У зв'язку з деякими особливостями зміщення відламків при переломі стегнової кістки на різних рівнях розрізняють перелом діафізу стегна у верхній, середній і нижній третині.
Характер зміщення відламків залежить від багатьох причин. Значна роль у механізмі зміщення відламків відводиться тязі м'язів. При порушенні цілості кістки зміщення кісткових уламків стегна може відбуватися по ширині, довжині, під кутом і по периферії. Однак у ряді випадків виявлено характерні типи зміщень відламків у зв'язку з рівнем перелому. Так, при переломах у верхній третині стегна утворюється зміщення відламків під кутом, відкритим досередини. Відбувається це під впливом ретракції (скорочення) м'язів. Ретракція попереково-клубової м'язи підтягує проксимальний уламок стегна допереду, а середня і мала сідничні м'язи - назовні. У той же час дистальний уламок зміщується досередини під дією тяги привідних м'язів (рис. 62). З'являється типова деформація у вигляді «галіфе».
При переломах стегна у нижній третині дистальний уламок під впливом тяги литкових м'язів зміщується назад, при цьому чим коротше дистальний уламок, тим більшою мірою виражено це зміщення. Відомі випадки, коли різке зміщення дистального відламка стегна призводить до здавлення судинно-нервового пучка в підколінній ямці.
Симптоми. Клінічна симптоматика багато в чому визначається механізмом травми, рівнем і характером перелому.
Рис. 62. Зміщення відламків стегна. а - зміщення під кутом, відкритим досередини, при переломі стегна у верхній третині; б - зміщення по ширині і по довжині при переломі стегна в середній третині; - зміщення дистального відламка назад при переломі стегна в нижній третині; р - епіфізеоліз дистального епіфіза стегна зі зміщенням відламків.
Діагноз перелому ставиться без великих труднощів, так як зазвичай ці переломи супроводжуються зміщенням відламків.
Скарги на болі в місці перелому як в спокої, так і особливо при спробі Руху ногою. При огляді визначається деформація на місці перелому, зовнішня ротація дистального відділу кінцівки, укорочення стегна за рахунок зміщення відламків по довжині і під кутом.
При пальпації на місці перелому визначається різка болючість, деформація, патологічна рухливість, іноді прощупується кінець одного з уламків. Так як не виключена можливість ушкодження судинно-нервового пучка, при обстеженні хворого необхідно перевірити пульс на периферичних судинах.
Для остаточного уточнення характеру перелому і ступінь зміщення відламків необхідно провести рентгенографію стегна у двох проекціях.
Перша допомога. Хворому проводять знеболення шляхом підшкірної ін'єкції 1 мл 1 % розчину морфіну. Кінцівку фіксують шиною Дітеріхса.
Лікування. При надходженні хворого в стаціонар йому підшкірно вводять морфін, застосовують серцеві засоби, знеболюють місце перелому введенням 20 - 30 мл 2% розчину новокаїну. Надалі залежно від характеру перелому проводиться лікування методом скелетного витягання або остеосинтез.
Спиця або клема проводиться за дистальний відділ стегна або через горбистість великогомілкової кістки. На гомілку накладають клейове витягання. Витягування здійснюється «а шині ЦИТО з блоками або на ортопедичного ліжка з комплектом балканських рам зі спеціальними штангами і блоками, які зміцнюються на ліжку. Потрібне положення кінцівки надається завдяки застосуванню спеціальних ортопедичних подушок, противоулора, подвешивающих петель та ін (рис. 63). При вправленні методом витягування необхідно керуватися загальним правилом вправляння переломів, встановлюючи периферичний отломок в осі проксимального. Для цього при переломах стегна у верхній третині гомілки і дистальний відділ стегна встановлюються у положенні відведення від середньої лінії під кутом 120-130°. Нога зігнута в колінному і кульшовому суглобах під кутом 140°. Це среднефизиологическое положення кінцівки, при якому настає максимальне розслаблення мускулатури, що вельми важливо для полегшення процесу зіставлення відламків.
Рис. 63. Система скелетного витягнення при лікуванні переломів стегна в середній третині.
При переломах стегна у нижній третині дистальний уламок зміщується дозаду. Для того щоб встановити його в осі проксимального уламка, необхідно зігнути ногу в колінному суглобі до кута 60-70°, що призводить до розслаблення литкового м'яза, яка утримує нижній кінець стегна в цьому положенні. При переломі стегна в середній третині нозі надають середнє положення по відношенню до дистальної лінії. При вправленні перелому стегна методом скелетного витягнення зіставлення відламків досягається поступовим нарощуванням вантажів до 9-10 кг Витягом усувається зміщення уламків по довжині. Кутові ж і поперечні зміщення усуваються системою вправляющих петель.
Зазвичай вправлення відламків досягається протягом
2-3-4 днів. Потім вантажі зменшують до 4-5 кг. Скелетне витягування здійснюють протягом 5-6 тижнів, після чого накладають клейове витягання на стегно (3 кг) та на гомілку (2 кг).
Через 2,5 міс після перелому хворому дозволяється ходити з допомогою милиць спочатку без навантаження, а через 3 міс - з дозованим навантаженням.
Лікування методом скелетного витягнення дозволяє в ранні терміни після травми проводити лікувальну фізкультуру для гомілковостопного, а потім і колінного суглоба, масаж м'язів, фізіотерапевтичні процедури. Все це не тільки сприятливо позначається на відновленні функції колінного і кульшового суглоба, але й має стимулюючий вплив на загоєння переломів.
Лікування методом скелетного витягнення підлягають хворі з косими переломами стегна. При поперечних переломах стегна, косих переломах з невеликою скошеної поверхнею, інтерпозиції м'яких тканин, при подвійних, а також при деяких відкритих переломах показано оперативне лікування - інтрамедулярний остеосинтез металевим штифтом. В даний час широко застосовуються штифти конструкції ЦІТО, Богданова, Дуброва, пластинки Новікова. Частіше використовується ретроградний спосіб введення штифта (рис. 64).
Рис. 64. Ретроградний спосіб введення стержня при переломі стегна.
а, б, в - етапи операції.
Розрізом по зовнішній поверхні стегна оголюють місце перелому. Виділяють кінець проксимального уламка і вводять в нього металевий штифт. Ударами молотка просувають його вгору до виходу штифта над великим рожном. Розтинають шкіру над кінцем штифта і виводять його в рану до тих пір, поки дистальний кінець штифта виявиться на рівні площини зламу. Потім відламки зіставляють і ударами молотка по проксимального кінця штифта вводять його в дистальний уламок стегнової кістки. Введений штифт повинен щільно фіксувати відламки, бути досить довгим, щоб увійти в костномозговой канал дистального уламка на глибину не менше 6-8 см, і бути досить коротким, щоб дистальний кінець штифта не проник в колінний суглоб.
Післяопераційну рану пошарово ушивають наглухо. В післяопераційному періоді хворого укладають на шину ЦІТО, нозі надають положення згинання в колінному і тазостегновому суглобах до кута 140° і загоєнні рани проводять лікувальну фізкультуру, масаж, фізіотерапію. З 10-го дня після операції при міцної фіксації уламків хворому дозволяють ходити з допомогою милиць, злегка навантажуючи оперовану ногу.
У ряді випадків до 30-го дня при поперечних міцно збитих переломах хворим дозволяють ходити без милиць. У більшості випадків повне навантаження дозволяється пізніше, до 50-60-го дня. Ряд авторів після операції остеосинтезу кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою терміном до 45-50 днів.
