді як концентрація ферментів із-за збільшення обсягу соку може знижуватися.
У разі переважання нервового механізму секреції (жир, ваготропные речовини, панкреозимин) мало змінюється карбонатна лужність в обсязі соку, але суттєво збільшується вміст в ньому ферментів.
Дослідження дуоденального вмісту набуває особливо велике діагностичне значення в тому випадку, якщо воно проводиться неодноразово і аналізується не випадкова порція соку, а вивчається характер панкреатичної секреції після впливу певного стимулятора.
При ураженні підшлункової залози, що супроводжується порушенням зовнішньої секреції, після введення того чи іншого подразника секреторний ефект може бути мало вираженим або зовсім відсутнім або виникає нерегулярно.
Застосування соляної кислоти в якості збудника панкреатичної секреції з діагностичною метою було запропоновано Deloch в 1922 році.
Найбільш простою є проба з введенням 30 мл 0,5% НС1 з подальшим фракційним дослідженням оттекающего протягом 1 години соку в п'ятнадцятихвилинних порціях. Вона була запропонована Б. В. Гольдштейном в 1927 р. в клініці проф. М. М. Губергрица. Виявлені цим методом зміни секреції не є патогномоничными для якого-небудь певного патологічного процесу; вони рівною мірою можуть свідчити як про органічних, так і функціональних змінах органу. Нормальний характер секреції також не виключає ураження залози.
Не менш чутливим виявився тест з багаторазовим введенням подразника (Е. Б. Закржевский, 1940). Техніка дослідження полягає в наступному: хворому натщесерце після отримання з допомогою тонкого зонда дуоденального вмісту через кожні 20 - 30 хвилин протягом 2-3 годин в дванадцятипалу кишку вводиться 0,5% розчин соляної кислоти в кількості 30 мл у теплому вигляді. У разі порушення зовнішньої секреції подразник може не викликати секреції підшлункової залози вже при першому його введенні або при наступних, що проявляється зменшенням обсягу дуоденального вмісту і зниженням карбонатної лужності; спостерігається також значне зниження активності одного або всіх ферментів.
Широке застосування за кордоном отримала проба з внутрішньовенним введенням очищених препаратів секретину, запропонована Agren і Lagerlof (1936). Секретиновый тест проводиться натще. Хворому вводять подвійний зонд для отримання дуоденального вмісту при одночасному витягу шлункового соку. Після внутрішньовенного введення секретину збирають протягом 60-80 хвилин ряд порцій дуоденального вмісту, які визначають обсяг, карбонатну лужність, билирубиновый індекс і ферментативну активність. У здорових осіб після введення секретину відзначається швидке збільшення кількості оттекающего дуоденального вмісту (від 100 до 300 мл за 80 хвилин), збільшення карбонатної лужності та деяке зменшення ферментативної активності. При ураженнях підшлункової залози Dreiling (1950) і А. А. Шелагуров (1965), застосовуючи цей тест, спостерігали два типи порушень секреції: 1) зменшення кількості соку при збереженій концентрації бікарбонатів і ферментативної активності, що спостерігалося зазвичай при частковому порушенні відтоку панкреатичного соку з вивідним протоках (наприклад, при здавленні їх пухлиною); 2) зміна якісного складу соку зі зниженням карбонатної лужності та значним зниженням активності ферментів. Другий тип порушення секреції частіше спостерігається при хронічних панкреатитах.
Нормальні результати, отримані при проведенні секретинового тіста, дозволяють виключити лише грубі порушення зовнішньої секреції залози, але не можуть повністю виключити можливості її поразки. Точно так само виявлені порушення секреторного акта не дають достатньої підстави для постановки морфологічного діагнозу.
Для оцінки ферментообразовательной функції підшлункової залози користуються введенням в дванадцятипалу кишку жиру, застосовують парентерально різні ваготропные препарати (мехо-лив, простигмин та ін) або вводять внутрішньовенно панкреозимин.
Marks і Tompset (1958) поєднували секретиновый тест з введенням панкреозіміна, стимулюючого ферментообразовательную функцію підшлункової залози.
За аналогією з максимальним гістамінових тестом, використовуваним для вивчення секреції шлунка, для панкреас запропонований максимальний секретиновый тест з подвійною дозою секретину (Hartley та ін, 1965).
При захворюваннях підшлункової залози, подібно гіпербілірубінемії при ураженнях печінки, може спостерігатися збільшення вмісту ферментів у крові, а відповідно і в сечі. Запропоновано багато різних методів для дослідження амілази і ліпази. Що стосується трипсину, то присутність інгібіторів і протеолітичних ферментів крові іншого походження ускладнює його визначення. Nardi (1958) запропонував визначати трипсин в крові з використанням у якості субстрату α-бензоїл-l-аргининамида, однак специфічність цього методу не підтвердилася. Більш надійними виявилися інші синтетичні речовини і, зокрема, субстрат, запропонований в 1960 р. Erlanger та ін., α-бензоїл-dl-аргінін-паранитроанилид. Цей субстрат може бути використаний як для визначення трипсину та його інгібіторів. В останньому випадку в реакцію вводять стандартні розчини кристалічного трипсину. Визначення трипсину та його інгібіторів в даний час використовується в діагностичних цілях (В. С. Савощенко, С. А. Тужилин, В. А. Шатерников, 1964, і ін).
Про збільшення змісту трипсину в крові можна побічно судити за даними визначення антитромбинового титру, запропонованого в 1950 р. Innerfield, Angrist, Benjamin. При захворюваннях підшлункової залози час утворення згустку може значно подовжити, що залежить від присутності антитромбинового фактора, збільшення вмісту якого побічно свідчить про підвищення кількості трипсину крові.
Незважаючи на недостатню теоретичну обґрунтованість, ця проба виявилася не позбавленої діагностичної цінності. Тест буває позитивним при гострому панкреатиті, загостренні хронічного панкреатиту, рідше при раку підшлункової залози. При гострому панкреатиті тест зберігається позитивним більш тривалий час, ніж гіперамілаземія, і тому може бути використаний для діагностики в пізньому періоді захворювання. Так як антитромбиновый тест іноді буває позитивним у хворих, які не мають ураження підшлункової залози, то його не можна вважати специфічним.
Хоча амілаза крові має головним чином панкреатическое походження, однак слід мати на увазі, що вона утворюється також в слинних залозах та інших органах. Підвищення її вмісту в крові і сечі більш типово для гострих панкреатитів і меншою мірою характерно для хронічних. При атрофії підшлункової залози рівень амілази в крові, так і в сечі може бути зниженим.
Істотне діагностичне значення має визначення у крові ліпази. Збільшення ферментів крові, крім захворювань підшлункової залози, може спостерігатися при уремії, після введення морфіну (спазм сфінктера Одді) та інших станах. Відоме значення, особливо для діагностики гострих панкреатитів, має зменшення в крові кальцію і підвищення вмісту трансамінази.
Поряд з вивченням зовнішньої секреції підшлункової залози, істотним для діагностики є дослідження її внутрисекреторной функції.
Окрім клінічних симптомів, що мають значення вивчення різних порушень у вуглеводному обміні, визначення цукру в крові та сечі, а також дослідження глікемічних кривих після одноразового або дворазового введення глюкози та ряд інших методів.
Слід зазначити, що, хоча ці тести не є суворо специфічними для уражень підшлункової залози і можуть бути обумовлені патологічними змінами в інших органах, проте вони не позбавлені діагностичного значення, якщо їх поєднувати з іншими методами дослідження.
Практичне дослідження лабораторних тестів в діагностиці захворювань підшлункової залози обмежується наступними обставинами: 1) резервна здатність підшлункової залози настільки велика, що навіть руйнування більшої половини органу може не супроводжуватися зовнішньосекреторної недостатністю; 2) зміна ферментативної активності крові, сечі та дуоденального вмісту залежить від різних процесів в органі (закупорка проток, деструкція залозистої тканини, функціональні порушення тощо), що знижує діагностичну цінність результатів дослідження;) 3) багато тести неспецифічні і відображають не тільки стан функції підшлункової залози, але й інших органів; 4) вони не дозволяють диференціювати доброякісні процеси від злоякісних; і, нарешті, 5) багато тестів технічно важкі для широкого практичного застосування.
